婦科癌癥術(shù)后化療病人身體意象現(xiàn)狀及其影響因素研究

周 帥，覃彥珠，張 玲，張寒瓊，劉 鑫，江錦芳

1.廣西醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)院,廣西530021；2.南寧市第一人民醫(yī)院；3.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌是女性常見惡性腫瘤，約占我國新發(fā)癌癥的5%，近年來發(fā)病率與死亡率呈上升趨勢(shì)，且有年輕化傾向，嚴(yán)重威脅女性健康[1‐2]。目前，婦科癌癥治療方法包括生物免疫療法、手術(shù)、化療、放療等，其中，手術(shù)治療是根治婦科癌癥的最主要手段[3]。婦科癌癥術(shù)后化療病人因面臨子宮雙附件切除、性征缺失、性生活紊亂、皮膚損傷、脫發(fā)等治療不良反應(yīng)的多重打擊，容易出現(xiàn)身體意象失調(diào)[4‐5]。身體意象是指?jìng)€(gè)體對(duì)其自身整體及其感知、情感、思維及行為表現(xiàn)的綜合性感受，特別是個(gè)體對(duì)其體形、外表、身體功能在他人心中印象的感知[6‐8]。身體意象失調(diào)不僅會(huì)影響病人身心健康，使病人出現(xiàn)抑郁情緒、孤立感、自卑感，而且會(huì)嚴(yán)重降低病人家庭和諧度，極大地影響病人生活質(zhì)量。如今，國外已有諸多學(xué)者對(duì)婦科癌癥病人身體意象狀況進(jìn)行了探究，而我國學(xué)者對(duì)身體意象的研究多針對(duì)乳腺癌、頭頸癌病人，對(duì)婦科癌癥病人的身體意象研究鮮有報(bào)道。本研究通過調(diào)查婦科癌癥術(shù)后化療病人身體意象失調(diào)狀況并分析其影響因素，旨在為醫(yī)護(hù)人員制定干預(yù)方案、促進(jìn)病人身心康復(fù)提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，選取2019 年8 月—2020 年1 月在廣西壯族自治區(qū)某三級(jí)甲等腫瘤?？漆t(yī)院婦瘤病區(qū)的210 例婦科癌癥術(shù)后化療病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理確診為婦科癌癥的住院化療病人，包括宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌等；②接受過婦科腫瘤根治性切除手術(shù)（至少包括子宮切除術(shù)+雙附件切除術(shù)）；③術(shù)后接受以鉑類為主的化療方案；④年齡為18～65 歲；⑤病人知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在認(rèn)知障礙、無法言語交流或長(zhǎng)期服用抗精神病藥物；②合并其他癌癥或其他重要器官功能衰竭。

