風(fēng)險管理模式在老年壓力性損傷患者護(hù)理中的應(yīng)用價值

王 萍 彭琦琦 卜金枝 漆 純 劉 卓 唐 芳 王艷華 陳發(fā)春

江西省萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院護(hù)理部，江西萍鄉(xiāng) 337000

2016年，美國國家壓力性損傷咨詢委員會正式將“壓力性潰瘍”更改為“壓力性損傷”，認(rèn)為該病為骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和/或軟組織局部損傷，并更新分期系統(tǒng)[1]。我國已步入老齡化社會，2018年，60歲及以上人口為24 949 萬人，占總?cè)丝诒戎貫?7.9%。老年人皮膚彈性下降，防御能力減弱，易因局部組織受壓導(dǎo)致血流不暢[2]；老年人機(jī)體抵抗力低下，部分患者行動不便，自理能力受限，居家或療養(yǎng)期間長期臥床，也可能增加壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險[3]。而壓力性損傷不僅可導(dǎo)致局部受壓出現(xiàn)缺氧缺血，還可能引發(fā)營養(yǎng)不良，致使機(jī)體軟組織潰爛、壞死，給患者、家庭帶來較大負(fù)擔(dān)[4]。而且，老年壓力性損傷患者治療及護(hù)理期間存在較多風(fēng)險，需加強(qiáng)護(hù)理管理。但既往常規(guī)壓力性損傷護(hù)理模式的護(hù)理措施具有一定隨意性、經(jīng)驗性，對護(hù)理風(fēng)險的重視度不高。而風(fēng)險管理模式是在全面分析患者基本情況、護(hù)理風(fēng)險基礎(chǔ)上，經(jīng)由制定一系列規(guī)范化、細(xì)節(jié)化護(hù)理管理方案，優(yōu)化護(hù)理內(nèi)容，減少護(hù)理風(fēng)險發(fā)生，改善護(hù)理質(zhì)量[5]。但當(dāng)前臨床針對老年壓力性損傷患者中風(fēng)險管理的模式應(yīng)用，仍存在一定爭議。本研究選取萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院的126例入院時帶入壓力性損傷的≥60歲患者作為研究對象，開展風(fēng)險管理模式，探討風(fēng)險管理模式在老年患者壓力性損傷護(hù)理中的價值，旨在為改善老年壓力性損傷患者的康復(fù)效果提供思路和借鑒，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院2017年1月～2019年4月的126例入院時帶入壓力性損傷的≥60歲患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①院外帶入壓力性損傷者；②符合歐洲壓力性損傷專家組壓力性損傷分級標(biāo)準(zhǔn)[6]者；③年齡≥60歲者；④意識清楚者；⑤患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非院外帶入壓力性損傷者；②既往存在嚴(yán)重皮膚病者；③合并嚴(yán)重精神疾病、認(rèn)知功能障礙者；④合并嚴(yán)重心、肝、腎臟器疾病者。

采用抽簽法將研究對象分為兩組，每組各63例。對照組63例患者中，共發(fā)生69處壓力性損傷，其中男42例，女21例；年齡60～98歲，平均（79.32±2.62）歲；家庭帶入壓力性損傷54例，其他來源帶入壓力性損傷8例，養(yǎng)老院帶入壓力性損傷1例；69處壓力性損傷的分期[6]：Ⅱ期34處，Ⅲ期18處，Ⅳ期6處，不可分期6處，可疑深部組織損傷5處。研究組63例患者中，共發(fā)生70處壓力性損傷，其中男44例，女19例；年齡60～99歲，平均（79.24±2.59）歲；家庭帶入壓力性損傷55例，其他來源帶入壓力性損傷7例，養(yǎng)老院帶入壓力性損傷1例；70處壓力性損傷的分期[6]：Ⅱ期36處，Ⅲ期16處，Ⅳ期7處，不可分期6處，可疑深部組織損傷5處。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

