下肢淺靜脈治療術(shù)后的加壓療法：美國(guó)靜脈論壇血管、外科學(xué)會(huì)、美國(guó)靜脈學(xué)會(huì)、血管醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)和國(guó)際靜脈聯(lián)盟的臨床實(shí)踐指南

李丹 陳程浩 牛傳強(qiáng) 張靖 黃建忠（譯）

一、指南的由來(lái)

下肢淺靜脈治療術(shù)后應(yīng)用壓力治療的方式是幾代血管外科醫(yī)師多年臨床經(jīng)驗(yàn)積累所得，現(xiàn)主要應(yīng)用于大隱靜脈剝脫術(shù)、下肢靜脈點(diǎn)狀剝脫術(shù)及靜脈硬化治療等。目前單就靜脈硬化治療而言，術(shù)后壓力治療的推薦也是基于相關(guān)文獻(xiàn)及實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證[1]，但對(duì)于其他術(shù)式，尤其是對(duì)于大隱靜脈的熱消融術(shù)，目前還沒(méi)有形成規(guī)范統(tǒng)一的建議，這也使得當(dāng)前的壓力治療具有很大的臨床差異性。

美國(guó)靜脈論壇（American Venous Forum，AVF）組織及成立《下肢靜脈術(shù)后壓力治療臨床實(shí)踐指南》委員會(huì)，制定本實(shí)踐指南。

二、指南制訂流程

本指南編寫小組由AVF委員會(huì)任命，成員來(lái)自美國(guó)血管外科協(xié)會(huì)（Society for Vascular Surgery，SVS）、美國(guó)血管外科學(xué)會(huì)、美國(guó)靜脈學(xué)會(huì)和國(guó)際靜脈聯(lián)盟等；該小組通過(guò)檢索在MEDLINE、Embase、Cochrane Library、Scopus、Google Scholar、Ovid 數(shù)據(jù)庫(kù)中公開(kāi)發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，關(guān)鍵詞包括“下肢靜脈” “彈力襪” “加壓繃帶” “加壓” “加壓療法” “硬化療法” “靜脈手術(shù)” “高位結(jié)扎術(shù)” “靜脈剝脫術(shù)”“靜脈點(diǎn)狀剝脫術(shù)”和“靜脈消融”等，并對(duì)納入文章的參考文獻(xiàn)、指南以及可能相關(guān)的引文進(jìn)行初步篩選，后再交由具備相關(guān)專業(yè)知識(shí)的小組成員審閱以免遺漏，最終其每篇文獻(xiàn)均由3位小組成員進(jìn)行獨(dú)立審核和分級(jí)。

在整個(gè)評(píng)審過(guò)程中，嚴(yán)格按照推薦分級(jí)的評(píng)價(jià)、制訂與評(píng)估系統(tǒng)（grading of recommendations assessment，development，and evaluation，GRADE）進(jìn)行證據(jù)等級(jí)和推薦強(qiáng)度評(píng)估[2-3]。GRADE系統(tǒng)將證據(jù)質(zhì)量分為“高”“中”“低”和“極低” 4 個(gè)等級(jí)，推薦強(qiáng)度分為“強(qiáng)推薦”和“弱推薦”2個(gè)等級(jí)。本指南編寫人員使用“我們推薦”一詞來(lái)表示強(qiáng)推薦，而對(duì)于弱推薦，則使用“我們建議”。按照以往AVF指南的方法，當(dāng)缺乏證據(jù)或沒(méi)有可替代的建議時(shí)，該建議被標(biāo)記為“最佳實(shí)踐”。如表1所列。

三、壓力治療常見(jiàn)方式

當(dāng)前臨床上有5種常見(jiàn)的肢體壓力治療方法：壓力繃帶，彈力襪，自調(diào)式壓力裝置，氣壓泵和混合性壓力裝置，其中壓力繃帶和彈力襪最常用于靜脈曲張術(shù)后的短期應(yīng)用。

壓力繃帶多采用各種具有不同彈性特性的材料編織成形，如何正確使用繃帶，使其更容易、更安全和更有效，需要一定的專業(yè)培訓(xùn)[4]。由于組成繃帶的編織材料之間的摩擦力不同，因此即使只有單種材料具有彈性，繃帶也能在腿部周圍提供良好的壓力梯度。當(dāng)患者站起來(lái)或走路時(shí)[5]，彈性材料的特性會(huì)導(dǎo)致繃帶壓力增加，在小腿遠(yuǎn)段施加約50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的壓力，在大腿上施加約＞30 mmHg的壓力[6]。壓力繃帶的主要優(yōu)點(diǎn)是其在站立和行走時(shí)可提供更高的壓力，而在靜息時(shí)相對(duì)壓力會(huì)降低[7]，在步行過(guò)程中間歇性壓力變化與間歇性氣壓泵相當(dāng)，但后者對(duì)下肢血流動(dòng)力學(xué)影響要比繃帶更為明顯；主要缺點(diǎn)是使用過(guò)程中繃帶太易松散或由于消腫后壓力下降而引起繃帶松動(dòng)。

表1 基于證據(jù)水平的建議評(píng)定，制定和評(píng)估（GRADE）的等級(jí)

