HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭患者短期預(yù)后的影響因素分析

劉晨瑞，李亞萍，羅 森，馮丹丹，吳鳳萍，翟 嵩，黨雙鎖

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 a.感染科，b.骨關(guān)節(jié)外科，西安 710004

肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝損傷，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群[1-2]。乙型肝炎病毒相關(guān)慢加急性肝衰竭(hepatitis B virus related acute-on-chronic liver failure, HBV-ACLF)是我國ACLF最主要的類型，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，常合并多器官衰竭，短期病死率高。HBV相關(guān)肝衰竭是臨床上常見的急危重癥，病情進(jìn)展快，預(yù)后差[3]。導(dǎo)致肝衰竭加重的病因及誘因很多，且ACLF是一個動態(tài)的過程，目前無法在入院時對患者預(yù)后做出準(zhǔn)確的判斷，HBV-ACLF患者的預(yù)后判斷主要應(yīng)用MELD和改良的MELD來評估，本研究探究不同因素，如肝功能指標(biāo)、MELD評分情況、MELD-Na評分情況、粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio, NLR)、血鈉以及合并感染等對肝衰竭患者預(yù)后的影響，希望用于臨床診治的指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析416例2009年1月—2019年12月在本院感染科住院治療且具有完整臨床資料的肝衰竭患者資料，排除非乙型肝炎基礎(chǔ)上的肝衰竭(藥物性、自身免疫性、酒精性、遺傳代謝性、心衰及其他不明原因等90例)、合并肝癌(56例)及失訪(30例)的患者，最后納入了240例HBV-ACLF患者，240例患者住院90 d內(nèi)未進(jìn)行肝移植。

1.2 HBV-ACLF診斷標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)HBsAg陽性；(2)符合《肝衰竭診治指南(2018版)》[4]中慢加急性(或亞急性)肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在下列任意一項者予以排除。(1)由其他肝炎病毒感染、乙醇、藥物、自身免疫性肝病、遺傳代謝性肝病、中毒等其他原因或合并該類疾病導(dǎo)致的肝衰竭；(2)對于AFP≥400 ng/ml的HBV相關(guān)肝衰竭患者，行肝臟影像學(xué)檢查診斷為肝臟腫瘤的患者；(3)對于AFP<400 ng/ml的HBV相關(guān)肝衰竭患者，影像學(xué)和病理學(xué)活檢發(fā)現(xiàn)肝臟腫瘤者；(4)妊娠、生殖腺胚胎腫瘤及其他腫瘤患者；(5)伴有彌漫性血管內(nèi)凝血及使用華法林等抗凝劑；(6)合并高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦梗死、腦出血、慢性阻塞性肺病患者。

1.3 HBV-ACLF并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) ACLF主要的并發(fā)癥包括腹水、胸水、感染、肝性腦病、急性腎損傷、上消化道出血等。腹水、胸水的診斷主要依靠體格檢查和B超。感染主要結(jié)合臨床指標(biāo)及實驗室診斷依據(jù)。準(zhǔn)急性腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2015年國際腹水俱樂部(ICA)更新的指南[5]，48 h內(nèi)SCr升高≥0.3 mg/dl(26.5 μmol/L)，或7 d內(nèi)SCr較基線升高≥50%。肝性腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)West Haven診斷分級標(biāo)準(zhǔn)[6]。HBV自發(fā)激活的診斷標(biāo)準(zhǔn)：排除其他原因1個月內(nèi)ALT升高>5×ULN且HBV DNA>103IU/ml[7]。核苷類似物停藥導(dǎo)致HBV激活是指在使用核苷類似物治療期間，患者HBV DNA下降且ALT正常，在停止使用后出現(xiàn)HBV自發(fā)激活；核苷類似物耐藥導(dǎo)致HBV激活是指在使用核苷類似物期間，患者出現(xiàn)HBV自發(fā)激活。

