導(dǎo)樂(lè)分娩鎮(zhèn)痛儀在剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)中的應(yīng)用效果觀察

楊 麓，董麗媛

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

我國(guó)2013 年起實(shí)行“單獨(dú)二孩”政策，到2016 年1月1 日開(kāi)放“全面二孩”政策，人口政策改變使我國(guó)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠人數(shù)大大增加[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦重復(fù)剖宮產(chǎn)又會(huì)進(jìn)一步增加剖宮產(chǎn)率，不僅耗費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源，還會(huì)增加母胎并發(fā)癥及后遺癥風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)產(chǎn)婦和新生兒健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響[2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展及產(chǎn)科工作者對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩認(rèn)識(shí)的加深，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)（trial of labor after cesarean delivery，TOLAC）被證實(shí)可行，其成功率為60%～80%[3‐4]，而完全性子宮破裂率一般不超過(guò)1%[5]。但就調(diào)查數(shù)據(jù)來(lái)看，約41.3%的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦會(huì)因害怕疼痛選擇再次剖宮產(chǎn)[6]。此外，嚴(yán)重的分娩疼痛和因此產(chǎn)生的緊張、焦慮等不良情緒也可能導(dǎo)致產(chǎn)婦子宮收縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)，增加胎兒宮內(nèi)窘迫及產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)[7]。對(duì)此，《剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專(zhuān)家共識(shí)（2016）》建議對(duì)于計(jì)劃TOLAC 的孕婦進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，以增加產(chǎn)婦陰道分娩信心，提高自然分娩率[8]。分娩鎮(zhèn)痛主要分為藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛兩大類(lèi)。藥物鎮(zhèn)痛以硬膜外麻醉為代表，對(duì)人力、物力要求較高，許多醫(yī)院因條件不足無(wú)法開(kāi)展，在我國(guó)應(yīng)用率不足1%[9]。因此，尋找適合我國(guó)國(guó)情的非藥物鎮(zhèn)痛方法是廣大產(chǎn)科工作者當(dāng)前關(guān)注的重點(diǎn)。本研究選擇2017 年12 月1 日—2019 年11 月30日在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院產(chǎn)科行TOLAC 的產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，觀察導(dǎo)樂(lè)分娩鎮(zhèn)痛儀在TOLAC 中的應(yīng)用效果，以期為臨床提供參考依據(jù)。具體報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017 年12 月1 日—2019 年11月30 日在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院產(chǎn)科行TOLAC 的產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①至少有1 次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，前次剖宮產(chǎn)手術(shù)順利，切口無(wú)延裂，產(chǎn)婦如期恢復(fù)；②單胎足月妊娠，頭位；③2 次分娩間隔≥18 個(gè)月；④B 超檢查子宮前壁下段肌層連續(xù)；⑤知情并自愿加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有子宮破裂史或有穿透宮腔的子宮肌瘤剔除術(shù)史；②超聲檢查胎盤(pán)附著于子宮瘢痕處；③存在不適宜陰道分娩的合并癥或并發(fā)癥；④溝通存在障礙或有精神疾病。最終納入產(chǎn)婦100 例，按是否采用導(dǎo)樂(lè)分娩鎮(zhèn)痛儀鎮(zhèn)痛分為鎮(zhèn)痛組和對(duì)照組，每組50 例，兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。所有產(chǎn)婦均簽署TOLAC 知情同意書(shū)。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較（±s）

組別鎮(zhèn)痛組對(duì)照組統(tǒng)計(jì)值P例數(shù)50 50年齡（歲）31.06±4.02 30.02±4.14 t=1.274 0.206懷孕時(shí)間（d）276.50±8.17 275.46±8.42 t=0.626 0.533專(zhuān)科及以上（例）43 41 χ2=0.298 0.585體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）24.95±1.77 24.57±1.24 t=1.255 0.213活躍期宮口擴(kuò)張情況（cm）3.12±0.33 3.08±0.27 t=0.661 0.510