彈力襪是目前臨床壓力治療的最常用形式。與壓力繃帶相比，彈力襪的主要缺點(diǎn)是當(dāng)站立和行走時(shí)，它們產(chǎn)生的壓力變化較小。因此，就其血流動(dòng)力學(xué)影響而言，其療效相對(duì)較差。然而，與無(wú)壓力治療相比，彈力襪可以有效地減輕肢體水腫和疼痛[8-9]，并且似乎具有抗炎作用[10]。

四、壓力治療梯度

在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，淺靜脈術(shù)后壓迫的主要目的是保持被治療的靜脈處于關(guān)閉狀態(tài)，以預(yù)防血栓形成和血管再通[11]。為達(dá)到這一目標(biāo)，外部施加的壓力應(yīng)超過(guò)靜脈壓力，而靜脈壓力主要取決于靜脈所處身體位置，大約相當(dāng)于測(cè)量點(diǎn)和右心之間的高度。所以當(dāng)患者平躺時(shí)，下肢靜脈的壓力非常低，通過(guò)磁共振成像證實(shí)，在此位置，＜10 mmHg的壓力即可壓扁大隱靜脈。然而當(dāng)患者處于坐姿或站姿時(shí)，則需要更大的壓力來(lái)壓扁下肢靜脈。在超聲和磁共振成像的觀察結(jié)果顯示，在站立姿勢(shì)下，小腿段需大于50 mmHg壓力、大腿段需大于30～40 mmHg的壓力壓閉淺靜脈。非彈性壓力材料需要專業(yè)人員施用，方可提高療效。近期開(kāi)展的一些比較不同壓力裝置的研究多建議在手術(shù)后的最初幾天內(nèi)以壓力繃帶作為首選壓力治療方式，但研究局限性在于未提及其中的有效壓力。

通過(guò)加壓包扎的方式，患者即使是使用彈力襪，也可以具備良好的有效壓力。這種加壓方式可以是偏心的[12-13]、 同心的[14]或是切向位的包扎[15-16]。而在患者進(jìn)行淺靜脈切除術(shù)后，壓力治療中壓力梯度（遠(yuǎn)端到近端的壓力逐漸降低）的概念并不重要，甚至可以考慮使用不包足部的繃帶，以促進(jìn)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)和行走，防止未受壓部位出現(xiàn)水腫[17]。

五、壓力治療依從性

壓力治療的一個(gè)主要問(wèn)題是患者的依從性差，尤其是在長(zhǎng)期壓力治療計(jì)劃中，患者的主要問(wèn)題是穿脫彈力襪過(guò)程困難，彈力襪或固定繃帶從腿上滑脫以及長(zhǎng)期佩戴帶來(lái)的衛(wèi)生問(wèn)題[18]。鼓勵(lì)患者堅(jiān)持和改善依從性的最好辦法就是告知患者壓力治療能緩解術(shù)后疼痛癥狀并利于手術(shù)效果。

六、指南內(nèi)容

（一）指南1“隱靜脈熱消融或剝脫術(shù)后是否壓力治療”

指南內(nèi)容：（1）隱靜脈熱消融或剝脫術(shù)后的加壓治療。建議在手術(shù)或熱消融術(shù)后使用彈性長(zhǎng)襪或敷料加壓消除靜脈曲張。【分級(jí)：2C】

（2）隱靜脈熱消融或剝脫術(shù)后加壓治療的壓力。如果要在大隱靜脈的消融或外科術(shù)后使用加壓敷料，則必須提供大于20 mmHg的壓力，并且偏心性加壓在消融或外科術(shù)后靜脈區(qū)域，才能最大程度上減輕術(shù)后疼痛?！痉旨?jí)：2B】

指南1共確定了13篇相關(guān)出版物[12-13,19-29]：1篇系統(tǒng)綜述[19]，2篇其他小組制定的指南[20-21]，10篇論文（9篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[12-13,22-27,29]和1篇病例對(duì)照研究[28]）。大多數(shù)術(shù)者通常建議對(duì)靜脈曲張手術(shù)或熱消融后行加壓治療，認(rèn)為患者將從中受益。在已發(fā)表的研究中，研究人員并未測(cè)試加壓是否有益，而僅測(cè)試了手術(shù)后應(yīng)保持的不同程度的加壓。在先前發(fā)布的兩個(gè)指南中也有類似的發(fā)現(xiàn)。歐洲血管外科手術(shù)學(xué)會(huì)在指南中提出：“建議在淺靜脈手術(shù)、腔內(nèi)消融和硬化治療后進(jìn)行術(shù)后加壓治療?！盵20]英國(guó)國(guó)家醫(yī)療與保健研究院在指南中提出：“由于沒(méi)有令人信服的證據(jù)，指南制定小組認(rèn)為他們不能提出建議，然而有些患者確實(shí)從壓力治療中受益，考慮到壓力治療的費(fèi)用，指南制定小組不建議長(zhǎng)期使用（不超過(guò)7 d）?！盵21]