1.2 調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表：研究者基于文獻(xiàn)回顧分析結(jié)果和臨床專家意見自行設(shè)計(jì)形成一般資料調(diào)查表，主要包括病人一般資料，如年齡、文化程度、婚姻狀況、居住地、職業(yè)情況、醫(yī)療付費(fèi)方式等；疾病相關(guān)資料，如腫瘤類型、疾病分期、手術(shù)方式等。②身體意象量表(Body Image Scale,BIS)：中文版BIS 量表由崔宛玉等[9]漢化，該量表主要包括身體意象的情感、行為與認(rèn)知3 個(gè)維度，共10 個(gè)條目，每個(gè)條目均采用0～3分計(jì)分法，0 分表示一點(diǎn)也不，1 分表示稍微，2 分表示相當(dāng)，3 分表示非常，總分30 分。量表得分越高表示病人身體意象水平越低，身體意象失調(diào)越嚴(yán)重。崔宛玉等[9]使用該量表評(píng)估口腔癌病人身體意象水平，顯示出良好的信效度，Cronbach′s α 系數(shù)為0.94。本研究中該量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.91。③醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)[10]：HADS 包括焦慮和抑郁2 個(gè)分量表，各包含7 個(gè)條目，奇數(shù)序號(hào)條目組成焦慮分量表，偶數(shù)序號(hào)條目組成抑郁分量表，均采用0～3 分計(jì)分法，各分量表總分均為21 分，得分越高表示焦慮或抑郁越嚴(yán)重。總量表與焦慮、抑郁 分量表Cronbach′s α 系數(shù) 依次為0.88，0.82 和0.81，本研究中總量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.80，焦慮與 抑 郁 分 量 表Cronbach′s α 系 數(shù) 分 別 為0.69 和0.71。④領(lǐng)悟社會(huì)支持量表(Perceived Social Support Scale,PSSS)：中文版PSSS 由姜乾金[11]譯制，主要用于測(cè)量家人、朋友或其他人對(duì)病人個(gè)體的社會(huì)支持程度。該量表由12 個(gè)條目組成，各條目均使用1～7 分計(jì)分方法，總分84 分。分?jǐn)?shù)越高表示病人得到的社會(huì)支持越高。量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.85～0.91，重測(cè)信度為0.72～0.85。本 研 究 中 該 量 表Cronbach′s α 系 數(shù) 為0.91。⑤簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問卷(Simplified Coping Style Questionnaire,SCSQ)：采用解亞寧[12]翻譯修訂的中文版SCSQ 進(jìn)行調(diào)查，該問卷是專門用于測(cè)量病人應(yīng)對(duì)方式的工具，分為積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)2 個(gè)維度，共20個(gè)條目，每個(gè)條目均使用0～3 分計(jì)分法，總分60 分，得分越高表示病人越傾向于應(yīng)用該種應(yīng)對(duì)方式。該問卷總Cronbach′s α 系數(shù)為0.90，積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)維度的Cronbach′s α 系數(shù)分別為0.89 和0.78。本研究總問卷、積極應(yīng)對(duì)維度和消極應(yīng)對(duì)維度的Cronbach′s α 系數(shù)依次為0.84，0.83 和0.72。⑥視覺疼痛模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)：VAS 是1 個(gè) 包 含0～10共11 個(gè)刻度的標(biāo)尺，用于評(píng)估病人最近1 周的軀體疼痛狀況，0～10 分別計(jì)0～10 分，0 分表示無痛，1～3 分表示輕度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～10 表示難以忍受的重度疼痛。 ⑦心理痛苦溫度計(jì)(Distress Thermometer,DT)：DT[13]是1 個(gè) 標(biāo) 有0～10 共11 個(gè) 刻度的單一條目模擬溫度計(jì)，用于評(píng)估病人最近7 d 的心理痛苦水平，0～10 分別計(jì)0～10 分，0 分表示沒有痛苦，10 分表示極度痛苦，得分越高表示心理痛苦程度越重。

1.3 資料收集方法 征得本院倫理委員會(huì)同意后，由經(jīng)過培訓(xùn)的課題組成員向病人解釋本研究的目的及意義，取得病人及家屬知情同意。研究人員采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向病人解釋填寫問卷的方法及注意事項(xiàng)。問卷由病人自行完成，存在書寫障礙的病人由其家屬根據(jù)病人意愿協(xié)助填寫。所有問卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)收回，并檢查有無漏填等情況，如存在漏填，告知病人當(dāng)場(chǎng)補(bǔ)齊。本研究共發(fā)放問卷216 份，回收有效問卷210 份，有效回收率為97.2%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究使用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，近似服從正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，服從偏態(tài)分布的定量資料則用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分率（%）描述。經(jīng)正態(tài)性判定Kolmogorov‐Smirnov 檢驗(yàn)P<0.05，病人身體意象水平得分不服從正態(tài)分布，故采用Mann‐Whitney U 秩和檢驗(yàn)及Kruskal‐Wallis H 秩和檢驗(yàn)比較不同特征病人身體意象水平。采用Spearman 秩相關(guān)分析身體意象與焦慮抑郁、社會(huì)支持、應(yīng)對(duì)方式及心理痛苦之間的相關(guān)性。將單因素分析和Spearman 秩相關(guān)分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多元線性回歸模型中分析婦科癌癥術(shù)后化療病人身體意象水平的主要影響因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 婦科癌癥術(shù)后化療病人BIS 各條目得分 婦科癌癥術(shù)后化療病人BIS 得分為8.00（4.00,13.00）分，條目中得分最高的前3 個(gè)條目為“您是否覺得您的疾病或治療使您沒有以前那么有女人味了？”“您有對(duì)您的身體不滿意嗎？”“您是否覺得，您的疾病或治療使您的外表吸引力降低了？”婦科癌癥術(shù)后化療病人BIS 各條目得分詳見表1。

