盧正操,丁宇,付本生,張建軍,崔洪鵬,蔣強(qiáng)
(解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心中醫(yī)醫(yī)學(xué)部骨傷科,北京 100048)
神經(jīng)根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy,CSR)約占頸椎病發(fā)病率的65%,對(duì)患者的生活和工作造成嚴(yán)重影響[1]。其原因?yàn)轭i椎間盤(pán)突出、鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、椎體后緣骨質(zhì)增生壓迫神經(jīng)根所致的一系列神經(jīng)壓迫癥狀[2]。多數(shù)CSR經(jīng)保守治療后癥狀可緩解,約10%患者經(jīng)保守治療無(wú)效,需行手術(shù)治療[3]。目前治療CSR的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為頸前路椎間隙減壓椎間融合內(nèi)固定術(shù),但存在損傷大、遠(yuǎn)期容易誘發(fā)鄰近節(jié)段退變等不足[4-5]。近年來(lái)應(yīng)用頸椎內(nèi)鏡技術(shù)治療CSR可有效減少副損傷,提高手術(shù)療效,獲得了業(yè)內(nèi)認(rèn)可[6]。我科自2016年1月開(kāi)展頸后路脊柱內(nèi)鏡經(jīng)椎間孔減壓術(shù)治療CSR以來(lái),取得了滿意效果,但在開(kāi)展的早期也遇到一些困難。因此,采用回顧性分析方法對(duì)前50例病例進(jìn)行總結(jié),觀察其臨床療效,并探討開(kāi)展初期會(huì)遇到的問(wèn)題和解決方案,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 2016年1月至2017年6月采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下椎間孔切開(kāi)減壓術(shù)治療的前50例神經(jīng)根型頸椎病患者,其中男性33例,女性17例;年齡38~76歲,平均年齡(55.00±3.25)歲。病程1~8個(gè)月,平均病程(4.94±1.40)個(gè)月。其中10例責(zé)任節(jié)段為C4~5,20例責(zé)任節(jié)段為C5~6,20例責(zé)任節(jié)段例為C6~7。31例為突出的椎間盤(pán)組織壓迫神經(jīng)根,19例為骨質(zhì)增生壓迫神經(jīng)根。
1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)明確診斷的單一節(jié)段CSR,致壓物位于椎管側(cè)方或椎間孔區(qū),并將硬膜囊擠向中央方向;(2)神經(jīng)根定位癥狀與體征明確,并有與之相符的影像學(xué)表現(xiàn);(3)保守治療效果不佳;(4)癥狀較重,患者難以耐受;(5)神經(jīng)根損害體征進(jìn)行性加重;(6)自愿接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并脊髓型頸椎??;(2)病變節(jié)段失穩(wěn);(3)伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病,如:格林-巴利綜合征等;(4)患有精神疾病不能配合手術(shù)者;(5)伴發(fā)感染、腫瘤等疾病。
1.3 手術(shù)方法 患者俯臥于海綿體位墊上,使用“U”形頭枕墊于面部,使眼睛及口鼻懸空,消除頸椎生理彎曲,使頸椎縱軸與地面水平線平行,上肢平放于軀干兩側(cè),雙肩下沉后寬膠帶固定。C型臂透視定位責(zé)任節(jié)段致壓側(cè)椎板外側(cè)交界點(diǎn)體表投影。消毒,鋪單,0.5%利多卡因局部麻醉,穿刺針垂直穿刺,針尖觸及骨面后透視,證實(shí)針尖位于責(zé)任節(jié)段致壓側(cè)椎板外側(cè)交界點(diǎn)。置入導(dǎo)絲,以導(dǎo)絲為中心做約0.7 cm切口,鉛筆形軟組織擴(kuò)張器擴(kuò)張軟組織至骨面,沿?cái)U(kuò)張器置入工作套管,再次透視,證實(shí)工作套管尖端位于責(zé)任節(jié)段致壓側(cè)椎板外側(cè)交界角。使用軟組織刮刀插入工作套管,做工作區(qū)域椎板背側(cè)軟組織剝離。