1.4 數(shù)據(jù)收集及分組 收集資料包括性別、年齡、現(xiàn)病史、起病誘因、并發(fā)癥(有無腹水、胸水、肝性腦病、細(xì)菌感染、急性腎損傷、消化道出血)以及實驗室檢查，包括血常規(guī)(白細(xì)胞、血小板、淋巴細(xì)胞)、凝血功能(凝血酶原時間、PTA、INR)及各項生化指標(biāo)(TBil、ALT、AST、GGT、ALP、Alb、SCr、血鈉等)和病毒學(xué)指標(biāo)(HBV DNA定量和HBeAg)。通過門診病歷系統(tǒng)或者電話隨訪采集患者自診斷后3個月內(nèi)的生存情況。將患者按照入院后28 d和 90 d是否生存設(shè)為生存組和死亡組，對比分析生存組和死亡組患者的差異性。分析每個患者入院時基線檢測結(jié)果、MELD評分和MELD-Na評分等評價指標(biāo)，對比不同組患者的指標(biāo)，分析生存組和死亡組患者之間檢驗指標(biāo)的異同性。評價指標(biāo)：MELD評分=9.6×ln(肌酐 mg/dl)+3.8×ln(膽紅素 mg/dl)+11.2×ln(INR)+6.4;MELD-Na評分=MELD+1.59×(135-Na),公式中血清鈉水平>135 mmol/L者按135 mmol/L計算，血清鈉水平<120 mmol/L者按120 mmol/L計算，120 mmol/L≤血清鈉水平≤135 mmol/L者按照具體數(shù)值計算。

1.5 倫理學(xué)審查 本研究方案由西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會審批，批號：2020016。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料用M(P25～P75)表示，2組間比較采用Mann-WhitheyU檢驗；計數(shù)資料2組間比較采用χ2檢驗。繪制ROC曲線，計算ROC曲線下面積(AUC)，根據(jù)約登指數(shù)確定臨界值，HBV-ACLF短期預(yù)后的危險因素分析采用logistic多因素回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 240例患者中男180例，女60例，年齡49.50(34.00～55.00)歲。96.5%的患者在基線時可以檢測到HBV DNA，log10HBV DNA平均為(6.3±1.7) IU/ml，60.5%的患者可以檢測到HBeAg陽性。240例患者入院后均給予核苷和核苷酸類藥物(NAs)口服抗病毒治療，其中大部分患者應(yīng)用抗病毒藥物恩替卡韋(88.2%)，其他包括富馬酸丙酚替諾福韋(3%)、拉米夫定(3.7%)、替諾福韋(2.8%)和替比夫定(0.5%)。患者28 d(生存組164例，死亡組76例)和90 d(生存組140例，死亡組100例)病死率分別是為31.6%(76/240)、41.6%(100/240)。

2.2 HBV-ACLF誘因 HBV激活是HBV-ACLF最主要誘因(81.1%)，主要原因包括HBV自發(fā)激活(55.6%)、核苷類似物停藥或耐藥引起HBV激活(25.2%)、勞累(20.4%)、肝毒性藥物(8.0%)以及細(xì)菌感染(6.8%)等常見誘因，30%患者合并2種以上誘因，有3%患者未找到明確的誘因。

2.3 2組患者基線數(shù)據(jù)的比較 28 d基線指標(biāo)年齡、PTA、NLR、血鈉、MELD評分、MELD-Na、TBil水平2組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)；90 d基線指標(biāo)年齡、PTA、NLR、血鈉、MELD評分、MELD-Na、TBil、膽固醇水平2組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)(表1，2)。

表1 2組患者基線數(shù)據(jù)的比較(依28 d生存情況分組)

表2 2組患者基線數(shù)據(jù)的比較(依90 d生存情況分組)

2.4 logistic多因素回歸分析 采用ROC曲線分析TBil、PTA、MELD評分、NLR、血鈉和MELD-Na評分對28 d和90 d生存的預(yù)測價值，用約登指數(shù)計算各指標(biāo)臨界值，結(jié)果見表3。按上述界值對患者進(jìn)行分組，分別納入28 d和90 d logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示，TBil>260.2 mmol/L、PTA<24.8%、NLR>5.63、血鈉<130.8 mmol/L、MELD>17.84分、MELD-Na>25.1分是影響患者28 d生存的獨立危險因素(P值均<0.05)(表4)；TBil>260.2 mmol/L、PTA<25.5%、血鈉<135.3 mmol/L、MELD>17.84分、MELD-Na>25.1分是影響患者90 d生存的獨立危險因素(P值均<0.05)(表5)。

表3 各指標(biāo)的AUC和臨界值(基于28 d、90 d生存情況)

