半環(huán)形切口治療閉合性陰莖海綿體損傷5例

韓起鵬，姜 力，陳 宇，王德權(quán)，馮船洋，黃川陽

臨床病例討論

半環(huán)形切口治療閉合性陰莖海綿體損傷5例

韓起鵬，姜 力，陳 宇，王德權(quán)，馮船洋，黃川陽

半環(huán)形切口；手術(shù)治療；閉合性陰莖海綿體損傷

閉合性陰莖海綿體損傷較為少見，多由性交姿勢不當(dāng)引起，嚴(yán)重者需急診手術(shù)治療。筆者2009-05至2012-12采用半環(huán)形切口手術(shù)5例，取得較好效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 5例中，年齡20～45歲，受傷至就診時(shí)間為2～16 h，5例均為性交所致，其中女方上位時(shí)雙方動(dòng)作不協(xié)調(diào)損傷4例，性交過程中陰莖強(qiáng)力撞擊女性會(huì)陰部致傷1例。5例均有典型的陰莖海綿體損傷表現(xiàn)：受傷時(shí)可聽見陰莖有異常響聲，同時(shí)伴有劇烈疼痛，隨即陰莖疲軟、腫脹，皮膚呈青紫色，陰莖向健側(cè)彎曲。其中1例伴有尿道滴血及排尿困難。5例入院后行多普勒彩超檢查，均顯示有陰莖皮下局部低回聲區(qū)。

1.2 治療方法 5例均在連續(xù)硬膜外麻醉下行手術(shù)探查、血腫清除、白膜修補(bǔ)術(shù)。術(shù)前留置F16-18尿管，陰莖根部扎橡皮筋，切口選擇患側(cè)腫脹最明顯處，依腫脹范圍半環(huán)形切開陰莖周徑的1/2至2/3，深至BUCK筋膜，充分牽拉開陰莖皮膚，上下游離BUCK筋膜，顯露海綿體白膜，清除血腫。5例探查時(shí)均發(fā)現(xiàn)有白膜及海綿體破裂，其中左側(cè)3例，右側(cè)2例，合并尿道海綿體破裂及尿道黏膜損傷1例。用5-0可吸收線間斷縫合修補(bǔ)裂口，縫線間距為0.2～0.3 cm。1-0絲線縫合陰莖皮膚，陰莖皮下置引流皮片，彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎。術(shù)后抗感染及止痛治療，術(shù)后1～2 d拔除引流皮片，并給予紅光治療。4例術(shù)后1周拔導(dǎo)尿管，有尿道損傷者3周拔導(dǎo)尿管，術(shù)后禁欲2個(gè)月。

1.3 結(jié)果 5例術(shù)后均恢復(fù)良好，陰莖水腫較輕，無切口感染及尿漏發(fā)生。隨訪6～12個(gè)月，4例勃起功能正常，無勃起疼痛，無海綿體纖維化。其中，合并尿道海綿體破裂者陰莖略向患側(cè)彎曲，但不影響性生活，無尿道狹窄。1例45歲患者形成心理性勃起功能障礙，現(xiàn)于我院門診積極治療中。

2 討 論

2.1 討論要點(diǎn) 不當(dāng)?shù)男越蛔藙莼虼直┬越皇情]合性陰莖海綿體損傷的最常見原因。陰莖在勃起狀態(tài)下，受到外力直接作用，造成白膜及陰莖海綿體破裂或合并尿道損傷，多發(fā)生于性活躍期的青壯年[1]。陰莖勃起時(shí)，白膜拉伸變薄，彈性降低，此時(shí)如受到暴力易發(fā)生一側(cè)白膜及海綿體撕裂。觸診時(shí)可以發(fā)現(xiàn)位于陰莖體的局限性固定包塊，此處即為損傷部位[2]。若BUCK筋膜破裂，血腫可波及陰囊及會(huì)陰。根據(jù)病史及受傷時(shí)的癥狀、體征較易診斷，合并尿道損傷者可有尿道溢血及排尿困難。陰莖彩超可了解損傷部位及血腫范圍，有助于手術(shù)切口的選擇。海綿體超聲造影有一定的臨床意義，但造影劑外滲可導(dǎo)致海綿體嚴(yán)重纖維化，影響勃起功能，應(yīng)慎用[3]。有學(xué)者報(bào)道，MRI可明確無明顯癥狀的陰莖白膜及海綿體損傷[4]，在臨床癥狀不典型時(shí)可考慮應(yīng)用，以進(jìn)一步明確診斷。

對于閉合性海綿體損傷，國內(nèi)外學(xué)者大都主張?jiān)缙谑中g(shù)，清除血腫、縫合裂口。非手術(shù)治療雖簡單易行，但易發(fā)生感染、動(dòng)脈瘤、陰莖硬結(jié)、勃起疼痛、陰莖側(cè)彎等并發(fā)癥[2，5]。手術(shù)切口選擇應(yīng)根據(jù)血腫范圍決定，國內(nèi)大多采用環(huán)形切口陰莖脫套法，血腫范圍小且能排除尿道損傷者亦可采用縱切口[6-10]。但前者術(shù)后常并發(fā)淋巴回流受阻，陰莖水腫較明顯；后者暴露不充分，查找白膜裂口較困難。筆者采用半環(huán)形切口，既可保證術(shù)野清晰，縮短手術(shù)時(shí)間，又可減輕術(shù)后淋巴回流障礙造成的陰莖水腫。術(shù)中盡量避免修剪白膜裂口邊緣組織，以免兩側(cè)白膜不對稱造成術(shù)后陰莖勃起側(cè)彎?？p線應(yīng)選擇強(qiáng)度高、刺激性小的可吸收縫線，以減少陰莖硬結(jié)及海綿體纖維化的發(fā)生。