連接光源及影像系統(tǒng),插入內(nèi)鏡,內(nèi)鏡下止血及進(jìn)一步清理軟組織,顯露責(zé)任節(jié)段致壓側(cè)椎板外側(cè)交界點(diǎn),因上下椎板交界處程“V”字形,故稱其為“V”點(diǎn)。使用遠(yuǎn)端可轉(zhuǎn)向磨鉆以“V”點(diǎn)為參照,向頭端、尾端、內(nèi)側(cè)及外側(cè)磨除椎板及關(guān)節(jié)突。顯露硬膜囊外緣及神經(jīng)根,探查其致壓部位,如為腹側(cè)有突出間盤(pán)髓核組織,則使用髓核鉗取出;如為椎體后緣骨質(zhì)增生致壓,則用磨鉆磨除(見(jiàn)圖1)。減壓完成標(biāo)準(zhǔn):(1)硬膜囊松弛,周?chē)鸁o(wú)致壓物并恢復(fù)自主搏動(dòng);(2)神經(jīng)根松弛,周?chē)鸁o(wú)致壓物,囑患者輕微活動(dòng)患肢,可見(jiàn)神經(jīng)根隨之移動(dòng)并不引起疼痛;(3)患者主訴疼痛不適癥狀消失。減壓完成后止血,手術(shù)結(jié)束,切口縫合1針,無(wú)菌輔料包扎。
a 手術(shù)體位 b 建立工作通道 c 鏡下打開(kāi)骨窗
d 鏡下擴(kuò)大骨窗 e 鏡下松解神經(jīng)根及硬膜囊 f 摘除的突出髓核組織
1.4 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后常規(guī)給予20%甘露醇靜滴每日1次,甲潑尼龍40 mg靜滴每日1次,3 d后停用。臥床24 h后,可在頸托保護(hù)下離床活動(dòng),并持續(xù)佩戴頸托4周。所有患者于術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月及半年進(jìn)行VAS評(píng)分、NDI評(píng)價(jià)。術(shù)后1年隨訪,按Macnab療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)判斷療效。術(shù)后2年隨訪行頸椎正側(cè)位X線檢查,測(cè)量病變節(jié)段椎間隙高度及生理彎曲值,行頸椎過(guò)伸過(guò)屈位X線檢查評(píng)價(jià)手術(shù)節(jié)段穩(wěn)定性。
1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)
1.5.1 臨床癥狀評(píng)價(jià) 采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后疼痛程度評(píng)價(jià),可對(duì)疼痛進(jìn)行直觀評(píng)價(jià)。采用頸椎殘障功能指數(shù)(neck disability index,NDI)評(píng)價(jià)患者功能恢復(fù)情況。對(duì)術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年隨訪時(shí)的疼痛程度及功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。術(shù)后1年采用改良Macnab療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效,優(yōu):癥狀完全消失,恢復(fù)原來(lái)的工作和生活;良:有輕微癥狀,活動(dòng)輕度受限,對(duì)工作生活無(wú)影響;可:癥狀減輕,活動(dòng)受限,影響正常工作和生活;差:治療前后無(wú)差別,甚至加重[7]。
1.5.2 影像學(xué)評(píng)價(jià) 頸椎的生理曲度值[正常值(12±5)mm]:頸椎生理曲度測(cè)量的方法為側(cè)位X線片沿齒狀突后上緣開(kāi)始向下,連接每一椎體后緣成一弧線,再由齒狀突后上緣至C7頸椎椎體后下緣作一直線,弧線的最高點(diǎn)至直線的最大距離為頸椎生理曲度的數(shù)值[8]。椎間隙高度:側(cè)位X線片分別在上位椎體下緣最凹點(diǎn)與下位椎體上緣最凹點(diǎn)做兩條平行線,測(cè)量?jī)蓷l平行線之間的距離。
1.5.3 節(jié)段失穩(wěn)標(biāo)準(zhǔn) 過(guò)伸過(guò)屈位X線片,如向前、后或側(cè)方水平移位>3.0mm,相鄰兩椎間隙成角差>10°即為節(jié)段失穩(wěn)[9]。
