股神經阻滯聯合全身麻醉對膝關節(jié)置換術后認知功能和應激反應的影響*

吳紅利,李清平,李大為

(浙江省舟山市中醫(yī)院:1.麻醉科；2.骨科 316000)

隨著機體功能的退化，老年人對膝關節(jié)置換術等手術的耐受性降低[1]。手術創(chuàng)傷和麻醉藥物常引起不同程度的炎性反應和應激反應等，而神經系統(tǒng)應激下炎性反應直接表現為術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)[2-3]。制訂、完善合理的手術和麻醉方案可減輕對老年手術患者的刺激，促進患者康復。周圍神經阻滯作用于手術部位支配神經，具有作用局限、適應證廣泛及對機體影響小等特點，尤其適用于高齡骨科手術患者[4-5]。作為膝關節(jié)手術中常用麻醉方式，周圍神經阻滯對患者圍術期的影響是近年來的研究熱點。本研究擬分析不同麻醉方式對患者應激反應和認知功能的影響，以明確股神經阻滯在膝關節(jié)置換術中的應用優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2019年1月本院收治的擇期行膝關節(jié)置換術的患者104例，按照隨機數字表法平均分成全身麻醉組(簡稱全麻組)和聯合組。全麻組男29例，女23例，平均年齡(61.50±10.50)歲；聯合組男30例，女22例，平均年齡(62.15±12.16)歲。兩組一般資料、手術基本情況及維持麻醉期用藥量等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：首次行擇期單膝關節(jié)置換術；ASAⅠ～Ⅱ級；年齡50～75歲；患者均簽訂知情同意書。排除標準：有膝關節(jié)手術史者；有神經系統(tǒng)疾病者；對麻醉藥品過敏者。本研究經本院倫理委員會批準通過。

1.3 麻醉方案

患者入室后接Intellivue MP50檢測儀監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)及呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。全麻組行全身靜脈麻醉，聯合組在麻醉誘導前行超聲引導股神經阻滯，使用高頻超聲探頭于腹股溝水平定位股動脈，然后確定股靜脈與股神經位置，平行進針后注射20 mL 0.375%的羅哌卡因誘導股神經阻滯。患者靜脈滴注咪達唑侖(0.05 mg/kg)+舒芬太尼(0.3～0.6 μg/kg)+丙泊酚(1～1.5 mg/kg)+羅庫溴銨(0.6 mg/kg)誘導麻醉；行氣管插管后接機械通氣，以5～10 mg·kg-1·h-1丙泊酚+瑞芬太尼0.1～0.5 μg·kg-1·min-1+順式阿曲庫銨1～2 μg·kg-1·min-1維持麻醉，維持BIS為40～55。術后均行靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標

在術前1 h，術后1 d、2 d及3 d同一時間點抽取靜脈血分離血清。利用免疫透射比濁法檢測血清皮質醇(cortisol，COR)水平；利用酶聯免疫吸附試驗檢測血清促腎上腺皮質激素(adreno cortico tropic hormone，ACTH)水平。早晨COR參考值80～550 nmol/L；早晨ACTH參考值10～52 pg/mL。并使用簡易精神狀況量表(Minimental State Examination，MMSE)進行認知功能測評[6]：MMSE包括定向、記憶、注意力和計算、語言及短期回憶等5項能力評分，總分為30分，低于23分為POCD，23～30分為正常。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組COR、ACTH水平比較

術前兩組患者血清COR和ACTH水平無明顯差異(P>0.05)，術后1 d、2 d及3 d血清COR和ACTH均較術前明顯增高(P<0.05)。且術后1 d與2 d聯合組血清COR和ACTH水平均顯著低于全麻組(P<0.05)。術后3 d兩組COR和ACTH水平比較無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者COR、ACTH水平變化

2.2 兩組MMSE評分比較

術前兩組患者MMSE評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后1 d和2 d兩組患者MMSE評分均明顯降低，且聯合組MMSE評分明顯高于全麻組(P<0.05)。術后3 d，兩組MMSE評分與術前比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者MMSE評分情況分)

2.3 兩組POCD發(fā)生情況

術后1 d和2 d聯合組POCD發(fā)生率均明顯低于全麻組(P<0.05)；術后3 d，兩組POCD發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；聯合組術后3 d內POCD總發(fā)生率明顯低于全麻組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后POCD發(fā)生情況比較[n(%)]

b：P<0.05，與全麻組比較。

3 討 論

膝關節(jié)置換術是高齡人群常見的骨科手術，由于手術創(chuàng)傷較大，且患者對手術治療的耐受性降低，所以對治療方案的要求更高[7]。臨床研究發(fā)現，老年人術后易發(fā)生焦慮、記憶力減弱等認知損傷，在手術治療中需盡可能避免術后這些并發(fā)癥的發(fā)生[8-9]。因此，關于老年患者手術及麻醉方案的選擇、優(yōu)化有重要應用價值。

關于應激水平的判定尚無明確的標準，多通過監(jiān)測血液中相關激素或炎性因子水平作為依據。其中COR和ACTH在機體應激狀態(tài)下會快速釋放，能較敏感地反映應激水平的變化，也是臨床研究中的常用指標[10-11]。本研究對不同時刻血清COR和ACTH水平分析顯示，膝關節(jié)置換術對老年人應激水平有明顯刺激作用，術后COR和ACTH水平均明顯升高，該結果與其他類型手術中的研究一致[12-13]。而術后疼痛或傷口創(chuàng)傷可能是應激水平短時間內沒恢復的原因。麻醉藥物刺激是誘發(fā)應激的一個因素，而神經阻滯能阻斷下肢交感神經傳導，一定程度上緩解手術創(chuàng)傷引起的兒茶酚胺類介質過度釋放，表現為對應激反應的抑制作用[14-15]。本研究中，全身麻醉聯合股神經阻滯的患者術后COR和ACTH恢復較快，也證實了聯合麻醉方案對患者應激作用的保護作用。

麻醉藥物在影響包膜離子通透性的同時，能引起認知損傷等腦組織功能性變化；而老年人神經系統(tǒng)退化及對藥物耐受性降低，更易發(fā)生術后POCD[16]。研究發(fā)現，手術麻醉能刺激機體炎性反應的發(fā)生和皮質醇等激素的合成與釋放，進而對海馬神經元造成短暫損傷[17-19]。羅如意等[20]研究認為圍術期POCD發(fā)生與麻醉藥物的使用有關。本研究也表明，膝關節(jié)置換術患者術后會發(fā)生不同程度的認知功能改變，而這種改變多可自行恢復。比較兩組MMSE評分結果顯示，股神經阻滯聯合全身麻醉對高齡患者術后認知功能的影響較小，且誘發(fā)POCD的可能性更小。這與股神經阻滯聯合全身麻醉對應激水平的影響作用一致，可能是減少認知功能障礙發(fā)生的重要因素。