24 h眼壓測(cè)量策略：41例前瞻性臨床研究

秦佳音，王熙娟，李明武，任澤欽

北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院眼科，北京 102206

青光眼是世界范圍內(nèi)引起不可逆性盲的首位原因［1-2］。眼壓是青光眼發(fā)生和發(fā)展過程中最重要的危險(xiǎn)因素，而青光眼的治療主要也是致力于降低眼壓［3-5］。眼壓在一天中會(huì)產(chǎn)生節(jié)律性的波動(dòng)［6-7］。因此，對(duì)于青光眼診斷和治療方案的制定不能僅僅以一次測(cè)量眼壓的數(shù)值作為依據(jù)［8-11］。24 h眼壓監(jiān)測(cè)就顯得尤為重要，而在測(cè)量過程中最關(guān)鍵的是捕捉到眼壓的峰值和谷值。

目前臨床中被廣泛接受的24 h眼壓曲線測(cè)量方法為一天測(cè)量包括日間和夜間在內(nèi)的12次眼壓；但是這種方法在大多數(shù)醫(yī)院都無法實(shí)行，因?yàn)樾枰馁M(fèi)過多的人力和時(shí)間成本。我國(guó)的專家共識(shí)［12］提出一天中應(yīng)當(dāng)至少測(cè)量6次眼壓，但對(duì)于門診患者也可以測(cè)量白天4次眼壓來了解其眼壓波動(dòng)情況。Hughes等［10］為了研究日間眼壓和晝夜眼壓波動(dòng)的關(guān)系已經(jīng)進(jìn)行了一項(xiàng)研究，但在他們的研究中，日間眼壓采用Goldmann壓平眼壓，而晝夜眼壓采用了TonoPen眼壓計(jì)進(jìn)行測(cè)量，且這兩組患者由不同的測(cè)量者在不同的日期進(jìn)行眼壓測(cè)量，這些因素都會(huì)增加測(cè)量結(jié)果的偏倚。另外，這項(xiàng)研究所納入的患者均為已經(jīng)確診青光眼且經(jīng)過降眼壓藥物治療的患者，并不能反映疾病早期真實(shí)的眼壓情況。我們的這項(xiàng)研究探討了對(duì)于同一名患者同一天4次或6次眼壓測(cè)量是否可以代表其24h晝夜眼壓波動(dòng)的真實(shí)情況。

1 資料和方法

1.1 資料

我們收集了在2018年9月～2019年1月就診于北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院眼科的可疑青光眼患者。這項(xiàng)研究遵守赫爾辛基宣言并且經(jīng)過北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批同意。每位患者在了解了這項(xiàng)研究的利益、風(fēng)險(xiǎn)和替代方法后都簽署了書面的知情同意書。

患者納入標(biāo)準(zhǔn)為滿足下列任意一項(xiàng)：（1）門診就診時(shí)測(cè)量眼壓在21 mmHg以上；（2）視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度偏?。唬?）垂直杯盤比大于0.4；（4）青光眼性視野缺損。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）未經(jīng)治療時(shí)基礎(chǔ)眼壓在30 mmHg以上；（2）患有一些全身疾病使其無法配合24 h眼壓測(cè)量；（3）患有眼前段或眼后段其它疾病；（4）全身或局部使用影響眼壓生理節(jié)律的藥物。所有納入的患者均入院進(jìn)行24h眼壓測(cè)量。

1.2 分組和測(cè)量方法

我們對(duì)所有患者進(jìn)行3種策略的眼壓測(cè)量：策略1:0:00，2:00，5:00，7:00，8:00，10:00，11:00，14:00，16:00，18:00，20:00和 22:00。策略2:5:00，7:00，10:00，14:00，18:00和 22:00。策略3:8:00，11:00，14:00和 16:00。其中策略2和策略3的測(cè)量時(shí)間點(diǎn)均包含在策略1中。眼壓測(cè)量前采用鹽酸奧布卡因滴眼液（Benoxil 0.4% solution,Santen）進(jìn)行表面麻醉，熒光素鈉染色條進(jìn)行角膜染色。使用安裝有Goldmann壓平眼壓計(jì)的裂隙燈測(cè)量眼壓。在夜間，喚醒患者10 min后再測(cè)量眼壓以保證數(shù)值真實(shí)準(zhǔn)確。所有的眼壓測(cè)量均由同一名操作熟練的眼科醫(yī)生完成，隨后我們對(duì)所有測(cè)量出的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用IBM SPSS statistic 24軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。3組的峰值和谷值眼壓采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較。策略2和策略3的診斷敏感度分析采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