基于上述內(nèi)容，任何試圖回答壓力治療是否真正讓患者受益的答案都應(yīng)視為推測(cè)性質(zhì)。但是，我們建議不要草率地拒絕靜脈消融或剝離術(shù)后進(jìn)行加壓治療。從目前整體證據(jù)來(lái)看，可以得出術(shù)后有壓力治療總比沒(méi)有好。所以該委員會(huì)的建議如下：在可能的情況下，在手術(shù)或熱消融術(shù)后應(yīng)采用加壓（彈力襪或繃帶）以消除靜脈曲張?！痉旨?jí)：2C】

5項(xiàng)研究探討了大隱靜脈結(jié)扎、剝脫或熱消融后壓力治療的壓力強(qiáng)度和加壓方式[12-13,23,25,28]。其中4項(xiàng)，共237名患者，比較了不同加壓方式和不同壓力強(qiáng)度的預(yù)后[13,23,25,28]。第5項(xiàng)研究比較了200例患者在靜脈消融后使用不同加壓方式的預(yù)后[12]。通過(guò)使用各種強(qiáng)度不同的彈力襪、壓力繃帶、“偏心”泡沫墊或“散裝敷料”來(lái)實(shí)現(xiàn)壓迫術(shù)后大隱靜脈的方式研究，有3項(xiàng)研究[13,25,28]報(bào)告了不同方式的壓迫壓力（壓力范圍從18 mmHg到100 mmHg），隨訪內(nèi)容包括術(shù)后7 d的疼痛，水腫，并發(fā)癥（血腫、敷料出血、皮膚刺激、靜脈炎和深靜脈血栓形成）和生活質(zhì)量。在所有5項(xiàng)研究中對(duì)疼痛都進(jìn)行了評(píng)估，其中3項(xiàng)[13,25,28]對(duì)各種術(shù)后并發(fā)癥以及生活質(zhì)量進(jìn)行了評(píng)估。這些研究最一致的發(fā)現(xiàn)就是，與較低水平的壓力治療相比，較高水平的壓力治療患者在7 d后疼痛減輕較多。其中1項(xiàng)單中心研究中[25]，88名接受各種剝脫手術(shù)的患者被隨機(jī)分為低（18～21 mmHg）和中（23～32 mmHg）壓力治療組，每天8 h持續(xù)6周。在第1周和第6周進(jìn)行了隨訪，內(nèi)容包括一份問(wèn)卷、臨床檢查、水腫及雙側(cè)靜脈炎的超聲評(píng)估。與低壓力組相比，中壓力組在1周后的疼痛、束縛感、不適和水腫較少。在第6周時(shí)，盡管中壓力組仍然可以減輕疼痛，但在束縛感、不適或浮腫方面不再有任何差異，作者得出的結(jié)論是，在術(shù)后早期（1周）內(nèi)，較高壓力治療優(yōu)于低壓力組。

2項(xiàng)研究[13,28]評(píng)估了彈力襪和“偏心”性包扎在大隱靜脈結(jié)扎和剝離患者術(shù)后的效果，歐洲3個(gè)中心進(jìn)行的病例對(duì)照研究中，有36例患者術(shù)后使用帶有大腿段護(hù)墊的彈力襪，另17例患者僅接受常規(guī)彈力襪治療。在術(shù)后第3天，與單純彈力襪組相比，護(hù)墊組通過(guò)視覺(jué)模擬量表（VAS）測(cè)得的疼痛明顯減輕（31 vs 19；P1/4.05），12項(xiàng)短期健康生活質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查得分在長(zhǎng)襪和護(hù)墊組中也顯示出明顯差異，而與單獨(dú)組相比，護(hù)墊組總體疼痛減少了49%，不良事件沒(méi)有差異。在第2項(xiàng)隱靜脈剝脫術(shù)后使用偏心性包扎的研究中，將54例患者隨機(jī)分為3組：第1組，僅彈力襪（踝部23～32 mmHg）；第 2 組，彈力襪和 繃帶（Porelast，Panelast；L ＆ R，德國(guó)Rengsdorf）；第3組，大腿大隱靜脈部位有偏心性護(hù)墊的彈力襪。所有患者術(shù)后穿戴7 d，隨訪內(nèi)容包括壓力（仰臥和站立，第1天和第7天），第7天的嚴(yán)重不良反應(yīng)（VAS疼痛評(píng)分＞6，廣泛的血腫、繃帶流血、淺靜脈血栓形成或深靜脈血栓形成），輕微不良反應(yīng)（VAS評(píng)分3～5，不適、皮膚刺激），和術(shù)后第7天的超聲檢查結(jié)果。與第1組及第2組相比，第3組測(cè)得壓力更高；第1組中患者存在最多嚴(yán)重不良事件，第3組存在最多的輕微不良事件（皮膚刺激），整個(gè)研究中患者都未發(fā)生下肢深靜脈血栓。所以該作者得出的結(jié)論是雖然偏心性包扎會(huì)因護(hù)墊導(dǎo)致更多的皮膚刺激，但較高的壓力能帶來(lái)更多收益[13]。

在1項(xiàng)單中心大隱靜脈腔內(nèi)激光消融的研究中，有200名受試者被隨機(jī)分配到彈力襪組（35 mmHg）與彈力襪加“偏心”加壓組（彈力襪局部有棉塊直接在消融的靜脈上額外加壓)。使用VAS疼痛評(píng)分（0：無(wú)疼痛；10：最大疼痛)。結(jié)果表明，額外加壓組的患者在7 d時(shí)疼痛明顯減輕（額外組疼痛評(píng)分為1.4，而對(duì)照組疼痛評(píng)分為4.9）。作者得出的結(jié)論是，在受治療的靜脈上直接進(jìn)行額外集中式偏心加壓可以大大減輕術(shù)后疼痛[12]。