表4 HBV-ACLF患者基線數(shù)據(jù)與28 d預(yù)后的多因素分析

表5 HBV-ACLF患者基線數(shù)據(jù)與90 d預(yù)后的多因素分析

2.5 并發(fā)癥與預(yù)后 240例患者中90 d內(nèi)發(fā)生感染者共計160例，其中發(fā)生細(xì)菌感染140例，病毒感染12例，真菌感染8例，總的感染率為66.7%。合并細(xì)菌感染的患者病死率明顯增加，160例出現(xiàn)感染的患者其90 d病死率顯著高于無感染的患者(46.3% vs 32.5%,χ2=6.720，P=0.010)。在明確感染部位的患者中，腸道感染8例，腹腔感染48例，上呼吸道感染24例，肺部感染36例，皮膚感染8例，泌尿系感染8例，口腔感染4例，其中20例出現(xiàn)1個以上部位的感染。

240例患者在28 d內(nèi)有176例出現(xiàn)腹水，44例出現(xiàn)胸腔積液，36例發(fā)生急性腎損傷，60例發(fā)生肝性腦病(Ⅰ 度4例，Ⅱ 度24例，Ⅲ度24例，Ⅳ度8例)，12例發(fā)生消化道出血。2組間急性腎損傷、Ⅲ～Ⅳ度肝性腦病、消化道出血所占比例比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)(表6)。

表6 HBV-ACLF患者并發(fā)癥與28 d預(yù)后的關(guān)系

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)HBV-ACLF最常見誘因是HBV激活，主要是自發(fā)激活，其次是由于核苷類似物停藥或耐藥。HBV自發(fā)激活的患者有一大共性就是未規(guī)律治療。導(dǎo)致HBV激活的原因眾多，可大致分為HBV自發(fā)激活和HBV再激活，前者往往沒有明確的誘因，患者的機(jī)體對HBV的免疫反應(yīng)被重新激活，導(dǎo)致在慢性肝病的基礎(chǔ)上發(fā)生急性暴發(fā)性肝損傷，其本質(zhì)可能是HBV復(fù)制進(jìn)入再活躍期，并且導(dǎo)致宿主免疫反應(yīng)被再次激活，過激的免疫反應(yīng)導(dǎo)致ACLF的發(fā)生[8]；另一些則有明確的誘因，如化療、HIV感染、使用免疫抑制劑、停用抗病毒藥物或產(chǎn)生抗病毒藥物耐藥，這種情況稱為HBV再激活，再激活的發(fā)生率相對較低，大部分出現(xiàn)在特定人群如腫瘤化療或長期使用糖皮質(zhì)激素治療的患者，其發(fā)生率在10%～40%[9]。目前，關(guān)于HBV自發(fā)激活導(dǎo)致的ACLF應(yīng)用抗病毒藥物已經(jīng)成為一種共識，但是其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不足以說明抗病毒藥物在ACLF中的作用，因為有學(xué)者[8]認(rèn)為，患者的ACLF是由HBV大量激活復(fù)制后導(dǎo)致的過激的免疫病理損傷所致(如炎癥因子風(fēng)暴、瀑布樣炎性損傷等)，這一過程發(fā)生之后，疾病的整體預(yù)后將取決于肝細(xì)胞的壞死程度，而不是HBV的病毒載量，因此抗病毒治療的意義在早期更加重要，在疾病進(jìn)展的中后期，病毒載量下降并不能終止過激的免疫反應(yīng)。

HBV-ACLF預(yù)后相關(guān)危險因素越來越被學(xué)者重視，本研究發(fā)現(xiàn),基線TBil>260.2 mmol/L，PTA<24.8%，MELD評分>17.84、低鈉血癥、NLR>5.63均影響患者28 d預(yù)后。膽紅素水平越高，凝血功能越差，患者的預(yù)后越差，這一結(jié)論在多篇文獻(xiàn)中已經(jīng)進(jìn)行相關(guān)報道[10-11]，本研究回歸分析發(fā)現(xiàn)TBil>260.2 mmol/L的患者，其28 d死亡風(fēng)險是TBil≤260.2 mmol/L組的4.6倍，PTA<24.8%組的患者28 d死亡風(fēng)險是PTA≥24.8%組的8.9倍(P值均<0.001)，在觀察90 d預(yù)后結(jié)果顯示，PTA<25.5%的患者死亡風(fēng)險為PTA≥25.5%組患者的15.7倍。膽紅素具有細(xì)胞毒性和神經(jīng)毒性[12]，由于肝臟合成功能衰竭，凝血因子合成減少，導(dǎo)致凝血功能障礙。有研究[13-14]表明，肝衰竭患者入院后，對TBil和PTA動態(tài)變化監(jiān)測的意義較其固定檢測更有助于判斷患者的預(yù)后。