兩組治療措施相同。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 壓力性損傷分期標(biāo)準(zhǔn)[6]

Ⅰ期：皮膚完整伴有局部無法消褪的紅色，一般在骨突位置，深膚色的皮膚可能不會有明顯的發(fā)白，但它的顏色可能與周邊皮膚不同。Ⅱ期：部分皮層喪失直達(dá)真皮，表現(xiàn)為一開放性表淺潰瘍，伴有紅色或粉紅色的傷口床，但無腐肉，也可能表現(xiàn)為一個完整或開放（或破裂）的漿液性水腫。Ⅲ期：全層組織缺損，皮下脂肪層可能呈現(xiàn)，但骨骼、肌腱或肌肉未見外露，腐肉可能存在，但不會遮擋組織缺損的深度，潛行和竇道也可能存在。Ⅳ期：全層組織缺損伴有骨、肌腱或肌肉外露，腐肉或焦痂可能存在于傷口床的某些部分，通常有潛行和竇道出現(xiàn)。

可疑深部組織損傷：由于潛在的軟組織受壓力和（或）剪切力損傷，局部區(qū)域的皮膚顏色改變?yōu)樽仙虬底仙蛴醒捫纬?。與鄰近的組織相比，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、濃稠狀、軟綿樣、發(fā)熱或冰涼。

不可分期，或稱為難以分期壓瘡：全身組織缺損，而潰瘍的基底被腐肉（黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色）和（或）焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所覆蓋。

1.3 方法

兩組采取相同的治療措施。對照組實施常規(guī)壓力性損傷護(hù)理模式，主要根據(jù)排班制度為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理，如口頭介紹壓力性損傷知識、密切觀察病情、創(chuàng)面清洗、保持床單元干凈整潔等。研究組則實施風(fēng)險管理模式，內(nèi)容包括以下方面。

1.3.1 成立風(fēng)險管理小組 成立專業(yè)老年患者壓力性損傷護(hù)理風(fēng)險管理小組，成員包括護(hù)士長、責(zé)任組組長、責(zé)任護(hù)士等，護(hù)士長擔(dān)任小組組長。組織成員進(jìn)行老年患者壓力性損傷危險因素、護(hù)理知識、操作技能等培訓(xùn)，考核合格后上崗；小組積極參與院內(nèi)難免壓力性損傷討論、評定，定期組織護(hù)理小組活動。設(shè)壓力性損傷質(zhì)控員，嚴(yán)格管理本科室壓力性損傷護(hù)理工作，檢查壓力性損傷護(hù)理質(zhì)量，參與風(fēng)險管理小組活動。科室規(guī)范壓力性損傷風(fēng)險評估表（Braden 評分表）、壓力性損傷高危報告督導(dǎo)表等，制定壓力性損傷會診制度，一旦出現(xiàn)疑難壓力性損傷護(hù)理病例或難分期壓力性損傷、大面積壓力性損傷經(jīng)久不愈病例，匯報護(hù)理部，護(hù)理部組織傷口造口?？谱o(hù)理小組成員到科室會診、討論，制定最佳護(hù)理方案。

1.3.2 評估壓力性損傷護(hù)理風(fēng)險 患者入院后，小組及時采用Braden 評分表評估壓力性損傷風(fēng)險，符合難免壓力性損傷基本條件（Braden 評分≤9分）及可選條件之一，及時申報。根據(jù)患者實際情況、文化程度等，并結(jié)合科室特點、既往實踐經(jīng)驗，評估壓力性損傷護(hù)理中存在的風(fēng)險問題，包括患者健康知識掌握度低、不同分期壓力性損傷護(hù)理措施缺乏針對性、營養(yǎng)不良等。根據(jù)這些風(fēng)險問題，對照實踐指南[7]，擬定個體標(biāo)準(zhǔn)化壓力性損傷護(hù)理方案。