1.2 研究方法

1.2.1 鎮(zhèn)痛組 當(dāng)產(chǎn)程進(jìn)展到活躍期時(shí)，使用GT‐4A導(dǎo)樂(lè)分娩鎮(zhèn)痛儀。操作方法：連接導(dǎo)樂(lè)分娩鎮(zhèn)痛儀電源，打開(kāi)啟動(dòng)鍵，進(jìn)入鎮(zhèn)痛儀系統(tǒng)，輸入產(chǎn)婦信息，用乙醇消毒產(chǎn)婦皮膚后將傳導(dǎo)貼粘貼于其腰部T12～S4、雙上肢橈神經(jīng)、虎口部位及正中神經(jīng)手腕部位。根據(jù)孕婦疼痛耐受程度設(shè)置基本數(shù)值后，導(dǎo)樂(lè)分娩鎮(zhèn)痛儀可根據(jù)孕婦宮縮情況自動(dòng)調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛數(shù)值。待胎兒娩出時(shí)停止使用。給予產(chǎn)婦TOLAC 產(chǎn)程監(jiān)測(cè)和分娩指導(dǎo)，包括分娩期間由高年資助產(chǎn)士全程陪伴、指導(dǎo)產(chǎn)婦，行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和胎心電子監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格觀察產(chǎn)程進(jìn)展和胎先露下降情況，填寫(xiě)TOLAC 產(chǎn)程記錄單；傾聽(tīng)產(chǎn)婦主訴，實(shí)行嚴(yán)格的出入量管理，警惕子宮下段壓痛、血尿等子宮破裂先兆和胎兒宮內(nèi)窘迫征象；所有TOLAC 產(chǎn)婦均需備血、留置尿管、建立靜脈通路、做好緊急剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備，保證其遇到緊急情況可實(shí)現(xiàn)5 min 內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室行緊急剖宮產(chǎn)術(shù)；關(guān)注產(chǎn)婦心理狀態(tài)，鼓勵(lì)產(chǎn)婦采取自由體位，指導(dǎo)產(chǎn)婦使用拉瑪澤呼吸法、分娩球等非藥物鎮(zhèn)痛方法。

1.2.2 對(duì)照組 給予TOLAC 產(chǎn)程監(jiān)測(cè)和分娩指導(dǎo)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①疼痛程度：使用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)［10］評(píng)價(jià)，具體做法是將標(biāo)尺兩端分別標(biāo)注為0 和10，0 代表沒(méi)有疼痛感，10代表最強(qiáng)烈的疼痛感。研究者向產(chǎn)婦解釋具體評(píng)分方法后，產(chǎn)婦根據(jù)自身感受在標(biāo)尺上標(biāo)明疼痛程度，研究者負(fù)責(zé)記錄。第一產(chǎn)程進(jìn)入活躍期時(shí)（使用導(dǎo)樂(lè)分娩鎮(zhèn)痛儀前），分別記錄干預(yù)前最后1 次宮縮峰值期及第一產(chǎn)程進(jìn)入活躍期30 min、60 min、120 min 后最近1 次宮縮峰值期VAS 評(píng)分。②分娩方式、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)指證、產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)時(shí)產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況、母嬰結(jié)局及產(chǎn)后泌乳情況：中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)指證包括疼痛因素、胎兒窘迫、胎頭下降停滯、活躍期停滯、臍帶脫垂；產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間包括第一產(chǎn)程活躍期、第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程時(shí)間；母嬰結(jié)局包括產(chǎn)后出血量、新生兒Apgar 評(píng)分，Apgar 總分為0～10 分，≥8 分表示無(wú)窒息；產(chǎn)后泌乳情況包括產(chǎn)后泌乳量充足率及泌乳始動(dòng)時(shí)間，其中，泌乳充足的判斷標(biāo)準(zhǔn)為乳房脹痛，擠壓時(shí)有乳汁；嬰兒吸奶后能安靜入睡，大便成形，色黃，每日排便2 次或3 次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)、單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦疼痛程度比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組產(chǎn)婦VAS 評(píng)分比較（±s） 單位：分

表2 兩組產(chǎn)婦VAS 評(píng)分比較（±s） 單位：分

組別鎮(zhèn)痛組對(duì)照組t 值P例數(shù)50 50第一產(chǎn)程進(jìn)入活躍期時(shí)7.82±1.14 7.80±1.18 0.086 0.931第一產(chǎn)程進(jìn)入活躍期30 min 后6.04±0.90 7.90±1.17－8.925<0.001第一產(chǎn)程進(jìn)入活躍期60 min 后2.92±1.21 8.12±1.06－22.843<0.001第一產(chǎn)程進(jìn)入活躍期120 min 后4.32±1.36 8.74±0.93－19.006<0.001 P<0.001<0.050

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩方式及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)指證比較（見(jiàn) 表3）

表3 兩組產(chǎn)婦分娩方式及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)指證比較 單位：例（%）

2.3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較（見(jiàn)表4）

表4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較（±s）

表4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較（±s）

組別鎮(zhèn)痛組對(duì)照組t 值P例數(shù)50 50第一產(chǎn)程活躍期時(shí)間（h）4.69±1.02 5.86±1.56－4.029<0.001第二產(chǎn)程時(shí)間（min）42.31±6.98 44.77±8.42－1.415 0.161第三產(chǎn)程時(shí)間（min）10.02±3.05 10.50±2.92－0.713 0.484