表1 婦科癌癥術(shù)后化療病人BIS 各條目得分（n＝210） 單位：分

2.2 婦科癌癥術(shù)后化療病人身體意象水平單因素分 析（見表2）

表2 婦科癌癥術(shù)后化療病人身體意象水平單因素分析（n＝210） 單位：分

2.3 婦科癌癥術(shù)后化療病人身體意象水平與焦慮、抑郁、社會(huì)支持、應(yīng)對(duì)方式及心理痛苦的相關(guān)性分析 病人HADS 焦慮得分為（11.85±2.48）分，HADS 抑郁得分 為（10.12±2.49）分；PSSS 得 分 為（66.04±11.81）分；SCSQ 積極應(yīng)對(duì)得分為（22.46±6.71）分，SCSQ 消極應(yīng)對(duì)得分為（10.66±4.52）分；DT 得分為（4.69±2.12）分。Spearman 秩相關(guān)分析結(jié)果顯示：婦科癌癥術(shù)后化療病人BIS 得分與HADS 焦慮得分（r=0.620）、HADS 抑 郁 得 分（r=0.654）、PSSS 社 會(huì) 支 持 得 分（r=－0.229）、SCSQ 積 極 應(yīng) 對(duì) 得 分（r=－0.143）、SCSQ 消極應(yīng)對(duì)得分（r=0.218）、DT 得分（r=0.757）均有相關(guān)性（均P<0.05）。詳見表3。

表3 婦科癌癥術(shù)后化療病人身體意象水平與焦慮、抑郁、社會(huì)支持、應(yīng)對(duì)方式及心理痛苦的相關(guān)性分析

2.4 婦科癌癥術(shù)后化療病人身體意象水平的多因素分析 以婦科癌癥術(shù)后化療病人的BIS 得分為應(yīng)變量，將手術(shù)方式（腹腔鏡手術(shù)=1，開腹手術(shù)=2）、術(shù)后時(shí)長(zhǎng)（<1 個(gè)月=1，1～<3 個(gè)月=2，3～6 個(gè)月=3，>6個(gè)月=4）、有無脫發(fā)（無=0，有=1）、疼痛程度（無痛=0，輕度疼痛=1，中度疼痛=2，重度疼痛=3）、HADS焦慮得分（實(shí)際值代入）、HADS 抑郁得分（實(shí)際值代入）、PSSS 社會(huì)支持得分（實(shí)際值代入）、SCSQ 積極應(yīng)對(duì)得分（實(shí)際值代入）、SCSQ 消極應(yīng)對(duì)得分（實(shí)際值代入）、DT 得分（實(shí)際值代入）作為自變量納入多元線性回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：術(shù)后時(shí)長(zhǎng)、有無脫發(fā)、DT 得分、HADS 焦慮、抑郁得分是婦科癌癥術(shù)后化療病人身體意象的影響因素（均P<0.05）。詳見表4。