在第5項(xiàng)研究中，Bond等[23]研究了3種不同的彈力襪 [TED （Cardinal Health，Waukegan，Ill），Medi-Tech（Danbury，Conn），Panelast]對(duì) 48 例高位結(jié)扎和剝脫患者的術(shù)后疼痛的影響。每位患者隨機(jī)分配到3種彈力襪中的一種。術(shù)后1周，使用任何襪子在疼痛評(píng)分上均無(wú)明顯差異。由于該研究樣本量小，缺乏雙盲和隨機(jī)性，缺乏抗壓強(qiáng)度的數(shù)據(jù)，因此研究的整體質(zhì)量不足。但總的來(lái)說(shuō)，他們認(rèn)為使用壓力治療和偏心壓迫，可以減少靜脈手術(shù)或熱消融術(shù)后7 d內(nèi)的疼痛。

（二）指南2“隱靜脈熱消融或剝脫術(shù)后加壓治療的持續(xù)時(shí)間”

指南內(nèi)容：目前沒(méi)有明確相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，我們推薦以患者癥狀及臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)來(lái)確定治療后進(jìn)行加壓療法的持續(xù)時(shí)間。【最佳實(shí)踐】

指南2共納入了8項(xiàng)相關(guān)研究[21-22,25-27,30-32]：1篇指南[21]，4項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)[22,25-27]和3項(xiàng)非隨機(jī)臨床觀察[30-35]。所有研究均未得出最佳的加壓治療時(shí)間。

1項(xiàng)研究比較了大隱靜脈射頻消融術(shù)后加壓治療4 h與72 h的結(jié)果[22]。該項(xiàng)包括101位患者的試驗(yàn)，排除了CEAP分級(jí)C5和C6期、雙側(cè)射頻消融、小隱靜脈消融以及不愿意壓力治療的患者。研究表明，加壓治療時(shí)間較短的患者，腿部消腫較好及并發(fā)癥發(fā)生率較低，兩組之間的術(shù)后疼痛和完全康復(fù)的時(shí)間沒(méi)有差異。研究結(jié)論是短時(shí)間使用彈力襪并不比長(zhǎng)時(shí)間的差，但這項(xiàng)研究沒(méi)有注明有無(wú)患者伴有深靜脈功能不全。

1項(xiàng)針對(duì)109例患者的靜脈激光消融研究（排除了深靜脈功能不全、靜脈潰瘍、多發(fā)靜脈功能障礙、抗凝治療和靜脈切除術(shù)后的患者），比較了術(shù)后加壓治療2 d與7 d的結(jié)果。研究中的所有患者均接受了810 nm裸光纖的激光治療。術(shù)后1周時(shí)，7 d組疼痛評(píng)分，肢體功能障礙和生活質(zhì)量有顯著優(yōu)勢(shì)，但優(yōu)勢(shì)在術(shù)后6周后消失。兩組之間大隱靜脈閉合率沒(méi)有差異。作者認(rèn)為術(shù)后48 h后患者可酌情決定是否繼續(xù)使用彈力襪[27]。在另一項(xiàng)使用810 nm激光消融的研究中，術(shù)后使用20～30 mmHg彈力襪1周，術(shù)后1個(gè)月42%的患者曲張靜脈完全消失， 56%的患者曲張靜脈有所改善，未見(jiàn)并發(fā)癥[30]。另一項(xiàng)使用了1 470 nm激光的研究（排除大隱靜脈、小隱靜脈和深靜脈功能不全、深靜脈血栓、高凝狀態(tài)、一般健康狀況不佳、靜脈瘤直徑＞2 cm、靜脈過(guò)度迂曲、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失、無(wú)法行走或懷孕及哺乳期者），結(jié)果顯示短期閉合率為99%，中期為100%。最常見(jiàn)的并發(fā)癥是局部硬結(jié)或腫脹（13%），無(wú)深靜脈血栓或肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床嚴(yán)重程度評(píng)分（VCSS）明顯降低。在這項(xiàng)研究中，患者術(shù)后24 h內(nèi)使用壓力繃帶包扎，然后在4周內(nèi)使用彈力襪（20～30 mmHg），盡管沒(méi)有對(duì)照組，但該研究報(bào)告顯示，4周的壓力治療患者耐受性及效果均佳[31]。

