血管內(nèi)介入栓塞術(shù)結(jié)合高壓氧治療顱內(nèi)動脈瘤及術(shù)后并發(fā)腦血管痙攣的因素分析

王育勝， 洪映標(biāo)， 蔡潔波， 彭暉， 陳澤鑫， 蔡躍豪

（揭陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外三科， 廣東 揭陽522000）

顱內(nèi)動脈瘤是一種臨床上常見的腦血管疾病，主要癥狀包括頭痛、 惡心嘔吐、 突發(fā)意識障礙等，一旦患病后具有較高的致死率和致殘率， 嚴(yán)重威脅患者的生命健康［1］。 以往臨床上常采取傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤， 該術(shù)式具有較大的創(chuàng)傷和風(fēng)險， 具有一定的局限性。 血管內(nèi)介入栓塞術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)， 治療效果更佳， 且術(shù)后恢復(fù)更快， 但一些患者術(shù)后易并發(fā)腦血管痙攣（cerebral vasospasm， CVS）， 影 響 治 療 效 果［2］。 高 壓 氧（hyperbaric oxygen， HBO） 是一種物理療法， 其能夠有效地保護(hù)患者的腦組織， 降低術(shù)后并發(fā)CVS的概率［3］。 鑒于此， 本研究旨在探討血管內(nèi)介入栓塞術(shù)結(jié)合HBO 治療顱內(nèi)動脈瘤患者的療效， 并對術(shù)后并發(fā)CVS 的影響因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015 年5 月至2020 年5 月揭陽市人民醫(yī)院收治的82 例顱內(nèi)動脈瘤患者為研究對象， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與研究組，各41 例。 研究組患者中， 男24 例， 女17 例； 年齡38～72 歲， 平均（62.27±5.61） 歲； 動脈瘤直徑為2 ～24 mm， 平均（7.56±1.81） mm； Fisher分級： ≤Ⅱ級18 例， ＞Ⅱ級23 例； 動脈瘤位置：前循環(huán)動脈瘤28 例， 后循環(huán)動脈瘤13 例。 對照組患者中， 男23 例， 女18 例； 年齡39 ～73 歲， 平均（62.28±5.63） 歲； 動脈瘤直徑為2 ～22 mm，平均（7.51±1.80） mm； Fisher 分級： ≤Ⅱ級17例， ＞Ⅱ級24 例； 動脈瘤位置： 前循環(huán)動脈瘤29例， 后循環(huán)動脈瘤12 例。 2 組患者的一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）， 具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并通過， 患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： （1） 確診為顱內(nèi)動脈瘤者［4］； （2） 積極配合治療者； （3） 精神狀態(tài)良好者。 排除標(biāo)準(zhǔn)： （1） 有HBO 治療禁忌證者； （2） 合并嚴(yán)重凝血功能障礙者； （3） 合并嚴(yán)重心肝肺等功能障礙者； （4） 合并惡性腫瘤者；（5） 合并精神障礙疾病者。

1.3 CVS 診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］具備以下內(nèi)容2 項及以上者可診斷為CVS： （1） 顱內(nèi)壓升高； （2） 數(shù)字減影血管造影（DSA） 顯示CVS； （3） 經(jīng)顱多普勒發(fā)現(xiàn)血流速度、 動脈參數(shù)變化， 出現(xiàn)血流雜音；（4） 經(jīng)治療癥狀緩解或消失后， 又出現(xiàn)進(jìn)行性加重； （5） 意識進(jìn)行性加深。

1.4 治療方法 2 組患者術(shù)前均行常規(guī)檢查， 并予以止血、 緩解血管痙攣、 控制血壓及降顱內(nèi)壓等治療。 對照組患者予以血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療，術(shù)前行全麻， 并行全腦DSA 檢查來確定顱內(nèi)動脈瘤的直徑大小、 位置， 根據(jù)動脈瘤的具體情況，將彈簧圈微導(dǎo)管由微導(dǎo)絲引導(dǎo)送至動脈瘤腔， 選擇型號符合的微彈簧圈進(jìn)行介入， 并進(jìn)行栓塞治療。 填塞完成后撤出微導(dǎo)管、 導(dǎo)引導(dǎo)管。 手術(shù)結(jié)束后6 h 內(nèi)拔鞘， 在穿刺點上方約1 cm 處對股動脈進(jìn)行壓迫， 時間為15 min， 止住出血后行加壓包扎， 術(shù)后1 d 內(nèi)嚴(yán)格控制下肢活動。

研究組予以血管內(nèi)介入栓塞術(shù)聯(lián)合HBO 治療， 血管內(nèi)介入栓塞術(shù)同對照組。 HBO 治療： 術(shù)后待患者生命體征基本穩(wěn)定、 無活動性出血時及早進(jìn)行HBO 治療， 采用空氣加壓艙進(jìn)行治療， 壓力設(shè)置為0.2 MPa， 每次治療時間為30 min， 每天治療1 次， 中間間隔5 min 停止呼吸機(jī)給氧， 改吸艙內(nèi)空氣， 10 d 為一個療程， 連續(xù)治療1 個療程后間隔5 d 再行下一個療程治療， 共治療2 個療程。