50例患者手術(shù)均順利完成,術(shù)中出血量少未予評(píng)估,無(wú)神經(jīng)損傷及術(shù)后出血等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間40~250 min,開(kāi)展30例后手術(shù)熟練程度明顯提高,手術(shù)時(shí)間明顯縮短(見(jiàn)圖2)。傷口均一期愈合,術(shù)后癥狀明顯緩解。2例并發(fā)腦脊液漏,經(jīng)保守治療2周后痊愈。50例患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間25~28個(gè)月,平均(26.20±1.82)個(gè)月。術(shù)后隨訪1年,無(wú)復(fù)發(fā)病例。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前VAS、NDI比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)表1)。術(shù)后1年隨訪按Macnab療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)判斷療效,優(yōu)45例,良5例,優(yōu)良率100%。術(shù)前椎間隙高度(5.07±0.19)mm與術(shù)后2年椎間隙高度(5.00±0.18)mm比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.95,P=0.54);術(shù)后2年生理曲度值(11.34±0.52)mm較術(shù)前(7.73±0.59)mm提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=33.2,P<0.05);術(shù)后2年行頸椎過(guò)伸過(guò)屈位X線檢查,無(wú)繼發(fā)手術(shù)節(jié)段失穩(wěn)病例。
圖2 手術(shù)時(shí)間變化趨勢(shì)圖
表1 手術(shù)前后VAS和DNI比較
典型病例為一39歲女性患者,主因頸肩部疼痛伴左上肢放射疼痛麻木1個(gè)月入院。查體:左側(cè)臂叢牽拉試驗(yàn)(+),左前臂橈側(cè)及虎口區(qū)皮膚感覺(jué)減退。入院后經(jīng)頸椎MRI、CT檢查,明確診斷為神經(jīng)根型頸椎病,責(zé)任節(jié)段為C5~6。行頸后路內(nèi)鏡手術(shù)后,疼痛麻木即刻緩解,術(shù)后1周左前臂橈側(cè)及虎口區(qū)皮膚感覺(jué)恢復(fù)正常。術(shù)前頸椎生理曲度值為7.84 mm,手術(shù)節(jié)段椎間隙高度為7.68 mm。術(shù)后2年復(fù)查頸椎X線片,頸椎生理曲度值為15.56 mm,手術(shù)節(jié)段椎間隙高度為6.24 mm。術(shù)前與術(shù)后2年比較,手術(shù)節(jié)段椎間隙高度無(wú)明顯變化,生理曲度值明顯改善。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖3~5。
圖3 術(shù)前核磁及CT示C5~6節(jié)段椎間盤(pán)突向椎管內(nèi),突出物壓迫神經(jīng)根
圖4 術(shù)后核磁及CT示神經(jīng)壓迫解除,突出物完整摘除
圖5 術(shù)前與術(shù)后2年比較椎間隙高度無(wú)明顯變化,生理曲度值明顯改善
目前治療CSR的主流手術(shù)方式仍為頸前路椎間隙減壓椎間融合內(nèi)固定術(shù),該手術(shù)方式暴露充分,減壓徹底,療效確切[10]。但該術(shù)式存在容易誤傷氣管、食管、頸動(dòng)脈等頸前鄰近組織的風(fēng)險(xiǎn),且術(shù)后造成喉頭水腫壓迫氣管,引起急性窒息的風(fēng)險(xiǎn)性相對(duì)較高[11]。頸前路椎間隙減壓椎間融合內(nèi)固定術(shù)因責(zé)任節(jié)段活動(dòng)性丟失,會(huì)不可避免的加快鄰近節(jié)段退變[12]。且對(duì)于椎間孔區(qū)骨性狹窄致壓的病例,頸前路椎間隙減壓椎間融合內(nèi)固定術(shù)往往不能達(dá)到充分減壓的目的,術(shù)后療效不甚滿意[13]。其他開(kāi)放術(shù)式包括頸椎后路椎板切除神經(jīng)根管減壓術(shù),該術(shù)式對(duì)于椎間孔區(qū)骨性狹窄的病例可以達(dá)到對(duì)神經(jīng)根及硬膜囊直視下減壓,但需剝離椎旁肌肉,造成椎旁肌肉失神經(jīng)萎縮,容易引起頑固性頸背痛[14]。行頸椎后路椎板切除神經(jīng)根管減壓術(shù)時(shí),手術(shù)過(guò)程中如關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除過(guò)多,遠(yuǎn)期可導(dǎo)致頸椎側(cè)方成角[15]。故CSR行開(kāi)放手術(shù)治療,以相對(duì)較大的副損傷為代價(jià)來(lái)治療根性疼痛,難免有得不償失嫌疑。有部分學(xué)者開(kāi)展頸前路內(nèi)鏡手術(shù)治療CSR,試圖減小副損傷,但因其為盲視下建立工作通道,故該術(shù)式損傷食管、氣管、頸動(dòng)脈等毗鄰組織的風(fēng)險(xiǎn)性高于頸前路開(kāi)放手術(shù)。手術(shù)過(guò)程中工作套筒及內(nèi)鏡外壁不可避免的對(duì)椎間盤(pán)及上下終板造成過(guò)多的副損傷,減壓后不行融合內(nèi)固定處理,術(shù)后必然造成椎間高度丟失,加速頸椎退變[16],所以前路內(nèi)鏡手術(shù)治療CSR也不甚理想。
