南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院2016—2020年宮頸癌回顧性研究

夏昱琴 李雙輝 王柏琦

[摘要] 目的 研究南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院2016—2020年宮頸癌病例特點(diǎn)，為提高宮頸癌治療效果提供參考。 方法 搜集本院2016年1月至2020年12月宮頸癌239例，采用回顧性研究的方法，多方面分析宮頸癌臨床及病理特點(diǎn)。 結(jié)果 宮頸癌發(fā)病年齡多集中在40～60歲年齡段，ⅠB期占比最多。55.6%患者有流產(chǎn)史。病理類型鱗癌最多，占比86.2%。鱗癌中，HPV+患者占比37.4%;腺癌中，HPV+占比58.6%。隨著FIGO分期越靠后，治療療效越差（P=0.012）。 結(jié)論 宮頸癌早期治療效果尚可，應(yīng)重視各生育年齡組婦女對(duì)宮頸癌篩查的認(rèn)識(shí)水平。若能及早發(fā)現(xiàn)宮頸癌，將大大提高宮頸癌治療有效率。

[關(guān)鍵詞] 宮頸癌;回顧性研究;年齡;HPV

[中圖分類號(hào)] R917? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）33-0019-04

[Abstract] Objective To study the characteristics of patients with cervical cancer （CC） in the Second Hospital Affiliated to University of South China from 2016 to 2020 and to provide reference for improving the therapeutic effect of CC. Methods A total of 239 cases with CC in our hospital from January 2016 to December 2020 were collected， and the clinical and pathological features of CC were analyzed by retrospective study. Results The onset age of CC was mostly in the patients at 40-60 years old， and patients at IB stage accounted for the largest proportion. 55.6% patients had abortion history. Patients with squamous cell carcinoma accounted for the largest proportion（86.2%）. In squamous cell carcinoma， HPV+ patients accounted for 37.4%. In adenocarcinoma， HPV+ patients accounted for 58.6%. The later FIGO stage， the worse the curative effect（P=0.012）. Conclusion Early treatment of CC is effective， and attention should be paid to improving the awareness of CC screening among women of all reproductive age groups. Early detection of CC will greatly improve the effective rate of CC treatment.

[Key words] Cervical cancer; Retrospective study; Age; HPV

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重危害女性健康。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的報(bào)告，全世界每年約有53萬新增宮頸癌病例。年病死人數(shù)約26萬例，其中90%來自發(fā)展中國家[1]。近幾年，我國新發(fā)及病死病例持續(xù)居高不下[2]。其晚期治療效果不佳[3]，早期治療效果尚可。它的高病死率可以通過綜合的方法來降低，包括初級(jí)預(yù)防、有效篩查、早期診斷和優(yōu)化治療方案等諸多方面。而早發(fā)現(xiàn)并選擇性價(jià)比高的篩查方式是宮頸癌防治的重點(diǎn)。目前，細(xì)胞學(xué)篩查、陰道鏡評(píng)估、組織學(xué)確診的三部曲是宮頸癌篩查與診斷模式[4]。影響這三者的因素是多方面的，包括地域、教育、金融因素等。本研究主要通過研究分析南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院5年間宮頸癌的臨床特點(diǎn)及病理情況，為早期發(fā)現(xiàn)和優(yōu)化宮頸癌治療方案提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究搜集了南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院2016年1月至2020年12月所有宮頸癌的患者，并排除病例資料不完整、不遵醫(yī)囑及伴發(fā)嚴(yán)重的其他非腫瘤性疾病的病例。納入病歷資料完整、定期隨訪、按醫(yī)囑治療的病例。共搜集239例，其中鱗癌206例（ⅠA期32例，ⅠB期64例，ⅡA期42例，ⅡB期41例，Ⅲ期15例，Ⅳ期12例），腺癌 29例（ⅠA期4例，ⅠB期10例，ⅡA期6例，ⅡB期5例，Ⅲ期2例，Ⅳ期2例），腺鱗癌3例（ⅠB期2例，ⅡA期1例），神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例（ⅠB期）。患者年齡17～77歲，<40歲17例，40～60歲179例，>60歲43例。病例均來自衡陽市及衡陽周邊地區(qū)，其中238例漢族，1例土家族。

1.2 觀察指標(biāo)

①發(fā)病年齡;② FIGO分期;③病理類型;④HPV感染情況;⑤治療療效。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分類變量予以χ2檢驗(yàn)，等級(jí)變量予以Mann-Whitney檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;變量分布情況予以KS檢驗(yàn)，KS檢驗(yàn)以P>0.05表明變量呈正態(tài)分布。

2 結(jié)果

2.1 不同分期與年齡分布人數(shù)比較

在統(tǒng)計(jì)的239例中，年齡分為<40歲、40～60歲、>60歲三組，年齡最小27歲，最大77歲，中位年齡48歲。發(fā)病年齡多集中在40～60歲年齡段。臨床分期根據(jù)FIGO分期分為ⅠA期、ⅠB期、ⅡA期、ⅡB期、Ⅲ期、Ⅳ期六組。ⅠB期最多，ⅡA期次之，Ⅳ期最少。不同分期與年齡分布人數(shù)予以KS檢驗(yàn)，不呈正態(tài)分布（Z=3.27、6.31，P=0.00）。見表1、圖1。

