快速康復(fù)外科護理在高齡全髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期的應(yīng)用效果

王寶映 李海平 劉克猛 陳勇嫦 黃菊芬 陳佩芳 張云航 梁偉婷

廣東省肇慶市中醫(yī)院手術(shù)室，廣東肇慶 526020

隨著社會人口老齡化，老年人髖關(guān)節(jié)疾病也越來越多見，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是解決髖關(guān)節(jié)疾病、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，改善老年生活質(zhì)量的有效方法，為臨床治療首選。但老年患者普遍身體素質(zhì)較差，伴隨基礎(chǔ)疾病多，圍術(shù)期容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，影響術(shù)后康復(fù)[1]?？焖倏祻?fù)外科（FTS）理念于2001年由丹麥腹部外科醫(yī)生Henrik Kehlet 提出[2]，經(jīng)大量研究表明可明顯減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)傷害，減少手術(shù)并發(fā)癥，從而促進術(shù)后快速康復(fù)，已被廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)、婦科手術(shù)及骨科手術(shù)圍術(shù)期。臨床研究表明，對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期融入FTS 理念可減少患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，加速病情康復(fù)，效果滿意[3]。本研究將FTS 用于高齡患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期，臨床效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2020年3月在廣東省肇慶市中醫(yī)院接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的60例高齡患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組和試驗組，每組各30例。對照組中，男16例，女14例；年齡60～92歲，平均（57±4）歲；髖關(guān)節(jié)炎5例，髖部骨折22例，股骨頭壞死3例；合并高血壓12例，合并糖尿病5例。試驗組中，男17例，女13例；年齡60～90歲，平均（56±5）歲；髖關(guān)節(jié)炎4例，髖部骨折21例，股骨頭壞死5例；合并高血壓病14例，合并糖尿病6例。兩組的性別、年齡、髖關(guān)節(jié)疾病病種、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡＞60歲；②需行且是初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療者；③雙下肢肌力正常者；④患者理解研究內(nèi)容并自愿參加；⑤無嚴(yán)重糖尿病，無凝血功能障礙，無尿路感染及前列腺增生疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心、肝、腎及消化系統(tǒng)等疾病患者，或伴有多發(fā)骨折需手術(shù)治療患者，可能影響療效觀察；②不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者；③患者年齡＞80歲；④帕金森綜合征或肌無力者；⑤髖關(guān)節(jié)腫瘤或其他腫瘤者。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)的圍術(shù)期護理，入院基本健康宣教，生活護理，術(shù)前禁食6 h，盡量減少鎮(zhèn)痛藥物使用。

1.2.2 試驗組 在常規(guī)圍術(shù)期護理的基礎(chǔ)上引入FTS理念，結(jié)合老年患者特點，優(yōu)化全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期護理措施。①術(shù)前宣教：與病房護士、主管醫(yī)師組成FTS 小組，主動向患者及家屬普及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后所要準(zhǔn)備各種工作、給予合理建議，消除患者及家屬的焦慮、緊張感，讓患者保持樂觀心態(tài)配合治療，減少患者的心理應(yīng)激反應(yīng)。優(yōu)化麻醉方案，結(jié)合老年患者病情特點，與麻醉師溝通，優(yōu)先選擇椎管內(nèi)麻醉，如腰硬聯(lián)合麻醉。術(shù)前飲食，傳統(tǒng)的術(shù)前飲食要求禁食時間較長，容易引起胰島素抵抗，特別是糖尿病患者，容易誘發(fā)低血糖反應(yīng)，F(xiàn)TS 放寬飲食要求，術(shù)前6 h 禁食固體食物，可進食流質(zhì)食物，術(shù)前2 h 禁飲。②術(shù)中減少輸液量：盡量控制傳統(tǒng)輸液量的2/3。術(shù)中注意保溫，手術(shù)室溫度控制在25～26℃，注意裸露肢體及頭部保溫，可用保溫床墊，輸液注射液適當(dāng)加溫保持在37℃。術(shù)中止血充分，減少引流管的使用。③術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛方式：留置靜脈鎮(zhèn)痛泵，根據(jù)患者疼痛情況配合口服或肌注鎮(zhèn)痛類藥物如西樂葆、曲馬多等，有效減輕患者疼痛，減少疼痛的應(yīng)激反應(yīng)，為患者術(shù)后早期活動提供便利條件。術(shù)后盡早恢復(fù)正常飲食，在麻醉清醒后，無誤吸風(fēng)險下，術(shù)后4 h 可飲水，少量開始，循序漸進，12 h后可予流質(zhì)飲食。早期進行功能康復(fù)鍛煉，術(shù)后麻醉過后適當(dāng)進行被動運動，術(shù)后第2 天開始在醫(yī)護人員及家屬協(xié)助下進行功能鍛煉，如踝泵運動、股四頭肌等長收縮練習(xí)、主動屈髖運動、屈膝運動[4]，循序漸進，少量多次，逐步康復(fù)鍛煉。出院時，對個人體質(zhì)及肢體功能恢復(fù)情況制定康復(fù)鍛煉方案，由家屬指導(dǎo)協(xié)助鍛煉，定期復(fù)診，調(diào)整方案[13]。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察并記錄兩組的住院時間、術(shù)后并發(fā)癥情況，采用醫(yī)院自制護理滿意度調(diào)查表調(diào)查患者住院期的滿意度，量表Cronbach′s α 為0.892；采用問卷調(diào)查方式，總分100分，100～80分為非常滿意，79～50分為滿意，50 分以下為不滿意，出院前發(fā)給患者，填完出院時收回，調(diào)查內(nèi)容包括護理工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量兩大方面?？倽M意=非常滿意+滿意。采用Harris 評分評價術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，Harris 評分標(biāo)準(zhǔn)包含髖關(guān)節(jié)畸形、疼痛、關(guān)節(jié)活動及功能，滿分100分，90 分以上為優(yōu)，89～80分為良，79～70分為中，70 分以下為差，分值越高功能越好[1]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院時間及護理總滿意度的比較