1.5 觀察指標(biāo) （1） 采用GCS 評分對療效進(jìn)行評估［6］， ①顯效： GCS 評分＞13 分； ②有效： 9 分≤GCS 評分≤13 分； ③無效： GCS 評分＜9 分。 治療總有效率＝ （顯效例數(shù)＋有效例數(shù)） ／患者總例數(shù)×100%。 （2） 格拉斯哥昏迷量表（GCS） 評分總分0～15 分， 得分越低， 表示患者意識障礙越嚴(yán)重。 （3） CVS 發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析， 計數(shù)資料以［n （%）］ 表示， 采用χ2檢驗； 計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示， 組內(nèi)治療前后比較采用配對t 檢驗， 組間比較采用t 檢驗， 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 采用Logistic 回歸分析進(jìn)行多因素回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者治療前后的GCS 評分比較 治療前， 2 組患者的GCS 評分比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）； 治療后， 2 組患者GCS 評分顯著高于同組治療前， 研究組的GCS 評分顯著高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）， 見表1。

表1 2 組患者治療前后的GCS 評分比較（ ±s）

表1 2 組患者治療前后的GCS 評分比較（ ±s）

注： 與同組治療前比較，1）P＜0.05

組別 n 治療前 治療后對照組 41 5.31±1.26 9.81±1.571）研究組 41 5.33±1.25 11.82±2.181）t 0.068 4.489 P 0.946 0.000

2.2 2 組患者的療效、 CVS 發(fā)生率比較 治療后，研究組的治療總有效率顯著高于對照組； CVS 發(fā)生率顯著低于對照組， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）， 見表2。

2.3 顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)后發(fā)生CVS 的危險因素單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示， CVS 組與非CVS 組性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；CVS 組的年齡、 Fisher 分級、 蛛網(wǎng)膜下腔出血次數(shù)與非CVS 組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表2 2 組患者的療效、 CVS 發(fā)生率比較［n （%）］

表3 CVS 發(fā)生的單因素分析［n （%）］

2.4 顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)后發(fā)生CVS 的危險因素多因素分析 將單因素分析篩選出來的年齡、 Fisher分級、 蛛網(wǎng)膜下腔出血次數(shù)納入Logistic 回歸分析顯示， CVS 發(fā)生的危險因素主要為年齡、 Fisher 分級、 蛛網(wǎng)膜下腔出血次數(shù)， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 CVS 發(fā)生的多因素分析

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤是一種臨床上常見的腦血管疾病，嚴(yán)重威脅了患者的生命健康。 血管內(nèi)介入栓塞術(shù)能夠降低對患者周圍腦組織的損傷程度， 且具有出血量少、 術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢［7］。 盡管血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療優(yōu)于傳統(tǒng)開顱術(shù)， 但術(shù)后因血流動力學(xué)改變， 患者易并發(fā)CVS。 CVS 是因多因素導(dǎo)致的顱內(nèi)血管平滑肌收縮， 使血管口徑出現(xiàn)臨時性縮小， 且局部供血部位出現(xiàn)短暫性缺血， 進(jìn)而引發(fā)不可逆性的遲發(fā)性神經(jīng)損傷。 為了預(yù)防顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后CVS 的發(fā)生， 應(yīng)針對CVS 的發(fā)生危險因素予以干預(yù)措施。 HBO 是顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)后的輔助治療方法， 通過改善患者腦組織的代謝情況調(diào)節(jié)微血管的舒縮， 以增加腦血流量， 刺激病灶區(qū)域的毛細(xì)血管生成， 減輕腦缺血的再灌注損傷程度， 減少術(shù)后CVS 的發(fā)生。

本研究結(jié)果觀察組患者治療總有效率、 GCS評分高于對照組（P＜0.05）， 研究組患者的CVS發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）， 提示HBO 可有效緩解顱內(nèi)動脈瘤患者血管內(nèi)介入栓塞術(shù)后并發(fā)的CVS、 改善神經(jīng)功能缺損程度， 與余慧等［8］的研究結(jié)果基本一致。 考慮原因可能為： 血管內(nèi)介入栓塞術(shù)聯(lián)合HBO 治療能夠快速恢復(fù)患者腦缺血組織的供氧， 維持機(jī)體的腦組織功能； 還能夠降低顱內(nèi)的單胺神經(jīng)遞質(zhì)和內(nèi)皮素含量， 以達(dá)到緩解術(shù)后CVS 的效果［9］。

多因素研究結(jié)果顯示， 顱內(nèi)動脈瘤患者血管內(nèi)介入栓塞術(shù)后并發(fā)CVS 的危險因素為年齡、Fisher 分級、 蛛網(wǎng)膜下腔出血次數(shù)。 分析原因可能為： （1） 紅細(xì)胞在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的降解過程與CVS 發(fā)生的時限基本一致； （2） 積血厚度及分布范圍決定了血管痙攣的累及范圍與嚴(yán)重程度［10］；（3） 年齡超過50 歲的患者各項機(jī)能均較差， 多合并慢性病， 反而不易發(fā)生CVS［11］。

綜上所述， 血管內(nèi)介入栓塞術(shù)聯(lián)合HBO 治療顱內(nèi)動脈瘤的療效確切， 能夠明顯改善患者的意識障礙， 針對CVS 的發(fā)生危險因素進(jìn)行分析， 以預(yù)防顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后并發(fā)CVS。