2.2宮頸癌病理類型比較

239例宮頸癌患者中，鱗癌206例，占比86.2%;腺癌29例，占比12.1%;腺鱗癌3例，占比1.3%;神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，占比0.4%。見圖2。

2.3 流產(chǎn)次數(shù)比較

239例患者中，133例有流產(chǎn)史，占55.6%，其中流產(chǎn)次數(shù)最多為13次，106例無流產(chǎn)史。見表2。

2.4 宮頸癌病理類型的HPV 感染率比較

鱗癌206例（HPV-129例，HPV+77例），感染率37.4%，其中感染的77例中，<40歲9例，40～60歲58例，>60歲10例;腺癌29例（HPV-12例，HPV+17例），感染率58.6%，其中感染的17例中，40～60歲16例，>60歲1例;腺鱗癌3例（HPV-3例，HPV+0例）;神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例（HPV-1例，HPV+0例），由于腺鱗癌與神經(jīng)內(nèi)分泌癌例數(shù)過少，未行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。鱗癌與腺癌的 HPV 感染比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pearson χ2=0.029，P=0.042）。

2.5 臨床分期與療效比較

FIGO 分期越靠前，治療越顯著，隨著分期靠后，治療效果越來越差，尤其是Ⅲ期和Ⅳ期，予以Mann-Whitney 檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.32，P=0.012）。見表3。

2.6 ⅡB期不同治療方式比較

ⅡB期三種治療方式中，以根治手術(shù)+術(shù)后盆腔放療最佳，同步放化療+陰道放療次之，介入化療+根治手術(shù)最差，予以Mann-Whitney檢驗(yàn)，ⅡB期不同治療方式有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.12，P=0.034）。見表4。

3 討論

宮頸癌與HPV的感染息息相關(guān)[5]。有研究表明[6]，鱗狀細(xì)胞癌的病因與高致癌風(fēng)險(xiǎn)的人乳頭瘤病毒（HPV）感染密切相關(guān)，它通過抑制P53、Rb蛋白促進(jìn)宮頸癌的發(fā)生。在幾乎100%的宮頸鱗狀細(xì)胞癌中檢測(cè)到人乳頭瘤病毒DNA;然而，對(duì)腺癌的研究表明，HPV的患病率較低，大約從62%到100%，這取決于地理區(qū)域和腫瘤亞型[7]。本研究鱗癌與腺癌HPV感染存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，腺癌HPV感染率（58.6%）與文獻(xiàn)報(bào)道基本持平，而鱗癌HPV感染率（37.4%）遠(yuǎn)低于報(bào)道。這可能與樣本量較小、有抽樣誤差所致。感染的年齡段主要集中在40～60歲，占74.9%。一項(xiàng)歐洲的研究表示腺癌HPV感染率與年齡有關(guān)，40歲以下的婦女中，89%的腺癌中存在HPV，而在60歲及以上的婦女中，只有43%的人觀察到HPV[7]。而本研究中，腺癌HPV感染，40歲以下0，40～60歲94%，60歲以上6%，這可能與地域差異有關(guān)。

大多數(shù)性活躍的人一生中最少感染過一次 HPV。流產(chǎn)是性活躍的表現(xiàn)之一，本研究統(tǒng)計(jì)所得55.6%有過流產(chǎn)史。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的指導(dǎo)方針，每個(gè)30～49歲女性應(yīng)至少每5年進(jìn)行一次宮頸癌篩查。然而，性活躍和艾滋病毒陽性的婦女建議每3年進(jìn)行一次篩查，而不論其年齡如何[8]。英國的一項(xiàng)大型研究報(bào)告稱，在20～24歲的婦女中進(jìn)行篩查對(duì)30歲以下的浸潤性癌癥發(fā)病率幾乎沒有影響，而在30歲及以上的婦女中進(jìn)行篩查與宮頸癌發(fā)病率的降低相關(guān)，其范圍為40%～80%[9]。因此，育齡期女性和性活躍女性應(yīng)加強(qiáng)HPV篩查意識(shí)，年輕女性要注重性衛(wèi)生。