試驗組的住院時間短于對照組，試驗組的護理總滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組住院時間及護理總滿意度的比較（±s）

表1 兩組住院時間及護理總滿意度的比較（±s）

組別例數(shù) 住院時間（d）護理滿意度[n（%）]非常滿意 滿意 不滿意 總滿意試驗組對照組t/χ2值P值30 30 11.89±3.01 19.10±4.51 6.970 0.000 20（66.67）10（33.33）9（30.00）12（40.00）1（3.33）8（26.67）29（96.67）22（73.33）6.405 0.011

2.2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

試驗組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 兩組護理前后Harris 評分的比較

兩組護理前的Harris 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理后，試驗組的Harris 評分高于對照組，兩組術(shù)后護理后的Harris 評分高于護理前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組護理前后Harris 評分的比較（分，±s）

表3 兩組護理前后Harris 評分的比較（分，±s）

組別例數(shù) 護理前 護理后 t值 P值試驗組對照組t值P值30 30 39.25±7.01 39.32±6.95 0.041 0.982 90.49±5.03 82.95±4.98 8.203 0.008 20.328 19.445 0.000 0.000

3 討論

我國正邁入老齡化社會，60歲以上老年人越來越多，因骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)功能下降、機體衰老等原因，髖部骨折、股骨頭壞死、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等髖部疾病也越來越常見[5]，大大影響老年人的生活質(zhì)量。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是當(dāng)下治療髖部骨折和髖關(guān)節(jié)疾病的有效方法[6]，但全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于骨外科手術(shù)中較大手術(shù)，手術(shù)本身造成的心理、麻醉、疼痛等應(yīng)激創(chuàng)傷較大，況且老年人本身機體功能下降，伴隨高血壓、糖尿病、心臟病、肺氣腫等基礎(chǔ)疾病較多，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)[7]。為了使患者能積極配合治療，促進術(shù)后康復(fù)，圍術(shù)期的優(yōu)化勢在必行。

FTS 理念指一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實有效圍術(shù)期優(yōu)化措施，用于減少手術(shù)應(yīng)激、加快術(shù)后康復(fù)。FTS 利用現(xiàn)有手段對圍術(shù)期各種常規(guī)治療措施加以改良、優(yōu)化和組合，旨在減少外科手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，加快術(shù)后康復(fù)，縮短住院時間[7-10]。

由于對手術(shù)恐懼、術(shù)后康復(fù)不確定性，大多數(shù)老年患者術(shù)前都產(chǎn)生緊張、焦慮的心理，這些負(fù)面心理會加劇圍術(shù)期對患者應(yīng)激創(chuàng)傷，F(xiàn)TS 強調(diào)對患者的早期心理護理，盡可能減少患者負(fù)面心理產(chǎn)生的應(yīng)激影響[4]。FTS 主張多模式鎮(zhèn)痛，優(yōu)化麻醉方案，采用硬膜外或腰硬聯(lián)合麻等局麻方式，術(shù)后清醒快，可減少麻醉應(yīng)激反應(yīng)，減輕惡心嘔吐和腸麻痹等胃腸道癥狀。術(shù)后予鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛、聯(lián)合止痛藥物口服或肌注，有效止痛是患者術(shù)后早期康復(fù)的必要條件[3，11]。傳統(tǒng)禁食禁飲時間較長，患者忍受長時間的饑餓、口渴，容易引起胰島素抵抗。FTS 認(rèn)為，縮短禁食時間，在不增加手術(shù)誤吸風(fēng)險情況下，術(shù)前2 h 進食少量水或糖水，能有效緩解患者饑渴感、提高身體舒適度，補充機體消耗，減少饑餓的應(yīng)激反應(yīng)及胰島素抵抗，提高手術(shù)安全[12]。有研究表明，術(shù)后早期恢復(fù)飲食，可降低術(shù)后感染率及并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間[13]，早期進食并不會誘發(fā)腹脹或嘔吐不適，反而利于患者胃腸道功能的恢復(fù)[14]。有研究表明[15]，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期即產(chǎn)生肌肉強度損失和功能持續(xù)下降，而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后3個月是恢復(fù)最佳時期，術(shù)后早期積極功能鍛煉有助于其恢復(fù)肌力及平衡能力[1，16]。

張玲[17]研究結(jié)果顯示，在老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期間用FTS，術(shù)后髖關(guān)節(jié)評分提高，表明患者髖關(guān)節(jié)功能有明顯改善，對護理的滿意度也顯著提高。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)TS 干預(yù)后，試驗組的術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分Harris 評分高于對照組，護理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與上述研究結(jié)果一致，提示FTS 的應(yīng)用可促進患者髖關(guān)節(jié)功能早日康復(fù)，提升患者滿意率；另外，本研究結(jié)果提示試驗組的手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與王曉燕等[3]的研究基本一致。

FTS 的臨床價值已被證實，但本研究的病例數(shù)較少，且排除合并多種嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者，研究方案仍存在局限性[14]，未來需加強技能培訓(xùn)、宣教，擴大臨床應(yīng)用，實現(xiàn)FTS 的最終目標(biāo)。

綜上所述，F(xiàn)TS 理念應(yīng)用在高齡患者全髖關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期，能有效減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，縮短住院時間，提高經(jīng)濟效益，提高護理滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。