肺血栓栓塞面積與凝血功能指標(biāo)的相關(guān)性分析

韓志瑩，王建國(guó)，張嬌

(徐州市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇 徐州 221009)

作為繼腫瘤、冠心病后第三大威脅人類健康的疾病，肺血栓栓塞近年來(lái)備受臨床醫(yī)師的關(guān)注[1]。其為內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干/分支引起的以肺循環(huán)障礙為主要病理表現(xiàn)的一種病理生理綜合征[2]。凝血功能為反映血液由流動(dòng)狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槟z狀態(tài)的一種能力，目前已被廣泛應(yīng)用于凝血功能障礙性疾病的診治[3]。當(dāng)前臨床中評(píng)估凝血功能的指標(biāo)多樣，如血小板計(jì)數(shù)(platelet，PLT)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)等，這些指標(biāo)所具有的應(yīng)用價(jià)值已經(jīng)得到醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道，準(zhǔn)確檢測(cè)凝血功能指標(biāo)可以對(duì)肺血栓栓塞患者預(yù)后進(jìn)行有效的判斷[5]。肺血栓栓塞面積與患者預(yù)后密切相關(guān)，而凝血功能是誘發(fā)肺血栓的重要原因之一，肺血栓栓塞面積與凝血功能之間是否有關(guān)目前研究較少。本研究旨在分析肺血栓栓塞面積與凝血功能指標(biāo)的相關(guān)性，以為臨床評(píng)估患者肺血栓栓塞面積、預(yù)測(cè)患者預(yù)后提供更可靠的診療依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年2月至2018年2月在徐州市中心醫(yī)院進(jìn)行肺栓塞治療的200例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》[6]，通過(guò)影像學(xué)確診為血栓栓塞患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在肺源性心臟病或肺動(dòng)脈高壓的患者；②具有間質(zhì)性肺炎和心肌病的患者；③臨床資料不詳細(xì)的患者。根據(jù)栓塞面積分為小面積組和大面積組，每組100例。本研究將次大面積患者也歸入大面積組，其臨床表現(xiàn)為休克和低血壓明顯，收縮壓低于基礎(chǔ)值40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，且收縮壓<90 mmHg持續(xù)時(shí)間超過(guò)15 min；次大面積肺栓塞是指雖然不完全符合大面積肺栓塞特點(diǎn)，但是存在右心室功能減弱，心功能不全；小面積肺栓塞主要是指不存在動(dòng)脈血壓下降和右心功能障礙[7]。本研究經(jīng)徐州市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署了知情同意書(shū)。

1.2方法及檢測(cè)指標(biāo) ①比較兩組患者的基礎(chǔ)資料，包括性別、年齡、體重、合并心肺疾病、感染性疾病、手術(shù)、腫瘤、下肢靜脈曲張、血栓性靜脈炎史、腎病綜合征、低氧血癥[動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]、低碳酸血癥[動(dòng)脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)<35 mmHg]、肺泡-動(dòng)脈氧壓差、呼吸功能衰竭發(fā)生情況。②采用邁瑞B(yǎng)C-5380全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀(邁瑞醫(yī)療國(guó)際股份有限公司生產(chǎn))測(cè)定PLT和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)；采用貝克曼5800生化分析儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司生產(chǎn))測(cè)定血液生化指標(biāo)(總膽固醇、三酰甘油和空腹血糖)；采用丹麥雷度ABL80血?dú)夥治鰞x(丹麥雷度米特醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn))測(cè)定血?dú)庵笜?biāo)(PaO2和PaCO2)。③采用美國(guó)沃芬公司生產(chǎn)的ACL-TOP700全自動(dòng)血凝分析儀測(cè)定血漿PT、APTT、TT、FIB和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)。INR=(患者PT/正常對(duì)照PT)國(guó)際敏感指數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1兩組的患者基礎(chǔ)資料比較 兩組患者的性別、年齡、體重、合并心肺疾病、手術(shù)、腫瘤、下肢靜脈曲張、血栓性靜脈炎史和腎病綜合征患者比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，大面積組的低氧血癥、低碳酸血癥及呼吸功能衰竭發(fā)生率和肺泡-動(dòng)脈氧壓差均高于小面積組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者的血液細(xì)胞、生化和血?dú)庵笜?biāo)比較 兩組患者的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、總膽固醇、三酰甘油和空腹血糖比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；小面積組的PLT低于大面積組(P<0.01)，PaO2、PaCO2高于大面積組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3兩組患者的凝血功能指標(biāo)比較 小面積組的PT和APTT顯著短于大面積組，而TT長(zhǎng)于大面積組，F(xiàn)IB水平低于大面積組(P<0.01)；兩組的INR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.4肺血栓栓塞面積與凝血功能指標(biāo)的相關(guān)性 Pearson直線相關(guān)分析結(jié)果顯示，肺血栓栓塞面積與PT、APTT、FIB呈正相關(guān)(r=0.714,r=0.852,r=0.633，均P<0.001)，與TT呈負(fù)相關(guān)(r=-0.650，P<0.001)，與INR無(wú)相關(guān)性(r=0.234，P=0.857)。