外科手術(shù)后（靜脈剝脫和結(jié)扎），壓力治療的時(shí)間也做了相應(yīng)研究。其中1項(xiàng)研究隨訪了104例大隱靜脈功能不全靜脈剝脫術(shù)后的患者（排除了不能使用彈力襪、術(shù)前已經(jīng)使用彈力襪和下肢靜脈潰瘍的患者），但未明確是否排除深靜脈功能不全的患者?；颊叻譃?組，1組術(shù)后使用彈力繃帶3 d，另一組使用彈力繃帶3 d加彈力襪4周。術(shù)后4周加3 d發(fā)現(xiàn)，兩組之間肢體體積無(wú)明顯差異，3 d組患者復(fù)工時(shí)間更短。作者認(rèn)為，在剝離術(shù)后3 d使用彈力繃帶包扎后，使用彈力襪并沒(méi)有更多好處[26]。在一項(xiàng)針對(duì)女性患者靜脈手術(shù)后壓力治療的研究中發(fā)現(xiàn)了相反的結(jié)果，分為低強(qiáng)度組（18～21 mmHg）與中強(qiáng)度組（23～32 mmHg），均使用彈力襪加壓治療6周，在這項(xiàng)研究包括大隱靜脈或小隱靜脈剝脫和結(jié)扎、屬支切除術(shù)、穿通支結(jié)扎、復(fù)發(fā)靜脈的切除、隱股交界或隱腘交界的再次手術(shù)等多種靜脈外科手術(shù)患者，但未說(shuō)明是否排除深靜脈功能不全患者。術(shù)后1周，中強(qiáng)度組患者水腫評(píng)分降低，腫脹及不適感較輕。術(shù)后6周，兩組沒(méi)有差異，術(shù)后1周或6周的并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)差異。因此作者得出結(jié)論，在靜脈手術(shù)后進(jìn)行中等強(qiáng)度壓力治療是有優(yōu)勢(shì)的，因此推薦靜脈手術(shù)后壓力治療[25]。

最后，在一項(xiàng)對(duì)979例肢體進(jìn)行了靜脈曲張和靜脈功能不全手術(shù)的研究中，大多數(shù)患者接受的是靜脈消融術(shù)和旋切術(shù)[36]，其中旋切加消融術(shù)組VCSS可明顯改善優(yōu)于單純消融組。在這項(xiàng)研究中，所有患者在手術(shù)后立即用加壓繃帶包扎，并鼓勵(lì)他們盡早下床活動(dòng)，術(shù)后至少要壓迫兩周，后續(xù)壓迫時(shí)間由深靜脈功能狀態(tài)決定。

英國(guó)國(guó)家醫(yī)療與保健研究院的靜脈曲張指南在兩項(xiàng)研究的基礎(chǔ)上說(shuō)明了加壓治療持續(xù)時(shí)間的問(wèn)題，一項(xiàng)研究涉及泡沫硬化加壓與不加壓治療的比較，另一項(xiàng)研究涉及靜脈手術(shù)加壓與不加壓治療的比較。該指南建議如果在介入治療后使用加壓繃帶或彈力襪，請(qǐng)勿使用超過(guò)7 d。由于沒(méi)有令人信服的證據(jù)，指南小組未提出術(shù)后7 d是否繼續(xù)使用壓力治療。共識(shí)是根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)決定是否繼續(xù)壓力治療。但是，考慮到壓力治療的費(fèi)用，他們不建議長(zhǎng)期使用?？梢愿嬷颊?，在大多數(shù)情況下，他們穿著彈力襪可恢復(fù)工作。

因此，壓力治療的關(guān)鍵要依據(jù)靜脈功能不全的整體情況而定。對(duì)于僅有淺靜脈反流的患者，可能根本不需要或者僅在術(shù)后幾小時(shí)或幾天需要壓力治療，而對(duì)于嚴(yán)重的深靜脈功能不全和深靜脈反流患者，不僅術(shù)后短期甚至更長(zhǎng)時(shí)間需要壓力治療。

（三）指南3“硬化治療后的壓力治療”

指南內(nèi)容：（1）硬化治療后的壓力治療。我們建議在硬化淺靜脈術(shù)后立即進(jìn)行加壓治療，以提高治療的效果?！痉旨?jí)：2C】

（2）硬化治療后的加壓持續(xù)時(shí)間。目前沒(méi)有明確相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，建議以最佳的臨床判斷來(lái)確定治療后進(jìn)行加壓療法的持續(xù)時(shí)間。【最佳實(shí)踐】

指南3共納入了18項(xiàng)相關(guān)研究[34-35,37-52]：1篇系統(tǒng)綜述[40]，2 篇指南[51-52]，1 份問(wèn)卷調(diào)查[50]，2 篇論文[38-39]，4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[37,42,44-45]和8項(xiàng)非隨機(jī)觀察研究[34-35,41,43,46-49]。所有研究在評(píng)估結(jié)果、壓力治療方式、壓力治療時(shí)間、壓力強(qiáng)度方面均不一致。其中大多數(shù)的觀察性研究沒(méi)有對(duì)照組。無(wú)一隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)在評(píng)估無(wú)癥狀美容需要者和有癥狀患者結(jié)果時(shí)使用同樣的標(biāo)準(zhǔn)。

大多數(shù)醫(yī)生主張?jiān)谟不委熀笫褂眉訅函煼?。然而，加壓治療的持續(xù)時(shí)間和程度仍有爭(zhēng)議。梯度加壓治療可降低深靜脈血栓、水腫和淺靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)；并且術(shù)后立即加壓可使治療后的靜脈關(guān)閉，進(jìn)而增強(qiáng)硬化效果并減少血栓形成[38]。梯度加壓的生理效應(yīng)包括增加深靜脈血流，增多前列環(huán)素，增加局部毛細(xì)血管清除，以及增加纖溶酶原激活物的釋放等，能降低靜脈的容量和壓力，減少可見(jiàn)的淺靜脈曲張，并減輕水腫和脂皮硬化癥[39]。所有這些研究都可證明慢性靜脈病患者硬化治療后使用壓力治療是合理的。