表4 婦科癌癥術(shù)后化療病人身體意象水平的多因素分析

3 討論

3.1 婦科癌癥術(shù)后化療病人存在身體意象失調(diào) 本研究結(jié)果顯示：婦科癌癥術(shù)后化療病人身體意象得分為8.00（4.00,13.00）分，高于Bisseling 等[14]的研究結(jié)果[6.00（3.00,15.00）分]，表明婦科癌癥術(shù)后化療病人身體意象狀況較差，原因可能為：①本研究所納入的研究對(duì)象為采用根治術(shù)后（子宮雙附件切除術(shù)）的宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌及卵巢癌病人，而Bisseling 等[14]的研究只納入了卵巢癌病人，且有37.1%的病人采用保留生育功能手術(shù)，62.9%的病人采用根治術(shù)，研究對(duì)象及采用術(shù)式存在差異導(dǎo)致結(jié)果不同。子宮作為女性傳統(tǒng)的特質(zhì)象征，對(duì)女性的重要性及特殊性不言而喻。接受子宮全切術(shù)后，受盆腔結(jié)構(gòu)被破壞，子宮、卵巢等生殖器缺失等影響，病人往往覺得自身不具有“女性”魅力，產(chǎn)生自卑、抑郁、自我否定等負(fù)性情緒及負(fù)面自我認(rèn)知與評(píng)價(jià)，出現(xiàn)身體意象失調(diào)。②本研究納入了Ⅰ～Ⅳ期的婦科癌癥病人，而Bisseling 等[14]的研究只調(diào)查了Ⅰ期癌癥病人，癌癥臨床分期越高可能采取的治療方案越復(fù)雜、手術(shù)清掃范圍越大，對(duì)婦科癌癥病人心理、生理功能影響越大，越易導(dǎo)致病人產(chǎn)生自身形體“不完整”的負(fù)性認(rèn)知，進(jìn)而降低病人身體意象水平。因此，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)關(guān)注婦科癌癥病人術(shù)后身體意象問題，識(shí)別出身體意象失調(diào)的病人并積極疏導(dǎo)病人負(fù)面情緒，改善病人自我認(rèn)知，提高病人身體意象水平。

3.2 婦科癌癥術(shù)后化療病人身體意象水平的影響因素

3.2.1 有無脫發(fā) 本研究結(jié)果顯示：有無脫發(fā)是婦科癌癥術(shù)后化療病人身體意象水平的影響因素，存在脫發(fā)的病人身體意象水平較無脫發(fā)病人差，與翁慧雯等[15]的研究結(jié)果相似。頭發(fā)是女性美的重要組成部分，化療引起的少發(fā)、無發(fā)等外在形象改變，不能滿足病人外在形象需求及自身對(duì)美的追求，導(dǎo)致病人身體意象失調(diào)。同時(shí)，持續(xù)的外在脫發(fā)會(huì)通過視覺強(qiáng)化腫瘤病人的角色認(rèn)知，使其不能從正面認(rèn)識(shí)自身形象，從而進(jìn)一步加劇身體意象紊亂。嚴(yán)重的身體意象失調(diào)不僅會(huì)導(dǎo)致病人產(chǎn)生自卑心理，還會(huì)嚴(yán)重影響病人的社交活動(dòng)和生活質(zhì)量。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員在臨床實(shí)踐中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注脫發(fā)病人，對(duì)其加強(qiáng)健康宣教并給予充分的心理支持，使病人認(rèn)識(shí)到脫發(fā)的必然性，降低對(duì)脫發(fā)的抵觸心理。必要時(shí)可合理應(yīng)用假發(fā)，減少脫發(fā)引起的外在形象落差。

3.2.2 心理痛苦 本研究結(jié)果顯示：心理痛苦是病人身體意象水平的影響因素，心理痛苦程度越重，病人身體意象水平越差。本研究中病人手術(shù)治療均涉及性器官切除，故病人對(duì)日后夫妻婚姻滿意度、夫妻感情以及家庭完整性產(chǎn)生擔(dān)憂，出現(xiàn)心理痛苦。長(zhǎng)期存在且無法排解的心理痛苦情緒會(huì)導(dǎo)致病人對(duì)自身形象改變更容易出現(xiàn)負(fù)面評(píng)價(jià)，對(duì)自身形象改變感到自卑，甚至是恐懼。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該及時(shí)篩查婦科癌癥術(shù)后化療病人的心理痛苦狀況，并及時(shí)提供心理社會(huì)干預(yù)，緩解病人的心理痛苦，改善病人對(duì)身體的負(fù)面評(píng)價(jià)[16]。

