機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)中移行帶前列腺癌切緣陽性的危險(xiǎn)因素

李友健，楊 陽，李偉健，邱雪峰，郭宏騫，李笑弓

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京 210008)

前列腺癌是發(fā)達(dá)國家男性最常見的惡性腫瘤。近年來，由于中國開始廣泛地應(yīng)用血清前列腺特異性抗原(prostate-specific antigen，PSA)進(jìn)行前列腺癌篩查，前列腺癌的發(fā)病率正在逐漸增加。機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)(robot-assisted radical prostatectomy，RARP)是治療臨床局限性前列腺癌最常用的手術(shù)方式[3]。2010年，GALFANO等[4]首次介紹了保留Retzius間隙的機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)(retzius-sparing robot-assisted radical prostatectomy，RS-RARP)的手術(shù)途徑，避免了經(jīng)過Rezius間隙的手術(shù)操作，保留了Retzius間隙內(nèi)與尿控相關(guān)的結(jié)構(gòu)，從而使尿失禁和勃起功能得到了更好的恢復(fù)。與傳統(tǒng)的機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)(conventional robot-assisted radical prostatectomy，CON-RARP)相比，盡管這種新術(shù)式在術(shù)后尿控方面有了很大的改善，但對于RS-RARP術(shù)后切緣陽性率的增加，一直是人們非常關(guān)注的問題[5]。目前，對于兩種手術(shù)途徑術(shù)后切緣陽性率的相關(guān)研究甚多，但考慮到前列腺癌的起源區(qū)域與切緣陽性關(guān)系的卻少之又少。由于移行帶的位置偏前列腺前部，考慮到Retzius間隙的前部空間的保留，我們猜測RS-RARP是移行帶前列腺癌術(shù)后切緣陽性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，本研究回顧性分析了2015年7月至2019年7月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科收治的150例臨床局限性移行帶前列腺癌患者的病例資料，探討其術(shù)后切緣陽性的影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2015年7月至2019年7月我院泌尿外科收治的150例臨床局限性移行帶前列腺癌患者的病例資料。年齡(68.65±7.49)歲。行CON-RARP 53例，行RS-RARP 97例。術(shù)后病理分期pT2期102例，pT3期48例，切緣陽性46例，陰性104例。臨床和病理分期均根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)判斷。病理采用大組織切片技術(shù)[7]，手術(shù)切緣陽性定義為腫瘤侵犯至切除標(biāo)本墨跡表面。移行帶前列腺癌定義[8]：移行帶腫瘤體積占腫瘤總體積70%以上(圖1)。所有患者術(shù)前均行多參數(shù)前列腺磁共振和骨掃描明確沒有局部進(jìn)展和骨轉(zhuǎn)移，且均未服用5α-還原酶抑制劑或內(nèi)分泌治療藥物，既往均無前列腺手術(shù)史。行機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)，術(shù)后病理明確診斷為移行帶前列腺癌。

