思維導(dǎo)圖聯(lián)合CBL 教學模式在骨科碩士研究生臨床教學中的應(yīng)用

汪東， 李姝婧， 劉蓮

（1. 蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨科， 安徽 蚌埠233004； 2. 蚌埠醫(yī)學院生命科學學院）

骨科醫(yī)生臨床培養(yǎng)的重要任務(wù)就是教會學生 將臨床理論知識轉(zhuǎn)化于臨床實踐， 并且要保證這個轉(zhuǎn)化過程的合理、 適當、 高效、 便捷。 傳統(tǒng)講授式教學法（Lecture-Based Learning， LBL） 理論和實踐的脫節(jié)， 使得學生的臨床思維和理論很難應(yīng)用于現(xiàn)實實踐， 臨床思維無法得到充分的鍛煉［1-2］。 因為骨科學的知識點多且繁雜難以記憶，這對學生的知識聯(lián)系思維提出了較高的要求， 這正好符合思維導(dǎo)圖的自身特點， 學生可以利用思維導(dǎo)圖將骨科學中繁雜信息歸納分類， 從而完成理論知識的條理、 系統(tǒng)化。 將思維導(dǎo)圖聯(lián)合基于案例的教學法（case-based learning， CBL） 這種高效教學方法應(yīng)用于課程教學中［3-4］， 能夠有計劃、 有目的性地加強學生的臨床思維和實踐能力訓(xùn)練， 是現(xiàn)實醫(yī)療環(huán)境下骨科研究生培養(yǎng)教學改革的必然需求。 本研究以研究生出科專業(yè)理論知識考核、 Mini-CEX 考核及滿意度調(diào)查結(jié)果為依據(jù)， 探討思維導(dǎo)圖聯(lián)合CBL 教學模式在骨科研究生培養(yǎng)中的教學效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2013 年12 月至2019 年6 月在蚌埠醫(yī)學院骨科進行研究生培養(yǎng)的碩士研究生為研究對象， 其中2013 年12 月至2016 年6 月接受LBL 教學模式為對照組， 共25 人， 均為男生，平均年齡（24.40±0.89） 歲； 選擇2016 年12 月至2019 年6 月接受思維導(dǎo)圖聯(lián)合CBL 教學模式為試驗組， 共25 人， 均為男生， 平均年齡（24.24±0.86） 歲。 2 組研究生性別及年齡差異無統(tǒng)計學意義， 具有可比性。

1.2 教學方法 按照《蚌埠醫(yī)學院教學大綱》 中的規(guī)定， 選擇骨科臨床常見疾病如腰椎間盤突出癥、 頸椎病、 四肢骨折、 脊柱骨折為教學內(nèi)容，同時結(jié)合骨科學的最新研究進展及特點進行選擇。

1.2.1 對照組 對照組接受傳統(tǒng)講授式的教學理念和方法， 以骨科臨床常見疾病為主進行講授性教學， 例如對于腰椎間盤突出癥這一常見病的癥狀、 影像學表現(xiàn)、 鑒別診斷、 手術(shù)指征、 術(shù)中的解剖和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及在處理、 診治中特別需要注重的問題進行逐一講授。

1.2.2 試驗組 試驗組接受思維導(dǎo)圖結(jié)合CBL 的教學模式。 即授課教師以案例為主體框架， 利用思維導(dǎo)圖將多個關(guān)聯(lián)交叉的知識點逐步展開分析、方便記憶。 在案例討論過程中， 不僅注重某一視角單方面的知識點學習， 且加強多方面多視角各個知識點之間的關(guān)聯(lián)度學習， 從而使學生對案例有更好的整體觀。 （1） 教學的準備： 授課教師首先需要接受專業(yè)思維導(dǎo)圖的培訓(xùn)學習并且確保把握教學理念、 掌握教學技能， 包括思維導(dǎo)圖相關(guān)的概念、 繪制方法及用途； 然后確定教學目標，就是培養(yǎng)學生利用思維導(dǎo)圖的理念及能力， 多視角、 全面、 整體地逐層分析臨床案例， 以便更系統(tǒng)地獲取專業(yè)知識； （2） 教學的實施： 教師首先選取臨床典型案例為切入點， 案例為主體框架，引導(dǎo)學生按照診療思路激發(fā)其發(fā)散思維并提取中心關(guān)鍵詞。 學生根據(jù)所給患者的情況在發(fā)散思維的引導(dǎo)下逐級提出相應(yīng)的關(guān)鍵詞， 一級一級分析，由宏觀到具體。 從原則上來說下級分支雖然依屬于上級分支卻又具有相對獨立性， 并且各級分支間依舊可以通過發(fā)散拓展后基礎(chǔ)理論知識的交叉而產(chǎn)生相互作用與聯(lián)系。 學生繪制思維導(dǎo)圖梳理練習分析能力， 遇到瓶頸后可針對性地查閱圖書、文獻等， 以提高自主學習能力， 樹立案例分析整體觀進而達到學習目標（如以腰腿痛癥狀為初始關(guān)鍵詞做出腰椎間盤突出癥的思維導(dǎo)圖， 見圖1）。 同學發(fā)言， 教師匯總并得出結(jié)論。