2.4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)不良反應(yīng)比較 對(duì)照組完成陰道分娩的產(chǎn)婦無(wú)惡心、嘔吐、皮膚瘙癢不良反應(yīng)發(fā)生，鎮(zhèn)痛組完成陰道分娩的產(chǎn)婦出現(xiàn)1 例皮膚瘙癢，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.5 兩組母嬰結(jié)局比較（見(jiàn)表5）

表5 兩組母嬰結(jié)局比較（±s）

表5 兩組母嬰結(jié)局比較（±s）

組別鎮(zhèn)痛組對(duì)照組t 值P例數(shù)50 50產(chǎn)后出血（mL）244.42±44.98 296.32±33.31－5.655<0.001新生兒Apgar 評(píng)分（分）9.93±0.25 9.82±0.46 1.259 0.214

2.6 兩組產(chǎn)婦泌乳情況比較 對(duì)照組完成自然分娩的產(chǎn)婦泌乳始動(dòng)時(shí)間為（40.76±2.04）h，泌乳量充足率為64.7%；鎮(zhèn)痛組完成自然分娩的產(chǎn)婦泌乳始動(dòng)時(shí)間為（41.08±1.61）h，泌乳量充足率為66.7%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

3.1 采用導(dǎo)樂(lè)分娩鎮(zhèn)痛儀鎮(zhèn)痛對(duì)疼痛的影響 分娩疼痛是由子宮陣發(fā)性收縮、子宮肌纖維拉長(zhǎng)撕裂、產(chǎn)道受壓等引起,是機(jī)體應(yīng)對(duì)分娩的保護(hù)性防御反應(yīng)。適度疼痛可以促進(jìn)泌乳反應(yīng)以及早期母嬰關(guān)系建立，但持續(xù)性的劇烈疼痛除給產(chǎn)婦帶來(lái)巨大痛苦外，還會(huì)使產(chǎn)婦產(chǎn)生恐懼、焦慮等不良情緒[11]，導(dǎo)致產(chǎn)婦全身應(yīng)激反應(yīng)，甚至導(dǎo)致產(chǎn)程停滯、胎兒窘迫等不良后果[12]。1996 年世界婦產(chǎn)科同盟提出愛(ài)母生育舉措，打破了分娩必定伴隨疼痛的理念。2018 年世界衛(wèi)生組織（WHO）在《產(chǎn)時(shí)管理改進(jìn)分娩體驗(yàn)》的建議中也指出分娩疼痛管理的重要性[13]。本研究中，鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程進(jìn)入活躍期使用導(dǎo)樂(lè)分娩鎮(zhèn)痛儀30 min、60 min 及120 min 后VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與賀騰等[14]研究結(jié)果一致，說(shuō)明導(dǎo)樂(lè)分娩鎮(zhèn)痛儀可以調(diào)動(dòng)人體內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)及神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，有效緩解分娩疼痛。同時(shí)，鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程進(jìn)入活躍期使用導(dǎo)樂(lè)分娩鎮(zhèn)痛儀30 min、60 min 及120 min 后VAS 評(píng)分均低于使用導(dǎo)樂(lè)分娩鎮(zhèn)痛儀前，與王麗等[15]研究結(jié)果基本一致，說(shuō)明導(dǎo)樂(lè)分娩鎮(zhèn)痛儀鎮(zhèn)痛起效快，能夠持續(xù)鎮(zhèn)痛。此外，鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程進(jìn)入活躍期使用導(dǎo)樂(lè)分娩鎮(zhèn)痛儀120 min 后VAS 評(píng)分有輕度上升，此時(shí)對(duì)照組產(chǎn)婦VAS 評(píng)分也高于其他3 個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，可能是隨著產(chǎn)程進(jìn)展宮縮增強(qiáng)導(dǎo)致。