2.2 專家點(diǎn)評 中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院泌尿外科主任吳斌(主任醫(yī)師，教授)：閉合性陰莖海綿體損傷。傳統(tǒng)手術(shù)切口有兩種：受傷部位不明確者可采用冠狀溝下方的環(huán)形脫套式切口，受傷部位明確者則采用局部縱切口。兩種切口各有優(yōu)劣：前者解剖層次清晰，損傷部位暴露良好，可同時(shí)檢查兩條陰莖海綿體及尿道海綿體的情況，便于發(fā)現(xiàn)和處理尿道海綿體損傷，但該切口操作范圍大，術(shù)后陰莖水腫明顯；局部縱切口可避免這種術(shù)后并發(fā)癥，但顯露不充分，處理尿道海綿體損傷困難。半環(huán)形切口結(jié)合了上述兩種切口的優(yōu)點(diǎn)，既可保證術(shù)野清晰，縮短手術(shù)時(shí)間，又可減輕術(shù)后淋巴回流障礙造成的陰莖水腫。術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管，可避免術(shù)中損傷尿道，同時(shí)又便于探查和修補(bǔ)尿道損傷。手術(shù)要點(diǎn)是充分清除血腫，暴露陰莖海綿體白膜裂口，徹底止血，間斷縫合海綿體裂口及BUCK筋膜。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)尿道海綿體損傷應(yīng)同時(shí)修補(bǔ)。術(shù)后留置導(dǎo)尿管1周，尿道海綿體損傷者延長至2～3周，陰莖在不影響血運(yùn)的前提下盡量加壓包扎，術(shù)后應(yīng)用抗生素及止痛藥，勃起頻繁者適當(dāng)應(yīng)用雌激素。

解放軍第202醫(yī)院泌尿外科主任姜力(主任醫(yī)師)：同意吳教授的觀點(diǎn)。陰莖勃起時(shí)海綿體內(nèi)充盈的血量增多，陰莖白膜處于高度緊張狀態(tài)，白膜變薄，其厚度約為陰莖軟縮時(shí)的1/3并失去彈性，脆性也相應(yīng)增大。此時(shí)，龜頭若突然遇到較大阻力就會(huì)使陰莖體和龜頭向中間形成一種較大的折壓力，使白膜破裂。若白膜和小梁同時(shí)撕裂，可造成較大量的出血。對于閉合性海綿體損傷，目前主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，可減少損傷帶來的并發(fā)癥，且能較早恢復(fù)陰莖功能。我科近年來在該手術(shù)切口選擇方面進(jìn)行了積極的探索，目前采用半環(huán)形切口，取得了良好的效果。但這類病例臨床少見，故有待大樣本及對照研究。我們會(huì)繼續(xù)將這種方法推廣應(yīng)用，并加強(qiáng)術(shù)后隨訪，進(jìn)一步了解其遠(yuǎn)期效果。半環(huán)形切口顯露效果畢竟不及環(huán)形脫套式，故術(shù)中應(yīng)注意探查裂口的深度及是否合并尿道海綿體損傷，并注意盡量保護(hù)血管及神經(jīng)，避免手術(shù)副損傷。該切口相對于局部縱切口還有一較大優(yōu)勢，即對較重的陰莖海綿體破裂傷或損傷位置不明確者，可隨時(shí)延長切口至環(huán)形并改為脫套式，避免多發(fā)的海綿體損傷因手術(shù)顯露不清而造成遺漏。

解放軍第202醫(yī)院泌尿外科王德權(quán)(主任醫(yī)師)：本組創(chuàng)新點(diǎn)在于改進(jìn)了手術(shù)切口方式，采用半環(huán)形切口，既可保證術(shù)野清晰，又減輕了術(shù)后淋巴回流障礙造成的陰莖水腫。手術(shù)盡量避免過度切除受損的白膜，以免造成術(shù)后陰莖側(cè)彎。如白膜破損嚴(yán)重，縫合結(jié)束后，可于陰莖海綿體內(nèi)注入生理鹽水，使陰莖被動(dòng)勃起，以檢查有無側(cè)彎。若側(cè)彎>15°則可能影響性生活。對此，處理方法為于健側(cè)切除一橫梭形白膜，與患側(cè)白膜缺損大小一致，并間斷縫合，再次于陰莖海綿體內(nèi)注入生理鹽水，使陰莖在勃起時(shí)呈伸直位。對尿道海綿體損傷的處理：若有明顯全層裂開或斷裂，應(yīng)行修補(bǔ)或吻合術(shù)，單純挫傷可經(jīng)尿道置F16尿管，2～3周后拔除，損傷多可自行愈合。有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后禁欲1個(gè)月即可進(jìn)行正常的性生活。我們認(rèn)為，出于術(shù)后安全及患者心理因素考慮，建議術(shù)后禁欲2～3個(gè)月后開始性生活較好。

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(2013-12-24收稿 2014-02-20修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

韓起鵬，碩士，副主任醫(yī)師，E-mail：hanqipeng@hotmail.com

110003沈陽，解放軍第202醫(yī)院泌尿外科

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