圖1 以腰腿痛為始發(fā)關(guān)鍵詞的腰椎間盤突出癥的思維導(dǎo)圖

1.3 教學效果考核和評估方法 所有研究生臨近出科時， 均予安排專業(yè)理論知識考核及Mini-CEX臨床考核。 專業(yè)理論考試試卷從題庫統(tǒng)一抽取，總分共100 分， 包括填空題、 選擇題及案例分析題。 Mini-CEX 則與臨床工作同時進行， 一般在學生臨出科的前1 周內(nèi)進行， 由責任教師制定考核計劃表。 責任教師選擇相應(yīng)難度的疾病病種， Mini-CEX 的考評時間為20 ～30 min。 Mini-CEX 考核標準由美國內(nèi)科醫(yī)學會（ABIM） 制定， 主要包括7 個核心內(nèi)容： 體格檢查技能、 醫(yī)療面談技能、 臨床判斷、 人文關(guān)懷、 溝通技能、 組織技能、 整體臨床勝任能力， 其評價結(jié)果采用三等級、 九分制的標準， 1～3 分為不達標， 4 ～6 分為基本達標， 7～9 分為完全達標， 評價量表采用9 級計分制， 并由責任教師在考核中直接觀察考生的表現(xiàn)按照標準進行打分。

出科前2～3 d 對研究生進行滿意度調(diào)查， 調(diào)查問卷包括加深知識掌握、 提高臨床思維培養(yǎng)、增進團隊協(xié)作、 激發(fā)學習興趣等， 其評價指標按照差、 較差、 一般、 好、 很好的順序， 學生根據(jù)自己實際體會情況分別從0～4 分進行評分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Graphpad8.3 軟件對數(shù)據(jù)進行整理分析處理， 其中計量資料采用均數(shù)±標準差表示， 組間比較采用t 檢驗； 計數(shù)資料以［n（%）］ 表示， 組間比較采用χ2檢驗， P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 專業(yè)理論知識成績方面的比較 2 組研究生的專業(yè)理論知識考核結(jié)果顯示試驗組成績?yōu)椋?1.72±3.34） 分， 高于對照組成績 （79.52±3.55） 分， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 Mini-CEX 考核成績比較 試驗組在醫(yī)療面談技能、 體格檢查技能、 組織技能、 臨床判斷與整體臨床勝任能力方面均高于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）； 試驗組人文關(guān)懷及溝通技能高于對照組， 但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.3 教學模式滿意度的比較 出科滿意度調(diào)查問卷匯總結(jié)果顯示， 試驗組研究生在加深知識掌握、提高臨床思維培養(yǎng)、 激發(fā)學習興趣、 增進團隊協(xié)作及總體滿意度方面的評價均高于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）， 見表2。

表1 2 組研究生Mini-CEX 具體項目成績比較（分， ±s）

表1 2 組研究生Mini-CEX 具體項目成績比較（分， ±s）

組別 n 醫(yī)療面談技能 體格檢查技能 人文關(guān)懷 臨床判斷 溝通技能 組織技能 整體臨床勝任能力對照組 25 5.80±1.06 5.92 ±1.02 6.32 ±0.73 6.12 ±0.99 5.64±0.89 5.92±0.84 6.12±0.82試驗組 25 7.12±0.77 6.72 ±0.92 6.60±0.75 6.88 ±0.82 5.88±0.77 6.48±0.90 6.76±0.71 t 值 4.952 2.862 1.309 2.897 1.002 2.223 2.901 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.01

表2 2 組研究生出科滿意度調(diào)查問卷比較（分， ±s）

表2 2 組研究生出科滿意度調(diào)查問卷比較（分， ±s）

組別 n 加深知識掌握 提高臨床思維培養(yǎng) 增進團隊協(xié)作 激發(fā)學習興趣 總體滿意度對照組 25 2.60±0.49 2.40 ±0.49 2.16±0.46 2.44±0.50 2.36±0.56試驗組 25 3.00 ±0.57 3.24 ±0.51 3.08 ±0.48 3.04±0.53 3.00±0.49 t 值 2.726 5.806 7.009 4.058 4.226 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