1.3.3 完善實施壓力性損傷護(hù)理措施 ①改良健康教育形式：除常規(guī)護(hù)理中口頭或紙質(zhì)材料宣教外，還重視改良健康教育形式，包括面對面指導(dǎo)（根據(jù)患者文化程度、認(rèn)知水平等選擇恰當(dāng)宣教深度及內(nèi)容）、多媒體宣教（將壓力性損傷知識、自護(hù)要點等制作成文字、圖片，經(jīng)多媒體宣教）、思維導(dǎo)圖（以壓力性損傷康復(fù)為中心點，分支包括創(chuàng)面護(hù)理、飲食等，主次分明）、視頻（由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員講解示范壓力性損傷知識、自護(hù)方法等，剪輯成視頻，指導(dǎo)患者、家屬觀看）。

②針對壓力性損傷分期及患者實際情況，采取不同護(hù)理措施。具體如下。

可疑深部組織損傷期、Ⅰ期壓力性損傷：應(yīng)用氣墊床，床頭懸掛壓力性損傷警示標(biāo)志，保持皮膚干燥、清潔，勤換貼身衣物；受壓部位常規(guī)消毒，應(yīng)用泡沫敷料或水膠體敷料，敷料更換時間按照局部是否存在滲出評估，通常為每隔5 d 更換1次；室內(nèi)溫度25℃左右，濕度50%左右。

Ⅱ期壓力性損傷：積極預(yù)防感染，避免人為弄破局部小水泡，較大水泡消毒后用無菌注射器抽出液體，創(chuàng)面以1%洗必泰棉球擦洗，視情況隔日或每隔2 d 換藥1次；每隔2 h 協(xié)助變換體位；真皮層破損傷口應(yīng)用潰瘍貼，以促進(jìn)愈合。

Ⅲ、Ⅳ期及不可分期壓力性損傷：徹底清創(chuàng)，壞死組織清除干凈，以水凝膠、泡沫敷料對黃色期及黑痂傷口進(jìn)行藥物清創(chuàng)，必要時實施機(jī)械清創(chuàng)，將已失活組織清除干凈，促使傷口盡早轉(zhuǎn)為紅色期；潛行傷口、滲液量較大傷口以藻酸鹽敷料覆蓋，促進(jìn)滲液吸收；感染傷口以銀離子敷料控制感染；選擇恰當(dāng)抗生素。

③營養(yǎng)護(hù)理：根據(jù)患者病情、營養(yǎng)狀況、個人口味等，為其制定個體化飲食護(hù)理方案，指導(dǎo)多食用高蛋白、高熱量、高維生素食物，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，保持營養(yǎng)狀態(tài)平衡，改善免疫力，加強(qiáng)組織損傷后自我修復(fù)。

1.3.4 信息反饋 ①小組組長定期或不定期檢查護(hù)理工作實施情況，督查評估宣教是否到位、措施是否落實等，及時發(fā)現(xiàn)并處理問題。②壓力性損傷質(zhì)控員不定期評估壓力性損傷護(hù)理質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)壓力性損傷護(hù)理中的薄弱環(huán)節(jié)及問題，加強(qiáng)指導(dǎo)并改進(jìn)，做到層層防控，持續(xù)追蹤，督促持續(xù)改進(jìn)措施的落實。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①依據(jù)文獻(xiàn)[8]擬定護(hù)理干預(yù)后的療效標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面愈合，痂皮脫落，為臨床治愈；創(chuàng)面縮小≥70%，但未消失，無分泌物，肉芽組織生長，為顯效；創(chuàng)面縮小≥20%，但＜70%，滲出液減少，為好轉(zhuǎn)；創(chuàng)面縮?。?0%，或增大，存在滲出液，為無效。總有效率=（臨床治愈+顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組干預(yù)前后的壓力性損傷分期變化，分期依據(jù)歐洲壓力性損傷專家組壓力性損傷分級標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行劃分，所有患者干預(yù)后的壓力性損傷結(jié)局包括：愈合、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期及可疑深部組織損傷；③采用自制壓力性損傷知識知曉量表，評估兩組患者的壓力性損傷知識知曉率，包括形成原因、癥狀等。分值范圍為0～100分，分為不知曉（0～60分）、部分知曉（＞60～≤90分）、完全知曉（＞90分）。知曉率=（完全知曉+部分知曉）/總例數(shù)×100%。④采用自制滿意度問卷調(diào)查兩組干預(yù)后的護(hù)理滿意度，包括住院環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理技能、壓力性損傷護(hù)理等，總分100分，量表的Cronbach′s α 系數(shù)0.93，得分越高，表示護(hù)理滿意度越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用Wilcoxon 秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理干預(yù)效果的比較