這項(xiàng)研究共納入了41名患者82眼，其中21名男性42眼，20名女性40眼，平均年齡為44.60歲。

2.2 峰值和谷值眼壓比較

策略1、策略2和策略3三組的峰值眼壓分別為 21.09±4.15 mmHg、20.54±4.10 mmHg和 19.91±4.38 mmHg。策略1和策略2比較以及策略1和策略3比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組的谷值眼壓分別為13.93±3.38 mmHg、14.63±3.49 mmHg和15.46±3.63 mmHg。策略1和策略2比較以及策略1和策略3比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 峰值眼壓的共現(xiàn)性

我們需要探索策略2和策略3是否能夠準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)策略1中的眼壓峰值。在策略2中，有61眼可發(fā)現(xiàn)策略1中所包含的眼壓峰值，因此我們說策略1和策略2眼壓峰值的共現(xiàn)性為74.39%。在策略3中，有36眼可發(fā)現(xiàn)策略1中所包含的眼壓峰值，因此我們說策略1和策略3眼壓峰值的共現(xiàn)性為43.90%。

2.4 診斷敏感性和特異性

我們還計(jì)算了當(dāng)策略1為金標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，策略2和策略3發(fā)現(xiàn)眼壓峰值的敏感性和特異性。我們將青光眼的陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)定為眼壓一日波動(dòng)大于等于10 mmHg［13］。采用這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，策略1中有36眼陽性，46眼陰性；策略2中有20眼陽性，62眼陰性；策略3中有13眼陽性，69眼陰性。我們分別將策略2和策略3的陽性診斷率與作為金標(biāo)準(zhǔn)的策略1進(jìn)行比較，得出策略2的診斷敏感性為55.56%，假陰性率為44.44%（χ2=6.942，P=0.008，表1）；策略3的診斷敏感性為36.11%，假陰性率為63.89%（χ2=15.306，P＜0.0001，表2）。

表1 策略2的敏感性和特異性Tab.1 Sensitivity and specificity of strategy 2

表2 策略3的敏感性和特異性Tab.2 Sensitivity and specificity of strategy 3

3 討論

眼壓是影響青光眼進(jìn)展最重要的可控因素。很多流行病學(xué)研究都證實(shí)隨著眼壓的增高，青光眼患病的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)升高［14-15］。另外，還有研究表明眼壓升高是青光眼視神經(jīng)損傷最重要的危險(xiǎn)因素［16-17］。在“Early Manifest Glaucoma Trial”中，眼壓較基線每增高1 mmHg，青光眼進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加12%［18］。而眼壓不是一成不變的，它在一天之中有著生理性的波動(dòng)［19］。眼壓波動(dòng)較大的眼睛視野損傷進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加［20］。因?yàn)檠蹓河兄▌?dòng)性，單次測(cè)量眼壓并不足以反映患者眼壓的波動(dòng)幅度以及發(fā)現(xiàn)青光眼患者的異常眼壓［21］。因此，準(zhǔn)確的測(cè)量和控制眼壓對(duì)于青光眼的治療和預(yù)測(cè)其預(yù)后是非常重要的。如果能準(zhǔn)確的測(cè)量眼壓的某些特征（平均值、峰值、波動(dòng)幅度等），將會(huì)使青光眼的診斷和接下來的治療更加精確［22-24］，而目前對(duì)于青光眼治療的主要不足之處就在于無法獲得真實(shí)的眼壓情況。因此我們提倡，每個(gè)青光眼患者在接受治療前，都應(yīng)該進(jìn)行24 h眼壓監(jiān)測(cè)。但這并不容易實(shí)現(xiàn)，因?yàn)?4 h眼壓測(cè)量要求患者住院進(jìn)行，這就需要消耗更多的醫(yī)療資源。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，策略1比策略2和策略3有著更高的峰值眼壓、更低的谷值眼壓，因此眼壓的波動(dòng)幅度更大。Hughes等［10］也發(fā)現(xiàn)24 h眼壓測(cè)量的峰值較門診時(shí)間眼壓測(cè)量的峰值高4.9 mmHg。因此，我們可以認(rèn)為一天中測(cè)量眼壓的次數(shù)越多，越容易發(fā)現(xiàn)真正的眼壓峰值和谷值，24 h眼壓監(jiān)測(cè)的敏感性就越高，青光眼的漏診率也就越低。