近年來(lái)經(jīng)皮穿刺頸椎間盤(pán)射頻、等離子、臭氧及激光消融術(shù)治療CSR的臨床應(yīng)用逐漸增多,取得了不錯(cuò)的臨床療效,具有出血少、恢復(fù)快、不影響脊柱原有生理結(jié)構(gòu)等優(yōu)點(diǎn)[17]。但其對(duì)較大的突出壓迫及骨性壓迫無(wú)效,術(shù)后復(fù)發(fā)率亦高于開(kāi)放手術(shù),故其在手術(shù)適應(yīng)證的選擇上受到了較大限制[18]。
經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下椎間孔切開(kāi)減壓術(shù)是一項(xiàng)安全、有效、先進(jìn)的脊柱微創(chuàng)手術(shù)技術(shù),最先于2008由德國(guó)醫(yī)生Ruetten進(jìn)行報(bào)道[19]。該技術(shù)與頸前路開(kāi)放手術(shù)治療CSR相比,臨床療效無(wú)顯著差異。因創(chuàng)傷小、非融合、保留脊柱原有穩(wěn)定結(jié)構(gòu),故其術(shù)后鮮有鄰近節(jié)段退變、椎旁肌肉萎縮、頑固性頸背痛等并發(fā)癥發(fā)生[20]。本研究隨訪2年,患者椎間隙高度無(wú)明顯丟失,生理曲度值較術(shù)前增加,也可說(shuō)明該術(shù)式對(duì)脊柱原有穩(wěn)定結(jié)構(gòu)影響較小。我科應(yīng)用該術(shù)式治療CSR,臨床療效滿意,總結(jié)其具體優(yōu)勢(shì):(1)水介質(zhì)持續(xù)沖洗及內(nèi)鏡的放大作用,使術(shù)野更清晰,便于徹底減壓,同時(shí)持續(xù)沖洗作用使感染風(fēng)險(xiǎn)降低;(2)精確定位,精準(zhǔn)減壓,開(kāi)放手術(shù)內(nèi)鏡化流程,確保了術(shù)后療效;同時(shí)實(shí)時(shí)術(shù)中透視保留足夠的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),避免過(guò)多破壞脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu),防止醫(yī)源性節(jié)段不穩(wěn);(3)切口小(<7 mm),鈍性剝離椎旁肌肉,減少了椎旁肌肉去神經(jīng)化及去血管化發(fā)生率,有利于術(shù)后快速康復(fù);(4)手術(shù)目標(biāo)明確,即鏡下松解神經(jīng)根及硬膜囊,對(duì)于無(wú)明顯纖維環(huán)破裂、髓核脫出的病例,僅松解神經(jīng)而不強(qiáng)行摘除椎間盤(pán),對(duì)頸椎生理穩(wěn)定性破壞微?。?5)局部麻醉下進(jìn)行手術(shù),可避免全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥,且局麻狀態(tài)下與患者可以及時(shí)有效溝通,有助于避免神經(jīng)損傷。
我科自2016年初次開(kāi)展經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下椎間孔切開(kāi)減壓術(shù),因在開(kāi)展前50例時(shí)經(jīng)歷了由操作不熟練到逐漸熟練的過(guò)程,以及在早期遇到的困難和問(wèn)題亦比較多。因此,總結(jié)分析前50例手術(shù),概括發(fā)展歷程:(1)初探階段,首先開(kāi)展時(shí),使用外徑5.9 mm內(nèi)鏡,建立工作通道時(shí)輔助透視下應(yīng)用環(huán)鋸鋸開(kāi)部分椎板外緣及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后,再置入內(nèi)鏡進(jìn)行減壓。