研究組的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組護(hù)理干預(yù)效果的比較[n（%）]

2.2 兩組患者干預(yù)前后壓力性損傷分期情況的比較

干預(yù)前，兩組患者的壓力性損傷分期情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的壓力性損傷分期情況均優(yōu)于本組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，研究組患者的壓力性損傷分期情況均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

2.3 兩組患者壓力性損傷知識知曉率的比較

干預(yù)后，研究組患者的壓力性損傷知識知曉率（96.83%）高于對照組（85.71%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表2 兩組患者干預(yù)前后壓力性損傷分期情況的比較[n（%）]

表3 兩組患者壓力性損傷知識知曉率的比較[n（%）]

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度評分的比較

研究組的護(hù)理滿意度評分為（96.32±1.62）分，高于對照組的（89.65±2.01）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=20.507，P=0.000）。

3 討論

壓力性損傷主要由皮膚及深部組織受壓力、摩擦力等因素影響所致，可導(dǎo)致局部組織出現(xiàn)持續(xù)性缺氧、缺血，血液攜帶營養(yǎng)供給不足，引發(fā)組織損傷、壞死，喪失正常功能[9-10]。壓力性損傷多見于老年人、長期臥床者或某部位長期受壓者[11]。70%的壓瘡發(fā)生于70歲及以上的老年人。壓力性損傷不僅可增加老年患者痛苦，還會加重家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至對原發(fā)病治療產(chǎn)生不利影響[12-14]。因此，臨床采取積極措施，加強(qiáng)老年患者壓力性損傷護(hù)理管理，對促進(jìn)患者盡快康復(fù)，改善預(yù)后，具有重要臨床意義。但既往常規(guī)的壓力性損傷護(hù)理管理形式單一，且護(hù)理措施具有一定經(jīng)驗性、隨意性，護(hù)理流程不夠完善，對壓力性損傷護(hù)理中相關(guān)風(fēng)險重視度不高，影響護(hù)理質(zhì)量及患者康復(fù)效果、滿意度，導(dǎo)致臨床應(yīng)用受到一定限制。而風(fēng)險管理模式是一種有效風(fēng)險控制管理模式，不僅關(guān)注前瞻性控制，還注重事后分析，可在全面評估護(hù)理風(fēng)險的基礎(chǔ)上，擬定針對性防范、處理措施，并在不斷發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、提出改正方案的過程中，實現(xiàn)良性循環(huán)，改善護(hù)理質(zhì)量[15]。