T：移行帶腫瘤；U：尿道；AS：前列腺尖部；TZ：前列腺移行帶；PZ：前列腺外周帶。

1.2 手術(shù)方式手術(shù)均由我院1名高年資泌尿外科醫(yī)生進(jìn)行，在全身麻醉下，采用經(jīng)腹腔途徑。CON-RARP主要步驟：切開臍尿管，打開Retzius間隙，游離、橫向切開盆內(nèi)筋膜，離斷恥骨前列腺韌帶，游離前列腺尖部，結(jié)扎靜脈叢并離斷尿道，切開狄氏筋膜，向上游離前列腺背側(cè)，離斷膀胱頸，切斷雙側(cè)輸精管及精囊，膀胱頸重建并吻合膀胱尿道。RS-RARP主要步驟：于直腸膀胱陷凹上方打開盆腹膜，暴露并離斷雙側(cè)精囊及輸精管，游離狄氏筋膜及前列腺后方層面至前列腺尖部，離斷前列腺側(cè)蒂后可顯露前列腺包膜及前列腺側(cè)筋膜，此層面可延伸至前列腺尖部，從膀胱后方識別前列腺與膀胱頸交界處，打開膀胱頸，離斷膀胱頸前方，尋著前列腺前表面游離至前列腺尖部，充分游離前列腺尖部后，可離斷尿道前列腺部遠(yuǎn)端，吻合膀胱尿道。所有高?；颊呔袛U(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 切緣陽性和切緣陰性兩組患者的各指標(biāo)比較結(jié)果見表1、表2。臨床指標(biāo)中，術(shù)前PSA、穿刺Gleason評分、臨床分期、危險(xiǎn)分級、手術(shù)方式與術(shù)后切緣陽性相關(guān)(P<0.05)，年齡和體質(zhì)指數(shù)與術(shù)后切緣陽性不相關(guān)(P>0.05)。術(shù)后病理指標(biāo)中，腫瘤體積、前列腺體積、腫瘤體積/前列腺體積、pGleason評分、神經(jīng)侵犯、累及雙葉、包膜侵犯與術(shù)后切緣陽性相關(guān)(P<0.05)，脈管癌栓、精囊侵犯與術(shù)后切緣陽性不相關(guān)(P>0.05)。

表1 RARP在處理移行帶前列腺癌時切緣陽性和切緣陰性的臨床指標(biāo)比較

表2 RARP在處理移行帶前列腺癌時切緣陽性和切緣陰性的病理指標(biāo)比較

2.2 影響切緣陽性的多因素分析經(jīng)過單因素分析，PSA、手術(shù)方式、前列腺體積、腫瘤體積、pGleason評分、神經(jīng)侵犯、累及雙葉和包膜侵犯等變量與切緣陽性相關(guān)(表中未顯示)，以上指標(biāo)進(jìn)入多因素分析，結(jié)果見表3。手術(shù)方式、前列腺體積、累及雙葉和包膜侵犯與術(shù)后切緣陽性相關(guān)(P<0.05)。RS-RARP術(shù)式、累及雙葉和包膜侵犯是RARP處理移行帶前列腺癌時發(fā)生切緣陽性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而前列腺體積(OR=0.957，95%CI:0.919～0.996，P=0.033)對切緣具有保護(hù)作用。

2.3 不同病理分期的亞組分析比較結(jié)果見表4。RS-RARP在處理病理分期為T2期的前列腺癌時，切緣陽性率與CON-RARP比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；而在處理病理分期為T3期的前列腺癌時，切緣陽性率顯著高于CON-RARP(P<0.001)。最常見的切緣陽性位置為環(huán)周切緣前側(cè)，而最少出現(xiàn)的位置為環(huán)周切緣后側(cè)。

2.4 RARP在處理移行帶前列腺癌時切緣陽性的位置分布80例切緣陽性者(每個手術(shù)標(biāo)本切緣陽性位置可能不止1個)位置分布于尖端者18例(22.5%)、基底部者18例(22.5%)、環(huán)周前側(cè)者40例(50.0%)、環(huán)周后側(cè)者4例(5.0%)。

表3 RARP在處理移行帶前列腺癌時切緣陽性的各指標(biāo)的多因素分析

表4 CON-RARP和RS-RARP兩種術(shù)式在處理不同病理分期的移行帶前列腺癌的切緣陽性情況的亞組分析結(jié)果 [例(%)]