2013年，Cochrane的一項(xiàng)研究對(duì)硬化治療后彈性加壓與傳統(tǒng)繃帶的使用進(jìn)行了評(píng)估，得出的結(jié)論是，硬化治療后并沒(méi)有建議的標(biāo)準(zhǔn)加壓方法[40]。其評(píng)估的加壓方式包括紗布繃帶、彈性繃帶和彈力襪。研究表明提高壓力水平可防止繃帶滑脫，但也會(huì)帶來(lái)明顯不適感；壓力增加對(duì)淺表性血栓靜脈炎的發(fā)生或皮膚色素沉著的發(fā)生率沒(méi)有差異。此外，壓力治療對(duì)于曲張靜脈的消失沒(méi)有顯著影響。

在一項(xiàng)針對(duì)100例原發(fā)性靜脈曲張患者（120例肢體）的前瞻性研究中，患者均使用聚多卡醇硬化劑進(jìn)行了治療，使用手法排空曲張靜脈后立即注射的方式，術(shù)后在整個(gè)靜脈走行區(qū)域上放置長(zhǎng)條棉卷，再穿戴Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)彈力襪[41]。該研究顯示，所有接受治療的患者均獲得良好的硬化效果。其中16例患者有輕微并發(fā)癥，包括3例需要微血栓切除的淺靜脈血栓靜脈炎。這項(xiàng)研究通過(guò)將棉卷用作壓力治療的額外加壓部分，肯定了偏心壓迫在治療中的效果。另一項(xiàng)臨床隨機(jī)試驗(yàn)評(píng)估了124例肢體，隨機(jī)分為繃帶包扎24 h或5 d。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后14 d，血栓形成方面兩組并無(wú)明顯差異[42]。Raj等[43]研究了靜脈曲張日間手術(shù)后彈力繃帶壓力持續(xù)時(shí)間的問(wèn)題。他們建議在硬化治療后使用彈力繃帶6周。在8 h內(nèi)測(cè)量了這些繃帶的壓力，結(jié)果表明不同的外科醫(yī)生使用繃帶包扎的壓力不盡相同。采用偏心加壓包扎的方式時(shí)，初始?jí)毫^高，但包扎后壓力下降的速度大致相同。

Cochrane等[53]學(xué)者對(duì)比硬化治療后短期和長(zhǎng)期使用繃帶包扎的差異，其中4項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)評(píng)估了硬化療法后壓迫的持續(xù)時(shí)間（短時(shí)間與標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間），研究結(jié)果表明以下癥狀更適合短期使用繃帶：美容和癥狀改善[54]；反復(fù)靜脈曲張[55-56]；靜脈炎、色素沉著、疼痛、水泡和潰瘍等并發(fā)癥和長(zhǎng)時(shí)間使用繃帶帶來(lái)的不適、滑脫、足部腫脹和繃帶材料引起的過(guò)敏[33,56]。

2項(xiàng)不同的研究探討了彈力襪在硬化治療網(wǎng)狀靜脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張中的有效性和持續(xù)時(shí)間。Weiss等[34]研究了40例患者，其中30例接受壓力治療，10例未接受。壓迫組由3個(gè)亞組組成，每組10個(gè)患者，分別接受壓迫3 d、1周或3周；分別在第1周、2周、6周、12周和24周時(shí)評(píng)估患者的改善程度和并發(fā)癥。與對(duì)照組相比，所有3個(gè)壓迫亞組在第6周時(shí)均顯示出明顯改善，但是接受連續(xù)壓迫3周的患者改善最大。就并發(fā)癥而言，硬化治療后1周和3周壓迫組的色素沉著最少。在Kern等[44]的另一項(xiàng)研究中，100名女性患者被隨機(jī)分配為術(shù)后使用彈力襪（23～32 mmHg）3周及術(shù)后無(wú)壓力治療組。比較患者滿意度以及由兩名專家雙盲審閱評(píng)估治療前和治療后（平均術(shù)后52 d）照片，對(duì)比結(jié)果表明彈力襪組癥狀改善明顯，硬化療效最優(yōu)。綜上，壓迫組對(duì)術(shù)后癥狀改善及療效均有積極作用，但以連續(xù)3周的壓迫效果最佳；另外硬化治療后，壓迫組還顯著減少皮膚色素沉著。

另外兩項(xiàng)研究比較了液體硬化治療后使用彈力襪和繃帶。第一個(gè)是Scurr等[45]的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，根據(jù)注射次數(shù)、治療的復(fù)雜性和患者滿意度對(duì)療效進(jìn)行了評(píng)估，在使用彈力襪的患者中，注射156次，144次成功，而繃帶組則為147次，成功117次；彈力襪組的淺靜脈炎和血栓形成的發(fā)生率較繃帶組更低。而Shouler和Runchman[46]單獨(dú)對(duì)彈力襪進(jìn)行的第二項(xiàng)研究得出結(jié)論：如果要使用高筒彈力襪，則無(wú)需在硬化后進(jìn)行包扎。

