張 靜,何發(fā)明,鈕柏琳
(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診與重癥醫(yī)學(xué)科,重慶 400016)
膿毒癥每年新發(fā)病例約3 000萬,其中死亡人數(shù)超過600萬,已成為重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者主要的死因[1-2]。新版膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)將其定義為可疑感染的基礎(chǔ)上出現(xiàn)臟器功能障礙,即序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA評(píng)分)大于或等于2分(Sepsis 3.0)[3]。由于Sepsis 3.0涉及的檢測指標(biāo)相對(duì)復(fù)雜,以致其難以在急診、門診廣泛應(yīng)用[4]。此外,新的定義推出了qSOFA作為門診快速篩查工具,但qSOFA的低效能一直是學(xué)界爭論的焦點(diǎn)[5]。目前在臨床實(shí)踐中,血培養(yǎng)仍是診斷膿毒癥的重要手段,但血培養(yǎng)耗時(shí)較長,培養(yǎng)結(jié)果陰性率較高,可導(dǎo)致膿毒癥的診斷延遲和漏診[6]。因此,臨床急需一個(gè)指標(biāo)用于膿毒癥的早期篩查,以便于膿毒癥的早期診斷和及時(shí)治療,從而改善其預(yù)后。
研究發(fā)現(xiàn),與肺部感染相比,腹腔及泌尿道感染患者更容易快速出現(xiàn)嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克[7],其延遲診斷所致的并發(fā)癥及臨床后果更加嚴(yán)重。故本研究重點(diǎn)關(guān)注非肺部感染性膿毒癥的早期篩查。近年來,降鈣素原(PCT)作為一個(gè)臨床廣泛開展的感染檢測指標(biāo),在許多研究中體現(xiàn)出了它對(duì)感染嚴(yán)重程度及預(yù)后判斷的有效性,如RUAN等[8]研究發(fā)現(xiàn)PCT診斷膿毒癥的曲線下面積(AUC)約0.9,靈敏度約85%。本研究旨在探討PCT在非肺部感染性膿毒癥早期篩查診斷中的確切效能,以期為其早期篩查診斷提供參考依據(jù)。
2019年1-6月于本院重癥監(jiān)護(hù)室住院治療的感染或疑似感染患者,根據(jù)Sepsis 3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)分為非膿毒癥組和膿毒癥組。納入標(biāo)準(zhǔn):疑似或確診感染的患者;排除標(biāo)準(zhǔn):肺部感染、血液系統(tǒng)疾病、長期服用激素及免疫抑制劑者、資料不全者。收集所有病例的基本信息如年齡、性別、感染部位、SOFA評(píng)分及qSOFA評(píng)分,并收集入院24 h內(nèi)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值(L#)、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值(N#)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值(NLCR)、PCT及乳酸(Lac)水平。
采集所有患者入院24 h內(nèi)的靜脈血(血常規(guī)及PCT檢測)和動(dòng)脈血(乳酸檢測),利用日本Sysmex XN-9000進(jìn)行血常規(guī)檢測,德國羅氏電化學(xué)發(fā)光法檢測PCT水平,美國Gem Premier 3000檢測乳酸水平。
本研究共收集病例176例,排除44例(肺部感染24例,血液系統(tǒng)疾病9例、長期使用激素及免疫抑制劑7例、資料不全4例)。其余病例按照Sepsis 3.0分為膿毒癥組(n=85)和非膿毒癥組(n=47)。膿毒癥組男47例,女38例,平均年齡(55±8)歲;非膿毒癥組男20例,女27例,平均年齡(51±14)歲。兩組之間性別、年齡及感染部位差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。將WBC、NLCR、PCT、Lac及qSOFA評(píng)分進(jìn)行t檢驗(yàn)分析,結(jié)果顯示,膿毒癥組的WBC、NLCR、PCT、Lac及qSOFA評(píng)分均高于非膿毒癥組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表1膿毒癥組與非膿毒癥組基線資料比較
表2 膿毒癥組和非膿毒癥組的WBC、NLCR、 PCT、Lac及qSOFA比較
將WBC、NLCR、PCT及Lac進(jìn)行單因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示上述指標(biāo)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),再進(jìn)行多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示W(wǎng)BC和qSOFA評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),其余指標(biāo)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。
將NLCR、PCT、Lac及qSOFA評(píng)分進(jìn)行ROC曲線分析,結(jié)果顯示PCT的曲線下面積為0.92,95%CI:0.865~0.975,見圖1。再計(jì)算上述各項(xiàng)指標(biāo)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。當(dāng)PCT最佳截?cái)嘀禐?.95 ng/mL時(shí),靈敏度為81.50%,特異度為91.18%,陽性預(yù)測值為94.6%,陰性預(yù)測值為72.1%,見表4。
表3 膿毒癥診斷相關(guān)指標(biāo)的單因素和多因素logistic回歸分析
表4 膿毒癥早期診斷相關(guān)指標(biāo)的特征
圖1 ROC曲線