因其部分操作為透視下進(jìn)行,欠缺精準(zhǔn)度,手術(shù)療效不甚滿意,盲視下對(duì)頸椎椎板進(jìn)行鋸骨操作,風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高,故應(yīng)用4例后便放棄使用環(huán)鋸,此時(shí)手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)者可達(dá)4h左右;(2)發(fā)展階段,依然使用外徑5.9 mm內(nèi)鏡,改為全內(nèi)鏡操作,透視下將工作套管置于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)背側(cè)表面,而后進(jìn)行內(nèi)鏡下操作,鏡下處理軟組織,以顯露出椎板為標(biāo)志,而后應(yīng)用鏡下動(dòng)力磨鉆及薄型椎板鉗打開(kāi)椎板及神經(jīng)根管。此時(shí)因內(nèi)鏡直徑過(guò)小,存在減壓范圍不足的缺點(diǎn),應(yīng)用10例后便改為使用外徑6.5 mm內(nèi)鏡;(3)完善階段,明確了開(kāi)放手術(shù)內(nèi)鏡化的思維,鏡下以“V”點(diǎn)為標(biāo)志點(diǎn)。使用6.5 mm內(nèi)鏡可有效增大減壓范圍,且應(yīng)用了可變向動(dòng)力磨鉆,可有效進(jìn)行神經(jīng)根及硬膜囊腹側(cè)減壓。此時(shí)手術(shù)時(shí)間縮短至2 h以內(nèi);(4)改良階段,之前開(kāi)展約30例手術(shù)后,認(rèn)識(shí)到處理軟組織、顯露足夠減壓范圍的重要性。鏡下以“V”點(diǎn)為參照標(biāo)志,以磨鉆頭寬度為減壓范圍度量單位,使整個(gè)手術(shù)過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)化、流程化。此階段多數(shù)手術(shù)時(shí)間縮短至1 h以內(nèi)。
頸椎內(nèi)鏡學(xué)習(xí)曲線比較陡峭,初學(xué)者建議有熟練的腰椎內(nèi)鏡手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn),方可進(jìn)行頸椎內(nèi)鏡手術(shù)。初期開(kāi)展經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下椎間孔切開(kāi)減壓術(shù)階段,因操作不熟練,所以適應(yīng)證把控一定要嚴(yán)格。診斷明確、癥狀典型,且神經(jīng)根定位癥狀與體征完全與影像學(xué)表現(xiàn)相符者方可開(kāi)展手術(shù),排除診斷不清等因素干擾,有助于在術(shù)后療效不佳時(shí)分析出失誤原因。致壓物位于椎管側(cè)方或椎間孔區(qū),并將硬膜囊擠向中央方向,可確保椎間孔切開(kāi)后術(shù)區(qū)正下方無(wú)硬膜囊及脊髓,可降低開(kāi)展初期因操作不熟練而誤傷硬膜囊與脊髓的風(fēng)險(xiǎn)。在初探階段,以鏡下對(duì)各組織的明確辨識(shí)為學(xué)習(xí)目標(biāo),必要時(shí)可輔以經(jīng)皮穿刺頸前路椎間盤(pán)射頻或等離子消融術(shù)以提高手術(shù)療效。發(fā)展階段以神經(jīng)根背側(cè)減壓為目標(biāo)即可,CSR經(jīng)神經(jīng)根背側(cè)減壓后,疼痛癥狀即可減輕,再輔以保守治療,多數(shù)患者疼痛不適等癥狀可完全消失。完善階段可逐漸訓(xùn)練神經(jīng)根腹側(cè)減壓,腹側(cè)減壓的基礎(chǔ)是充分的側(cè)方減壓,切忌使用鏡下器械或工作套管撥動(dòng)或騷擾硬膜囊。經(jīng)過(guò)實(shí)踐總結(jié),顯露硬膜囊邊緣后再向外磨除4 mm骨質(zhì),即可打開(kāi)足夠大骨窗,在不影響小關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,避免損傷椎動(dòng)脈的情況下,外傾斜工作套管時(shí)可處理至椎管腹側(cè)正中央,且不會(huì)騷擾硬膜囊。
隨著科技的發(fā)展,對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的加深,手術(shù)微創(chuàng)化、內(nèi)鏡化將是脊柱外科的重要發(fā)展方向。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下椎間孔切開(kāi)減壓術(shù)治療CSR微創(chuàng)、安全、有效,并發(fā)癥少,非融合,不影響頸椎生理結(jié)構(gòu),值得臨床推廣[21]。