Nootheti等[35]比較了用Ⅰ級(jí)（20～30 mmHg）壓力壓迫3周與Ⅱ級(jí)（30～40 mmHg）壓力壓迫1周對(duì)硬化治療的效果。這是一項(xiàng)小樣本研究，共有29名患者接受了網(wǎng)狀靜脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張靜脈的治療，一條腿穿Ⅱ級(jí)襪，為期1周，另一條腿穿Ⅰ級(jí)襪，為期3周。Ⅰ級(jí)分級(jí)壓迫3周后，硬化治療后的色素沉著和瘀斑明顯減少。

Fentem等[47]研究了健康的志愿者，比較了使用大的扁平加壓墊與小而窄的加壓墊進(jìn)行包扎的情況。 不同的外科醫(yī)生獲得的壓迫效果不盡相同。但使用泡沫墊加壓均引起靜脈發(fā)生纖維性閉塞，同時(shí)這項(xiàng)研究也表明術(shù)后需要測(cè)量繃帶下的實(shí)際壓力。

一些研究質(zhì)疑硬化治療后是否需要加壓，一項(xiàng)124例肢體術(shù)后24 h包扎與5 d包扎的對(duì)比隨機(jī)試驗(yàn)研究了加壓包扎或彈力襪在泡沫硬化劑治療中的有效性[37]。兩組淺表血栓性靜脈炎的發(fā)生率無(wú)差異，36項(xiàng)健康調(diào)查從術(shù)后到2周的Buford疼痛評(píng)分或從術(shù)后到6周的變化均無(wú)顯著差異。在兩個(gè)中心進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中，對(duì)60例大隱靜脈功能不全的患者進(jìn)行了超聲引導(dǎo)下的泡沫硬化治療[37]。其中一組接受彈力襪（15～20 mmHg）治療3周，另一組不進(jìn)行壓力治療，同時(shí)評(píng)估硬化的療效和并發(fā)癥。在術(shù)后第14和28天，由相關(guān)專家進(jìn)行了臨床癥狀和超聲評(píng)估，患者還填寫了生活質(zhì)量問(wèn)卷并報(bào)告了滿意度得分。該研究發(fā)現(xiàn)，在治療效果、并發(fā)癥、滿意度、癥狀和生活質(zhì)量得分方面，加壓組和對(duì)照組之間沒(méi)有差異。因此該作者建議需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究，以評(píng)估壓力治療在硬化治療后的作用。

Thomasset等[49]設(shè)計(jì)了一個(gè)前瞻性的超聲引導(dǎo)泡沫硬化療法的大樣本試驗(yàn)，評(píng)估了126例接受了超聲引導(dǎo)下泡沫硬化治療大隱靜脈（n=75），小隱靜脈（n=13）和隱靜脈屬支（n=9）的患者。該試驗(yàn)平均進(jìn)行了3個(gè)月的隨訪，并使用了超聲來(lái)評(píng)估目標(biāo)血管是否完全閉合。試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，術(shù)后壓力治療的依從性和性別是影響預(yù)后的重要因素。該研究中的患者均在術(shù)后使用帶有泡沫墊的Ⅱ級(jí)長(zhǎng)腿型彈力襪，佩戴泡沫墊1周，然后單獨(dú)使用壓力襪5周，總共術(shù)后壓力治療6周。

假設(shè)硬化治療后的壓迫可使靜脈壁相互附著，與腔內(nèi)硬化劑的接觸面積最大化，從而可以更有效地破壞血管內(nèi)皮和硬化血管?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)表明硬化治療后的壓迫有益于淺靜脈治療后的臨床癥狀的消失，同時(shí)減少了色素沉著和皮下出血。大量證據(jù)表明，硬化治療后應(yīng)將壓力治療視為不可或缺的一部分。然而盡管有一些共識(shí)性意見(jiàn)，但根據(jù)目前的數(shù)據(jù)，壓力治療在硬化治療后如何獲得最佳效果及其應(yīng)用的最佳方法、壓力強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間仍無(wú)法得出結(jié)論[19,50-52]。在所有這些研究中，靜脈疾病壓力治療研究中最關(guān)鍵的就是患者依從性的問(wèn)題，在大多數(shù)研究中均未深入探討依從性的因素，也亟需更符合科學(xué)性和可行性的臨床隨機(jī)試驗(yàn)來(lái)提供明確的證據(jù)。

綜上所述，壓力治療對(duì)泡沫硬化治療的效果尚待確定。推薦術(shù)后加壓治療的證據(jù)仍不充分，但是目前臨床實(shí)踐仍推薦靜脈曲張術(shù)后進(jìn)行某種形式的加壓治療。

（四）指南4“靜脈性潰瘍患者淺靜脈治療后的加壓”

指南內(nèi)容：（1）靜脈曲張相關(guān)性潰瘍患者淺靜脈治療后的壓力治療。對(duì)于有靜脈曲張相關(guān)性潰瘍的患者，我們推薦采用壓力治療來(lái)增加靜脈潰瘍的愈合率及減少潰瘍復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)?！痉旨?jí)：1B】