我們還定量的對(duì)比了每一種測(cè)量策略的漏診率。其中工作時(shí)間（策略3）測(cè)量可以捕捉到43.90%患者的峰值眼壓；這意味著有一半多患者的眼壓峰值被漏掉了，這就會(huì)引起青光眼的漏診。如果沒有進(jìn)行夜間的眼壓測(cè)量（策略2），有74.39%患者的眼壓峰值能夠被捕捉到，這意味著有25%的患者將有可能被漏診。與我們的研究相似，有一項(xiàng)研究證實(shí)在正常年輕人、老年人和青光眼患者中峰值眼壓出現(xiàn)在工作時(shí)間之外的比例分別為56.2%,65.0%和61.5%［25］。另一項(xiàng)類似的研究發(fā)現(xiàn)峰值眼壓出現(xiàn)在工作時(shí)間的患者比例只有33.8%［26］。還有一項(xiàng)來自一個(gè)美國(guó)青光眼中心的研究表明，在健康人和青光眼患者中，峰值眼壓大多都出現(xiàn)在一天中的前幾個(gè)小時(shí)（11:30 pm～5:30 am）［27］。 這些研究者都認(rèn)為工作時(shí)間的眼壓曲線測(cè)量策略效果并不好。

在我們的研究中，策略3的漏診率為63.89%，策略2的漏診率為44.44%。因此，如果以這兩種策略作為青光眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，將會(huì)有一半的患者被漏診。我們的漏診率是基于以眼壓晝夜波動(dòng)大于或等于10 mmHg作為診斷的陽性標(biāo)準(zhǔn)的［13］，事實(shí)上，對(duì)于正常眼壓的波動(dòng)幅度目前并沒有一個(gè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。即便如此，我們的結(jié)果也提醒大家，即使我們測(cè)量出患者的峰值眼壓和眼壓波動(dòng)幅度都在正常范圍之內(nèi)，也還要關(guān)注其是否有青光眼性的視野損傷或神經(jīng)纖維層缺損。為了避免漏診，我們還應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)這些可疑青光眼患者的隨訪，重視多種檢查方法的綜合評(píng)估。

我們的研究也有一些缺憾。首先，我們采用12次眼壓測(cè)量法作為金標(biāo)準(zhǔn)，但事實(shí)上，峰值眼壓也有可能出現(xiàn)在這之外其它的時(shí)間點(diǎn)，因此真正的漏診率還可能更高。其次，人的眼壓會(huì)隨著體位改變而改變［28-29］，而我們夜間測(cè)量眼壓也采用了坐位壓平眼壓，這有可能比夜間實(shí)際眼壓偏低。另外，頻繁的喚醒患者進(jìn)行眼壓測(cè)量有可能打亂患者的生物節(jié)律［27］，從而使得眼壓測(cè)量值并不真實(shí)。但我們有理由相信，未來眼壓持續(xù)測(cè)量裝置將會(huì)極大的提高24小時(shí)眼壓測(cè)量的準(zhǔn)確性。

總之，對(duì)于可疑青光眼患者，一天4次或6次眼壓測(cè)量的策略無法精確的反映晝夜眼壓波動(dòng)情況，有可能會(huì)造成漏診。今后我們還應(yīng)當(dāng)致力于研究非侵入性的24h眼壓持續(xù)測(cè)量裝置，以使得所有青光眼患者能夠更便捷的接受24 h眼壓監(jiān)測(cè)。另外，24 h眼壓波動(dòng)與青光眼進(jìn)展之間的確切關(guān)系還有待進(jìn)一步研究。

致謝：我們感謝所有參與這項(xiàng)研究并愿意提供所有數(shù)據(jù)的患者！