骨科是一門理論性強、 操作技術(shù)要求高的專業(yè)， 新的醫(yī)療環(huán)境下傳統(tǒng)的教學模式已經(jīng)不能滿足專業(yè)研究生的培養(yǎng)， 這就要求當今的臨床教育者思考如何通過改進以往填鴨式、 低效教學方法來促進理論到實踐的高效轉(zhuǎn)變， 從而提高臨床實習醫(yī)師的臨床勝任力。 思維導(dǎo)圖是激發(fā)思維潛力的實用性工具， 其以節(jié)點來代表一個概念或主題，以線段和色彩來連接， 進而發(fā)現(xiàn)整體與局部、 主題與分支之間的關(guān)系， 有利于學生整合學習內(nèi)容，將零散的知識系統(tǒng)化及條理化， 做到對知識的融會貫通［5］。 CBL 教學是“以案例為基礎(chǔ)、 以問題為索引、 以臨床思路為主線、 以互動為手段” 的案例教學法［6］。 培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)、 探索、 解決問題的能力， 深化學生對疾病分析、 診斷、 治療方案的認知， 穩(wěn)固學生掌握的知識［7］。 思維導(dǎo)圖聯(lián)合CBL 教學法提高學生理論知識的梳理、 整合理論知識能力的同時， 也提高了學生的探索和實踐能力［8］。 骨科專業(yè)理論知識是骨科研究生培養(yǎng)的核心內(nèi)容， 理論是實踐的基礎(chǔ)， 疾病的診斷、 治療都要以科學的理論為基礎(chǔ)。 臨床上對于醫(yī)學生的專業(yè)知識掌握度要求較高， 學生的理論知識掌握的不夠扎實， 無疑會影響他們的臨床實踐能力。思維導(dǎo)圖結(jié)合CBL 的教學方法中， 教師以真實案例為主線， 拋出問題作為引導(dǎo)， 調(diào)動學生的自主性參與到疾病的診斷、 發(fā)病原因及治療依據(jù)的討論中。 這樣有助于學生將所學知識歸納整合、 融會貫通， 達到高效、 牢固的學習效果。 本研究結(jié)果也顯示接受思維導(dǎo)圖聯(lián)合CBL 這一教學模式的研究生， 接受考核測評后其整體專業(yè)理論知識成績優(yōu)于傳統(tǒng)模式教學組的研究生， 說明思維導(dǎo)圖聯(lián)合CBL 教學方法， 有助于學生簡單、 高效地梳理、 分析、 整合、 歸納信息， 更好地掌握專業(yè)理論知識。 這一結(jié)果與目前教學界對思維導(dǎo)圖聯(lián)合CBL 的認可具有高度的一致性。

Mini-CEX 是由美國內(nèi)科醫(yī)學會（ABIM） 發(fā)展的評價住院醫(yī)師臨床能力并具有教學功能的測評工具， 因其測評高效全面現(xiàn)已被國內(nèi)多家醫(yī)院采用。 在臨床教學中由責任教師直接觀察學生在診療過程中與患者的互動， 并當場給予反饋。 Mini-CEX 評估在骨科研究生教學中的應(yīng)用更加側(cè)重于培養(yǎng)學生的實踐水平和醫(yī)學綜合能力， 其考核目標與思維導(dǎo)圖聯(lián)合CBL 教學目標具有一致性， 致力于培養(yǎng)一批優(yōu)秀的醫(yī)學綜合人才。 本研究中試驗組與對照組的Mini-CEX 考核結(jié)果也顯示思維導(dǎo)圖聯(lián)合CBL 教學模式對培養(yǎng)學生綜合臨床能力占據(jù)優(yōu)勢， 更有助于醫(yī)學生達到Mini-CEX 所要求的標準。

傳統(tǒng)的講授式教學是以灌輸?shù)姆绞竭M行知識的傳遞， 很容易引起學生對學習的抵抗情緒， 與之相反思維導(dǎo)圖聯(lián)合CBL 這一教學模式， 以“自主學習” 為理念， 不會讓學生感到被迫接受知識。本研究對教學滿意度的調(diào)查結(jié)果顯示， 學生對思維導(dǎo)圖聯(lián)合CBL 教學模式的高度評價能充分說明這種教學模式更能滿足學生對高效、 簡便、 實用性學習方法的需求。 我們將調(diào)查問卷總結(jié)與歸納，現(xiàn)將學生對于新教學模式的真實感受體會具體梳理成以下幾個方面： （1） 提升了學生的臨床思維能力， 學生充分調(diào)動發(fā)散思維， 就疾病的診斷、治療及研究現(xiàn)狀進行科學推理， 把握整體與局部的關(guān)系， 使學生對疾病的分析不再局限于片面，能更加深入認識該疾病。 （2） 激發(fā)學習興趣， 能夠充分調(diào)動自己的積極性， 在學習的過程中有發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的欲望， 也提高了動手能力和學習效率。 （3） 增強團隊合作意識， 在分組試驗中， 案例的分析及思維導(dǎo)圖的繪制讓組內(nèi)成員之間有更多的交流機會， 加強了同學之間的了解，這也為培養(yǎng)一批擁有高度團隊意識的未來臨床醫(yī)生奠定了基礎(chǔ)。

綜上所述， 思維導(dǎo)圖聯(lián)合CBL 這一教學模式相對于傳統(tǒng)教學模式在臨床教學方面具有明顯的優(yōu)勢， 它能夠充分調(diào)動學生的積極性， 激發(fā)學生的發(fā)散思維能力， 有助于醫(yī)院培養(yǎng)出符合當前醫(yī)療背景下的醫(yī)學人才， 值得在臨床教學中推廣。