3.2 采用導(dǎo)樂(lè)分娩鎮(zhèn)痛儀鎮(zhèn)痛對(duì)分娩結(jié)局的影響近年來(lái)，隨著圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展及醫(yī)療技術(shù)水平提高，剖宮產(chǎn)安全性提高，世界各國(guó)剖宮產(chǎn)率不斷升高[16]。2019 年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《中國(guó)婦幼健康事業(yè)發(fā)展報(bào)告》數(shù)據(jù)顯示，2018 年全國(guó)剖宮產(chǎn)率為36.7%。“全面二孩”政策開(kāi)放后，我國(guó)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠人數(shù)大大增加，剖宮產(chǎn)率進(jìn)一步升高。疼痛作為第五大生命體征，是影響TOLAC 成功率的主要非醫(yī)學(xué)因素[17‐18]。本研究中，通過(guò)對(duì)鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦提供導(dǎo)樂(lè)分娩鎮(zhèn)痛儀鎮(zhèn)痛服務(wù),鎮(zhèn)痛組剖宮產(chǎn)率明顯低于對(duì)照組(P<0.05），原因主要為鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦無(wú)法忍受劇烈的分娩疼痛，主動(dòng)要求剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦比例低于對(duì)照組，與Aghamohammadi 等[19]研究結(jié)果一致，說(shuō)明應(yīng)用導(dǎo)樂(lè)分娩鎮(zhèn)痛儀能夠有效緩解疼痛，減少非醫(yī)學(xué)指證剖宮產(chǎn)，提高自然分娩率。本研究中，鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程活躍期時(shí)間明顯短于對(duì)照組，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與Ma 等[20‐21]研究結(jié)果一致，可能是使用導(dǎo)樂(lè)分娩鎮(zhèn)痛儀后，產(chǎn)婦分娩疼痛明顯減輕，子宮收縮協(xié)調(diào)，盆底肌肉放松，宮頸擴(kuò)張速度加快，促進(jìn)第一產(chǎn)程進(jìn)展順利，說(shuō)明導(dǎo)樂(lè)分娩鎮(zhèn)痛儀能有效鎮(zhèn)痛，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，提高TOLAC 成功率。

3.3 應(yīng)用導(dǎo)樂(lè)分娩鎮(zhèn)痛儀的安全性 目前，愈來(lái)愈多的孕婦重視分娩體驗(yàn)，希望接受分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)，對(duì)此，許多國(guó)家先后開(kāi)展了分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)：藥物鎮(zhèn)痛在國(guó)外較為普及，美國(guó)應(yīng)用硬膜外阻滯麻醉分娩鎮(zhèn)痛率約60%，歐美部分發(fā)達(dá)國(guó)家將椎管內(nèi)阻滯麻醉分娩鎮(zhèn)痛列為常規(guī)分娩鎮(zhèn)痛手段[22]。國(guó)內(nèi)外研究者普遍認(rèn)為，椎管內(nèi)阻滯麻醉有效率為95%，是最有效的分娩鎮(zhèn)痛方法[23]。但麻醉鎮(zhèn)痛安全性尚存爭(zhēng)議，如Agakidis等[24]研究證實(shí)，硬膜外鎮(zhèn)痛可能增加產(chǎn)婦發(fā)熱和新生兒感染風(fēng)險(xiǎn)；Pascual‐Ramirez 等[25]研究表明，硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛會(huì)增加產(chǎn)婦發(fā)生瘙癢、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈的概率，與李燕等[26]研究結(jié)果基本一致；Wilson 等[27]研究發(fā)現(xiàn)，大劑量硬膜外麻醉可能導(dǎo)致產(chǎn)后排便失控、腰痛等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。受到經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療水平、人們觀念等因素影響，我國(guó)硬膜外麻醉普及率不足1%，大多醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛為非藥物鎮(zhèn)痛。與硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛相比，導(dǎo)樂(lè)分娩鎮(zhèn)痛儀具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、成本低、母嬰不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)。本研究中鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦應(yīng)用導(dǎo)樂(lè)分娩鎮(zhèn)痛儀后，不良反應(yīng)、新生兒Apgar 評(píng)分、產(chǎn)后泌乳情況等指標(biāo)與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而產(chǎn)后出血量明顯減少（P<0.001）。TOLAC 最嚴(yán)重的并發(fā)癥是子宮破裂[28]，我院自開(kāi)展TOLAC 以來(lái)，分娩產(chǎn)婦均由高年資助產(chǎn)士全程陪伴、指導(dǎo)，期間行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和胎心電子監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格觀察產(chǎn)程進(jìn)展和胎先露下降情況，未發(fā)生嚴(yán)重的母嬰并發(fā)癥，有利于充分保證母嬰安全。

總之，對(duì)TOLAC 的產(chǎn)婦應(yīng)用導(dǎo)樂(lè)分娩鎮(zhèn)痛儀進(jìn)行干預(yù)，可以有效緩解分娩疼痛，提高陰道試產(chǎn)成功率，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，減少產(chǎn)后出血量，保障母嬰安全，進(jìn)而促進(jìn)鎮(zhèn)痛分娩的推廣。