3討 論

肺栓塞作為臨床心腦血管常見(jiàn)的疾病，近年來(lái)其發(fā)病率在我國(guó)呈上升趨勢(shì)，受到呼吸內(nèi)科醫(yī)師的廣泛關(guān)注[8-9]。我國(guó)對(duì)肺栓塞的防治工作起步較晚，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，該病的診斷率不斷提高，目前肺動(dòng)脈CT、核素肺通氣/灌注掃描以及肺動(dòng)脈造影是其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。但是上述方法的診斷在基層單位難以開(kāi)展，對(duì)于急性大面積肺栓塞的診斷和預(yù)后評(píng)估也存在一定困難。大面積肺栓塞的預(yù)后較差，醫(yī)療成本較高[11]。該病發(fā)病后主要累及呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)，有學(xué)者建議可以通過(guò)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)對(duì)肺栓塞預(yù)后進(jìn)行評(píng)估和判斷[12]。而血?dú)庵笜?biāo)、凝血功能指標(biāo)等也逐步運(yùn)用到該疾病的診斷和預(yù)后評(píng)估中[13]。

目前影響血液黏滯的指標(biāo)較多，研究發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病、高脂血癥的患者肺栓塞及肺動(dòng)脈高壓發(fā)生率顯著高于未合并以上并發(fā)癥的患者，同時(shí)認(rèn)為血液黏滯度高，血細(xì)胞異常(血小板升高)、高脂血癥、糖尿病和血漿FIB水平升高是肺栓塞的高危因素[14]。但本研究中，小面積組的PLT低于大面積組(P<0.01)，PaO2、PaCO2高于大面積組(P<0.05)，提示肺栓塞面積大小會(huì)對(duì)血?dú)庵笜?biāo)、PLT產(chǎn)生直接影響。雖然患者會(huì)接受吸氧處理，但是肺栓塞后栓塞部位會(huì)出現(xiàn)有通氣而無(wú)灌注的情況[15]。無(wú)效腔的出現(xiàn)導(dǎo)致肺內(nèi)通氣的灌注比例出現(xiàn)嚴(yán)重失調(diào)，發(fā)生低氧血癥[16]。血?dú)馐欠从澈粑δ艿闹匾笜?biāo)，對(duì)于判斷肺栓塞面積具有重要意義。然而，由于實(shí)際工作中影響血?dú)狻⒀簩W(xué)的因素眾多，單純憑借以上指標(biāo)難以做出準(zhǔn)確判斷，所以探尋其他關(guān)聯(lián)程度更高的指標(biāo)成為臨床研究的重要內(nèi)容之一。

表1 兩組肺栓塞患者的基礎(chǔ)資料比較

表2 兩組肺栓塞患者的血液細(xì)胞、生化和血?dú)庵笜?biāo)比較

表3 兩組肺栓塞患者的凝血功能指標(biāo)比較

肺血栓栓塞是由內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支所致的一種臨床和病理生理綜合征，凝血功能異常往往會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，故肺血栓栓塞與凝血功能有關(guān)。本研究中，小面積組的PT和APTT顯著短于大面積組，表明大面積肺栓塞患者的凝血功能呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，對(duì)于判斷病情具有一定意義。FIB作為人體中血漿含量最多的凝血因子，其增加是血液呈現(xiàn)高能狀態(tài)的重要信號(hào)[17]。當(dāng)血栓形成時(shí)，血漿中的凝血因子、FIB、抗纖溶酶和膽固醇水平上升，血小板的黏附增加，血液處于高凝狀態(tài)，此時(shí)纖溶系統(tǒng)與凝血系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡被打破。研究表明，F(xiàn)IB是血栓形成的重要危險(xiǎn)因素，可作為肺栓塞嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)指標(biāo)[18-19]。FIB的上升導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)出現(xiàn)一定程度的激活，交聯(lián)纖維蛋白聚合體在纖溶系統(tǒng)作用下分解成多種交聯(lián)纖維蛋白分解物[20]。有學(xué)者稱其可以作為肺栓塞的血清學(xué)“金標(biāo)準(zhǔn)”指標(biāo)[21]。本研究結(jié)果顯示，肺血栓栓塞面積與PT、APTT、FIB呈正相關(guān)(均P<0.01)，與TT呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)，表明凝血功能中部分指標(biāo)與肺血栓栓塞面積存在密切的關(guān)聯(lián)性，通過(guò)對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定，有助于臨床準(zhǔn)確判斷肺血栓栓塞面積，并據(jù)此預(yù)測(cè)患者預(yù)后。但本研究非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，所得結(jié)果的科學(xué)性仍需大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)予以證實(shí)。

綜上所述，肺血栓栓塞面積與PT、APTT、FIB、TT密切相關(guān)，并且能夠作為反映病情嚴(yán)重程度的參照指標(biāo)。醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)以上指標(biāo)測(cè)定結(jié)果制訂更具針對(duì)性的治療方案，以為改善患者預(yù)后提供保障。