3.2.3 焦慮、抑郁情緒 本研究結(jié)果顯示：HADS 焦慮、抑郁得分與BIS 得分呈正相關(guān)，表明焦慮、抑郁程度越重，病人身體意象水平越差。與Keskin 等[17‐18]研究結(jié)果相似。婦科癌癥病人在子宮切除術(shù)后往往存在不同程度的心理問題，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良心理[19]，加之女性內(nèi)心敏感且自我心理調(diào)節(jié)能力可能不足，病人極易產(chǎn)生一系列的“自我懷疑”表現(xiàn)，如害怕子宮切除后自身不具備性吸引力、內(nèi)分泌紊亂、衰老過快等，進(jìn)而加重身體意象失調(diào)。Erdo?an 等[20]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)接受子宮切除術(shù)的病人進(jìn)行術(shù)前心理護(hù)理可以降低病人術(shù)后焦慮抑郁水平，提高病人積極身體意象。因此，醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中應(yīng)關(guān)注病人的情緒狀態(tài)，術(shù)前針對(duì)疾病及手術(shù)治療知識(shí)對(duì)病人進(jìn)行健康教育，做好病人的心理輔導(dǎo)咨詢工作，消除病人對(duì)子宮切除的不正確認(rèn)識(shí)，術(shù)后積極引導(dǎo)病人采用正確的心態(tài)面對(duì)自身軀體改變，提高病人身體意象水平。

3.2.4 術(shù)后時(shí)長(zhǎng) 本研究結(jié)果顯示：術(shù)后時(shí)長(zhǎng)是病人身體意象水平的影響因素，術(shù)后>6 個(gè)月和術(shù)后3～6個(gè)月的病人身體意象水平較低。究其原因，可能與病人術(shù)后長(zhǎng)期不和諧的性生活有關(guān)。Aerts 等[21]研究發(fā)現(xiàn)，婦科癌癥病人術(shù)后普遍存在性功能障礙，包括性喚起功能障礙、性交困難和性高潮強(qiáng)度降低。Wang 等[22]的研究顯示：我國婦科癌癥病人術(shù)后1 年和術(shù)后2 年性功能障礙發(fā)生率分別為86.9%和92.3%。不和諧的性生活使病人更容易精神緊張和缺乏信心，過于擔(dān)心愛人對(duì)自身的看法，不能正確認(rèn)識(shí)疾病及手術(shù)治療造成的身體功能改變，對(duì)身體產(chǎn)生負(fù)面自我評(píng)價(jià)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)術(shù)后時(shí)間長(zhǎng)的病人及其配偶進(jìn)行性相關(guān)健康宣教，提供相關(guān)咨詢渠道，減輕病人心理壓力，使病人及其配偶以正確心態(tài)面對(duì)身體功能改變，提高病人身體意象水平。

4 小結(jié)

婦科癌癥術(shù)后化療病人存在身體意象紊亂，有無脫發(fā)、心理痛苦、焦慮、抑郁及術(shù)后時(shí)長(zhǎng)是病人身體意象水平的影響因素。因此，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視婦科癌癥術(shù)后化療病人的身體意象狀況，針對(duì)該人群進(jìn)行有效的心理輔導(dǎo)，緩解病人焦慮、抑郁等不良情緒，降低病人心理痛苦程度。對(duì)于存在脫發(fā)、術(shù)后時(shí)間較長(zhǎng)的病人，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)幫助病人進(jìn)行形象管理，并為病人提供臨床心理咨詢，促進(jìn)其身心健康發(fā)展，同時(shí)應(yīng)重視配偶的重要性，鼓勵(lì)其積極關(guān)心病人，與病人共同面對(duì)困難，幫助病人建立正確的自我概念，提高病人身體意象水平。本研究?jī)H調(diào)查了宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌術(shù)后化療病人，且樣本僅來源于1 所三級(jí)甲等醫(yī)院，研究結(jié)果存在一定局限性。今后仍需開展多中心、大樣本研究以驗(yàn)證結(jié)果，并可進(jìn)一步探索改善婦科癌癥術(shù)后化療病人身體意象的干預(yù)措施。