盡早診斷和及時(shí)、有效的干預(yù)是改善膿毒癥預(yù)后的關(guān)鍵[4],故膿毒癥的早期篩查尤為重要。本研究探討了目前常用指標(biāo)如WBC、NLCR、PCT、Lac及qSOFA在非肺部感染性膿毒癥早期篩查診斷中的作用,結(jié)果顯示,與其他指標(biāo)相比,PCT在非肺部感染性膿毒癥中具有更高的篩查診斷效能。
PCT作為一種炎癥標(biāo)志物,被廣泛用于診斷感染和指導(dǎo)抗生素治療[9]。健康人群中,PCT水平通常低于0.1 ng/mL。但是機(jī)體處于感染狀態(tài)時(shí),在促炎因子如腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)刺激下,PCT水平明顯上升。在病毒感染和炎性反應(yīng)中,PCT水平升高到1.5 ng/mL,在細(xì)菌感染中則可高達(dá)正常水平的10萬倍,而且PCT在感染后3~6 h即可升高,6~8 h達(dá)峰值。因此,PCT在早期感染診斷中發(fā)揮重要作用[10-12]。同時(shí),懷疑或確診膿毒癥的患者中,利用PCT進(jìn)行篩查可縮短抗生素使用時(shí)間,從而優(yōu)化治療[13]。本研究結(jié)果顯示,PCT在非肺部感染性膿毒癥中的早期篩查診斷價(jià)值均優(yōu)于其他指標(biāo),其曲線下面積為0.920,當(dāng)最佳截?cái)?cut-off)值為1.95 ng/mL時(shí),靈敏度為81.50%(95%CI:70.0~90.1),特異度為91.18%(95%CI:76.3~98.1),陽性預(yù)測值為94.6%(95%CI:85.6~98.1)。故PCT可作為非肺部感染性膿毒癥的早期篩查診斷指標(biāo)之一。
qSOFA作為膿毒癥的篩查指標(biāo),具有快速、簡單和無創(chuàng)的特點(diǎn)。但目前較多研究發(fā)現(xiàn),qSOFA用于篩查膿毒癥的效能較低,甚至低于SIRS標(biāo)準(zhǔn)[14-15]。WILLIAMS 等[16]研究發(fā)現(xiàn),qSOFA評(píng)分大于或等于2在膿毒癥篩查中的靈敏度僅為29.7%。在本研究中,qSOFA的多因素logistic回歸分析結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,鑒于qSOFA是臨床上常用的膿毒癥篩查指標(biāo),本研究仍進(jìn)行了ROC曲線分析,其結(jié)果顯示曲線下面積僅為0.606,當(dāng)qSOFA評(píng)分大于或等于2時(shí),診斷膿毒癥的靈敏度為29.23%,與其他研究結(jié)果基本一致,可見qSOFA作為膿毒癥的早期篩查指標(biāo)的效能并不令人滿意。
WBC是臨床常用炎癥指標(biāo)之一。較多研究表明,WBC診斷膿毒癥的靈敏度和特異度均較低。GUCYETMEZ等[17]研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥組的WBC水平低于非膿毒癥組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ZHANG等[18]研究發(fā)現(xiàn),與PCT或CRP相比,WBC診斷膿毒癥的曲線下面積為0.6,同時(shí)WBC在膿毒癥與非膿毒癥之間無明顯差異。本研究也發(fā)現(xiàn),膿毒癥組的WBC水平高于非膿毒癥組,但單因素logistic回歸分析結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,因此WBC不適用于膿毒癥的早期篩查診斷。
感染和應(yīng)激可引起中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增加和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少,中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值 (NLCR)越來越受到臨床研究者的關(guān)注[19]。但是本研究發(fā)現(xiàn)NLCR在非肺部感染性膿毒癥早期診斷中的效能低于PCT。MARTINS等[20]研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)NLCR的最佳截?cái)嘀荡笥?時(shí),預(yù)測膿毒癥的特異度極低。而PANTZARIS等[21]卻提出NLCR不能作為診斷膿毒癥的敏感標(biāo)記物,因?yàn)樵摂?shù)值的升高也與創(chuàng)傷、手術(shù)、胰腺炎、心臟病和風(fēng)濕病相關(guān)。同時(shí),BORAN等[22]研究發(fā)現(xiàn),與PCT、Lac及CRP相比,NLCR與膿毒癥的相關(guān)性明顯較弱。故NLCR在膿毒癥診斷中的臨床應(yīng)用需進(jìn)一步的研究。
膿毒癥早期即可出現(xiàn)微循環(huán)障礙,而乳酸作為微循環(huán)障礙的指標(biāo)之一[23],被認(rèn)為是膿毒癥患者初始評(píng)估的重要組成部分,但SOFA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)已排除了乳酸,即乳酸水平高于4 mmol/L不再作為器官功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)之一[3]。本研究發(fā)現(xiàn),乳酸用于診斷膿毒癥的靈敏度偏低。目前,乳酸更多的是用于急診感染患者、其他非感染性疾病如心臟驟停,ST段抬高型心肌梗死(STEMI),創(chuàng)傷等患者的病情危險(xiǎn)分層和膿毒癥的死亡預(yù)測[24]。因此,乳酸更適用于膿毒癥的預(yù)后評(píng)估。
綜上所述,PCT有助于非肺部感染性膿毒癥的早期篩查診斷,當(dāng)臨床醫(yī)生懷疑患者存在非肺源性感染,且PCT大于cut-off值(1.95 ng/mL)時(shí),需高度懷疑膿毒癥,從而為下一步的診治提供依據(jù)。本研究存在一些局限性,首先樣本量偏少,相關(guān)結(jié)論尚需更大樣本量的多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證;同時(shí)本研究為回顧性分析,如能進(jìn)行前瞻性研究則結(jié)論可能更具有代表性。