（2）動(dòng)靜脈混合性潰瘍患者淺靜脈治療后的壓力治療。對(duì)于靜脈性潰瘍合并潛在動(dòng)脈疾病的患者，我們建議壓力治療僅限于踝肱指數(shù)超過(guò)0.5或踝動(dòng)脈壓力大于60 mmHg的患者?！痉旨?jí)：2C】

指南4共納入了7篇相關(guān)文獻(xiàn)[57-63]：1篇系統(tǒng)綜述[58]，1篇AVF和SVS出版的指南[57]，其余5篇是非隨機(jī)觀察研究[59-63]。AVF/SVS指南于2014年發(fā)布，并使用與本指南相同的方法。但是本指南小組無(wú)法確定在該指南發(fā)表之后的其他研究是否有足夠的證據(jù)來(lái)修改AVF/SVS指南。

靜脈潰瘍患者的治療通常是復(fù)雜且耗時(shí)的，需要多學(xué)科、多手段的治療方式。潰瘍與多種病因相關(guān)，如原發(fā)因素未能解決潰瘍?nèi)钥沙掷m(xù)重現(xiàn)，因此治療潰瘍需要大量的時(shí)間、精力和金錢。所以治療潰瘍的目標(biāo)是糾正其原發(fā)因素，減輕靜脈壓力。通過(guò)使用繃帶以及各種形式的氣壓裝置進(jìn)行適當(dāng)?shù)募訅褐委熓羌m正腿部潰瘍患者靜脈壓力升高的關(guān)鍵。但一旦潰瘍愈合，患者繼續(xù)使用這些壓力治療的依從性就變得較差。因此，無(wú)論最初導(dǎo)致潰瘍發(fā)展的病理過(guò)程如何，都應(yīng)囑患者繼續(xù)使用彈力襪。如何預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)，必須考慮兩個(gè)重要方面，首先是患者正確穿脫彈力襪的能力，由于患者的體型、體力或關(guān)節(jié)狀況等因素可能使其不宜進(jìn)行彈力襪的日常使用；第二個(gè)因素是靜脈壓力增加的程度及其導(dǎo)致的腿部水腫，對(duì)于異常肥胖的患者尤其如此，肥胖引起的腹內(nèi)壓升高導(dǎo)致下肢靜脈壓增高，造成彈力襪不堪重負(fù)，加大復(fù)發(fā)性水腫和潰瘍復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。雖然穿脫彈力襪的方法很簡(jiǎn)單，但其蘊(yùn)含的技巧仍難掌握。

Velcro壓力裝置是彈力襪的替代品，因其材料無(wú)彈性的特性在行走過(guò)程中能產(chǎn)生較高的壓力，從而減少了靜脈血液的淤滯和下肢水腫。它的可調(diào)節(jié)特性還可以隨著腿部體積的減小而收緊，并在出現(xiàn)不適時(shí)放松。而且即使在肢體功能障礙的患者中，它也是易于使用和拆卸[53,64-67]。

已經(jīng)有多個(gè)實(shí)驗(yàn)來(lái)探討開(kāi)放性和愈合性靜脈潰瘍的加壓治療。目前的證據(jù)支持使用壓力治療來(lái)幫助潰瘍愈合[57-58]。但迄今為止，沒(méi)有任何文獻(xiàn)專門論述在靜脈潰瘍患者中淺靜脈術(shù)后壓力治療的作用和有效性。在缺乏此類數(shù)據(jù)的情況下，遵循合理且安全的原則，應(yīng)建議采用加壓療法以增加靜脈腿潰瘍的愈合率并降低復(fù)發(fā)率。

鑒于下肢潰瘍的病因常?；旌蠌?fù)雜，與壓力治療相關(guān)的重要合并癥是外周動(dòng)脈性疾病，這種疾病可共存于25%的靜脈潰瘍患者中[59-62]。本指南小組不推薦在肢體動(dòng)脈灌注嚴(yán)重受損的患者中使用壓力治療。目前僅有少量的小數(shù)據(jù)研究支持使用低壓力的改良加壓療法來(lái)治愈混合性潰瘍[57,62-63]。因此，建議壓力治療僅限于踝肱指數(shù)超過(guò)0.5或踝動(dòng)脈壓力大于60 mmHg的患者。

我們發(fā)現(xiàn)已發(fā)表的文獻(xiàn)提供的證據(jù)水平不足，需要有更大量的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)和高水平的證據(jù)來(lái)進(jìn)行更深入的研究。正在收集的國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)可能會(huì)對(duì)解決這些問(wèn)題有所幫助。實(shí)際上，靜脈疾病直接影響了患者的生活質(zhì)量，許多文獻(xiàn)都沒(méi)有包括以患者為中心的生活質(zhì)量評(píng)估。這些局限性為我們提供了進(jìn)一步研究的機(jī)會(huì)，將來(lái)解決這些問(wèn)題都有助于編寫更好的指南。

原 文 見(jiàn)：Lurie F, Lal BK, Antignani PL, et al.Compression therapy after invasive treatment of superficial veins of the lower extremities: clinical practice guidelines of the American Venous Forum,Society for Vascular Surgery, American College of Phlebology, Society for Vascular Medicine, and International Union of Phlebology[J]. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord, 2019, 7(1): 17-28.