3 討 論

本研究主要針對移行帶這一特殊區(qū)域的前列腺癌，探討RARP處理移行帶前列腺癌時切緣陽性的相關(guān)危險(xiǎn)因素。既往報(bào)道中，一些因素與RARP術(shù)后切緣陽性相關(guān)，特別是術(shù)前PSA、臨床分期、活檢Gleason評分和病理分期等與腫瘤惡性程度相關(guān)的特征。這些因素在理論上可作為RARP處理移行帶前列腺癌時術(shù)后發(fā)生切緣陽性的危險(xiǎn)因素。在本研究中，術(shù)后病理分期被證明是其切緣陽性的危險(xiǎn)因素(表3)，與已發(fā)表的研究結(jié)果一致。盡管RS-RARP改善了患者術(shù)后尿控，但是高切緣陽性率卻成為了一個無法逃避的問題[13]。在本中心既往研究中發(fā)現(xiàn)，RS-RARP在處理移行帶前列腺癌時術(shù)后的切緣陽性率明顯高于外周帶前列腺癌(42.6%vs.19.5%，P=0.01)[14]。在此次研究中，比較兩種術(shù)式處理移行帶前列腺癌時，發(fā)現(xiàn)RS-RARP術(shù)后的切緣陽性率遠(yuǎn)比CON-RARP高(43.3%vs.9.4%，P<0.001)，這充分說明RS-RARP在處理移行帶前列腺癌時，切緣陽性風(fēng)險(xiǎn)大大增加。亞組分析中，病理分期pT3分組中，RS-RARP術(shù)后切緣陽性率顯著高于CON-RARP(87.9%vs.20.0%，P<0.001)。雖然pT2分組中，兩種術(shù)式切緣陽性率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但RS-RARP術(shù)后的切緣陽性率也高于CON-RARP(18.8%vs.5.3%，P=0.075)。保留Retzius與常規(guī)入路的本質(zhì)區(qū)別在于保留Retzius間隙的前部結(jié)構(gòu)[4]。因此，推測RS-RARP可能是前部腫瘤術(shù)后切緣陽性的一個特殊危險(xiǎn)因素。LIM等[15]之前的研究中也發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)術(shù)式相比，保留Retzius間隙術(shù)式在前部區(qū)域觀察到更高的切緣陽性率(8%vs.0%，P=0.018)。觀察前列腺的解剖結(jié)構(gòu)就可以發(fā)現(xiàn)，與后側(cè)和左右兩側(cè)平面不同，從側(cè)邊延伸至前列腺前側(cè)的前列腺筋膜融合到纖維肌層基質(zhì)和逼尿肌裙中，且與前列腺包膜沒有明確的界限[16]。因此，對于移行帶前列腺癌患者，尤其是局部晚期的患者中，行RS-RARP術(shù)式治療時，切緣陽性的風(fēng)險(xiǎn)會增加，且出現(xiàn)陽性的位置于環(huán)周切緣前側(cè)多見，如術(shù)前通過多參數(shù)磁共振或者PSMA/PETCT對腫瘤病灶進(jìn)行定位，則有助于手術(shù)方式的選擇。目前，多參數(shù)磁共振成像已經(jīng)成為了前列腺癌的術(shù)前常規(guī)影像學(xué)檢查。已有研究表明，多參數(shù)磁共振對于臨床有意義的前列腺癌的檢測和定位具有很高的敏感性。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，前列腺體積對切緣具有保護(hù)作用，這與既往文獻(xiàn)報(bào)道相一致?？赡芤?yàn)榍傲邢袤w積較大時，正常腺體組織較多，腫瘤暴露的可能性會小些。

本研究的不足：首先，本研究為回顧性研究，因前列腺癌位于移行帶的比例較少，病例數(shù)量偏少，且缺乏長期隨訪情況；其次，腫瘤的區(qū)域性是通過術(shù)后病理評估的，這樣分析出來的結(jié)果更準(zhǔn)確，但不能在術(shù)前提供相關(guān)信息，而術(shù)前通過磁共振對腫瘤進(jìn)行定位有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，腫瘤分期和保留Retzius間隙術(shù)式是RARP在處理移行帶前列腺癌時發(fā)生切緣陽性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腫瘤的分期我們無法改變，但是泌尿科醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)移行帶腫瘤時應(yīng)考慮避免保留Retzius間隙入路，尤其是局部分期較晚的患者，這樣可以減少切緣陽性的發(fā)生。