本研究中，研究組應(yīng)用風(fēng)險管理模式，成立專業(yè)老年患者壓力性損傷護(hù)理風(fēng)險管理小組，組織小組成員進(jìn)行老年患者壓力性損傷護(hù)理知識及技能培訓(xùn)，并完善科室壓力性損傷護(hù)理制度等，可確保風(fēng)險管理工作順利進(jìn)行；小組全面評估患者實際情況、壓力性損傷風(fēng)險等，提出壓力性損傷護(hù)理中可能存在的風(fēng)險問題，包括健康知識掌握度低、不同分期壓力性損傷護(hù)理措施缺乏針對性、營養(yǎng)缺乏等，并根據(jù)這些問題擬定個體標(biāo)準(zhǔn)化壓力性損傷護(hù)理方案，有利于提升壓力性損傷護(hù)理措施的規(guī)范性、針對性及全面性。目前認(rèn)為，老年壓力性損傷患者缺乏對壓力性損傷知識的正確認(rèn)識，是影響其治療及護(hù)理依從性的關(guān)鍵，且不利于康復(fù)，故需加強(qiáng)健康教育[16]。但既往常規(guī)壓力性損傷護(hù)理管理中健康宣教形式單一，多采用口頭或紙質(zhì)材料方式進(jìn)行，多數(shù)老年壓力性損傷患者存在不同程度聽力、視力、理解力下降現(xiàn)象，極易導(dǎo)致出現(xiàn)聽不清、聽不進(jìn)、看不懂等問題，影響宣教效果。而風(fēng)險管理模式基于該問題，提出改良健康教育形式，包括面對面指導(dǎo)、多媒體宣教、思維導(dǎo)圖等，可更好地滿足不同層級患者對健康知識的需求，減輕健康知識掌握度不高給護(hù)理質(zhì)量、康復(fù)效果造成的影響。此外，老年壓力性損傷患者護(hù)理中不同分期壓力性損傷護(hù)理措施缺乏針對性也是一個風(fēng)險問題。事實上，不同分期壓力性損傷癥狀、風(fēng)險、控制措施等存在一定差異，故護(hù)理期間盲目采用統(tǒng)一護(hù)理措施，可能導(dǎo)致出現(xiàn)難以滿足護(hù)理需求或護(hù)理過度等問題，影響患者滿意度。而風(fēng)險管理模式針對該問題，要求完善不同分期壓力性損傷患者護(hù)理的針對性、個體性及階段性，可以根據(jù)各分期壓力性損傷特點進(jìn)行辨證護(hù)理，并密切觀察分期變化情況，促進(jìn)盡早康復(fù)。營養(yǎng)不良與壓力性損傷發(fā)生密切相關(guān)，機(jī)體營養(yǎng)缺乏可導(dǎo)致免疫力、抵抗力下降，身體知覺下降，對壓力感受敏感度降低，無法在接受長時間壓力作用時及時作出對應(yīng)反射，身體保持原有姿勢，增加壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險[17-18]。故風(fēng)險管理模式實施期間，要求加強(qiáng)患者營養(yǎng)護(hù)理，指導(dǎo)個體化飲食方案，增加高蛋白、高熱量食物攝入，以增強(qiáng)營養(yǎng)，改善抵抗力，促進(jìn)組織修復(fù)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組患者的壓力性損傷知識知曉率（96.83%）高于對照組（85.71%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），分析可能是與風(fēng)險管理模式更為重視改良健康教育形式有關(guān)，可幫助患者正確認(rèn)識壓力性損傷知識。而患者認(rèn)知水平的提升，有利于幫助其轉(zhuǎn)變思維，形成健康行為，改善依從性，促進(jìn)康復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后，研究組的總有效率（96.83%）高于對照組（82.54%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且干預(yù)后，研究組患者的壓力性損傷分期情況均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示風(fēng)險管理模式在改善壓力性損傷控制效果價值較高。分析可能是因風(fēng)險管理模式高度關(guān)注護(hù)理風(fēng)險問題，切實提升患者健康知識知曉率，以改善依從性，促使患者積極配合不同分期壓力性損傷護(hù)理措施，補(bǔ)充營養(yǎng)，加強(qiáng)組織損傷后自我修復(fù)功能，促進(jìn)壓力性損傷康復(fù)。而且，研究組的護(hù)理滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），也凸顯出風(fēng)險管理模式應(yīng)用的有效性。

綜上所述，老年患者壓力性損傷護(hù)理中應(yīng)用風(fēng)險管理模式的價值較高，可提升患者的壓力性損傷知識知曉率，改善壓力性損傷康復(fù)效果及護(hù)理滿意度，值得進(jìn)行深入研究和推廣。