本研究搜集的數(shù)據(jù)顯示宮頸癌常見的病理類型為鱗狀細(xì)胞癌與腺癌，其余如神經(jīng)內(nèi)分泌癌、小細(xì)胞癌、腺鱗癌相對(duì)少見。本研究中鱗癌占比86.2%，腺癌占比12.1%。ⅠB期占比最多。數(shù)據(jù)顯示ⅠA、ⅠB、ⅡA期治療效果較好，有效率分別為97.2%、92.2%、85.7%。近30年中，晚期和復(fù)發(fā)性宮頸癌的生存率一直沒有得到提高[10]。從搜集的資料來看，亦是早期治療效果尚可，晚期治療效果較差。ⅠA、ⅠB、ⅡA期以手術(shù)為主，術(shù)后酌情放療，ⅡB期的治療為新輔助化療+根治術(shù)、同步放化療+陰道放療以及根治術(shù)+術(shù)后盆腔放療[11]。從搜集數(shù)據(jù)來看，根治術(shù)+術(shù)后盆腔放療最佳，同步放化療+陰道放療次之，介入化療+根治術(shù)最差。但是同步放化療+陰道放療與根治術(shù)+盆腔放療比較，風(fēng)險(xiǎn)小，對(duì)患者的創(chuàng)傷小，能避免術(shù)后并發(fā)癥等。因此ⅡB期的最佳治療方案仍待進(jìn)一步研究。

宮頸癌晚期治療效果不佳，早發(fā)現(xiàn)、早治療及從源頭上干預(yù)對(duì)宮頸癌的治療尤其重要。在全世界，通過hrHPV和巴氏涂片檢測(cè)進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)顯著降低宮頸癌的發(fā)病率。且能降低衛(wèi)生系統(tǒng)在宮頸癌篩查和治療的支出[12]。然而，在不同人群中，宮頸癌的發(fā)生率和預(yù)后存在相當(dāng)大的不一致性[13]。在發(fā)達(dá)國家，即使宮頸HPV感染非常普遍，宮頸癌也相對(duì)少見。而在高收入國家的少數(shù)群體和世界上資源不足地區(qū)的婦女中宮頸癌發(fā)病率較高。從宮頸癌篩查和診斷到治療和結(jié)果，許多因素導(dǎo)致了宮頸癌患者的差異。社會(huì)人口因素、獲得醫(yī)療保健的機(jī)會(huì)、收入和教育水平及診斷時(shí)的疾病階段與這種不平等密切相關(guān)。

因此，從源頭上干預(yù)宮頸癌的發(fā)生需要從技術(shù)層面及社會(huì)因素層面努力。技術(shù)層面，需進(jìn)一步深入對(duì)宮頸癌發(fā)生發(fā)展的研究，早期血清學(xué)的變化及分子水平的變化。這對(duì)理解HPV的生命周期和HPV誘導(dǎo)腫瘤發(fā)生的機(jī)制基礎(chǔ)有更大的幫助。在癌變過程中，很多蛋白參與[14-15]。最重要的作用歸因于影響某些細(xì)胞周期蛋白的病毒癌蛋白E6和E7[16]。HPV的E6和E7癌蛋白可誘導(dǎo)DNA甲基轉(zhuǎn)移酶的過度表達(dá)，從而催化編碼蛋白和miRNA基因的異常甲基化[17]。進(jìn)而影響 MHC 結(jié)合肽，宿主免疫系統(tǒng)對(duì)HPV病毒產(chǎn)生免疫效應(yīng)[18]。一項(xiàng)研究確定了一組HPV陰性的腫瘤，該組具有高頻率的ARID1A、KRAS和PTEN突變。有文獻(xiàn)闡述了外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞（Circulating tumor cells，CTC）存在于HSIL和早期浸潤性宮頸癌患者中。隨著宮頸病變的加重，CTC檢測(cè)結(jié)果陽性率和陽性數(shù)增加[19]。因此不斷探討宮頸癌的機(jī)制、特點(diǎn)，可能滿足建立更有效的宮頸癌早期診斷與治療方法的需要。

在社會(huì)層面因素，缺乏足夠的健康保險(xiǎn)似乎是及時(shí)獲得宮頸癌預(yù)防篩查的一個(gè)主要社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。老年婦女沒有資格接種人乳頭瘤病毒（HPV），且這個(gè)群體正在擴(kuò)大。政府可以通過增加教育、提高醫(yī)保及優(yōu)化篩查和疫苗接種計(jì)劃解決這些差異，從而降低宮頸癌的發(fā)病率和病死率。廣東省一項(xiàng)關(guān)于宮頸癌篩查的研究表示，分型篩查（重點(diǎn)針對(duì)16、18型）的宮頸癌檢出率高于不分型篩查，且費(fèi)用不高于后者。這為優(yōu)化篩查提供了新思路。

回顧性研究南華附二5年的宮頸癌，類型以鱗癌為主，年齡集中在40～60歲之間，與HPV相關(guān)，并且隨著分期越晚，治療效果越差。若能從開始感染HPV時(shí)就予以治療、密切隨訪，將大大提高宮頸癌治療有效率。因此醫(yī)務(wù)工作者、研究者們應(yīng)努力研究宮頸癌的發(fā)生發(fā)展機(jī)制，重視各生育年齡組婦女提高對(duì)宮頸癌篩查的認(rèn)識(shí)水平。政府和各有關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)采取干預(yù)措施，以提高對(duì)宮頸癌篩查服務(wù)的認(rèn)識(shí)和實(shí)踐。

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（收稿日期：2021-07-02）