MELD評分>17.84患者的28 d死亡風(fēng)險是MELD評分≤17.84患者的4.3倍(P<0.001)，90 d預(yù)后分析中這一數(shù)字達(dá)到了11.2倍(P<0.001)。Wiesner等[15]發(fā)現(xiàn)在尚未進(jìn)行肝移植的患者中，MELD評分>18的患者3個月病死率約為29%，MELD評分可以作為評價ACLF患者短期預(yù)后的預(yù)測因子。 MELD評分內(nèi)容包括TBil、SCr、INR和肝硬化病因4個內(nèi)容，相比傳統(tǒng)Child-Pugh評分，具有結(jié)合患者腎功能、評分具有連續(xù)性等優(yōu)點，本研究再次證明，MELD評分在評價患者28 d和90 d預(yù)后中均有重要意義，本研究得出的界值為17.84，接近18，用MELD評分評價HBV-ACLF非肝移植患者的預(yù)后，18或許可以作為一個有效的界值。由于本研究屬于回顧性研究，具有一定的局限性。在收集患者資料的過程中，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者住院期間未查平均動脈壓和動脈血氣分析，無法采用其他評分系統(tǒng)來評價患者預(yù)后，但MELD評分可以在沒有這些數(shù)據(jù)的情況下評價患者預(yù)后。

國外學(xué)者[16]發(fā)現(xiàn)，NLR可以預(yù)測ACLF患者的預(yù)后，在ACLF發(fā)生的前30天，NLR和MELD評分對預(yù)后的判斷是最準(zhǔn)確的。國內(nèi)也有學(xué)者對NLR的價值進(jìn)行相關(guān)研究，吳杜鵑等[17]發(fā)現(xiàn)，NLR>6.12時，患者的病死率明顯增高，而NLR<3.99時，病死率明顯下降。本研究通過回歸分析發(fā)現(xiàn)，NLR>5.63患者的28 d死亡風(fēng)險是NLR≤5.63患者的2.63倍(P<0.001)，NLR>5.63是影響HBV-ACLF短期預(yù)后的獨立危險因素。NLR升高常意味著患者機(jī)體處于感染狀態(tài)或炎癥反應(yīng)較重，可以反應(yīng)機(jī)體的炎癥狀態(tài)和免疫調(diào)節(jié)過程的整體狀態(tài)，在炎性疾病和感染性疾病中發(fā)揮了積極作用，可作為良好的預(yù)測指標(biāo)。臨床中此比值可能對ACLF患者的28 d生存率有重要意義，機(jī)制尚不明確，需大量數(shù)據(jù)進(jìn)一步分析。

低鈉血癥是肝硬化患者預(yù)后不良的危險因素，肝硬化患者由于晚期出現(xiàn)功能性腎損傷，導(dǎo)致腎臟對鈉和水的保留比例出現(xiàn)失衡，從而會導(dǎo)致低鈉血癥和低滲透壓。國外一項研究[18]表明，低鈉血癥同時也對ACLF的預(yù)后具有預(yù)測價值，該研究表明無低鈉血癥的ACLF患者3個月生存率為58.7%，而伴有低鈉血癥的ACLF患者3個月生存率僅為35.8%，在90 d預(yù)后觀察中，血鈉<135.3 mmol/L的患者病死率達(dá)到58.3%(64/108)。ACLF合并低鈉血癥的研究國內(nèi)還尚未見詳細(xì)報道，但本研究也證明合并低鈉血癥的ACLF患者預(yù)后不佳，因此血鈉這一指標(biāo)無論在肝硬化還是ACLF患者中都需要加以注意，應(yīng)盡量避免患者出現(xiàn)低鈉血癥。MELD評分和血清Na水平都可以影響患者的預(yù)后，因此，Biggins等[19]將這兩個指標(biāo)結(jié)合得到的MELD-Na評分，也是預(yù)測HBV-ACLF患者預(yù)后的良好指標(biāo)。在本實驗中，用MELD-Na評分繪制的28 d和90 d AUC分別達(dá)到0.802和0.807(P值均<0.001)，均大于MELD評分(P值均<0.001)，說明與MELD評分相比，MELD-Na評分對HBV-ACLF患者的短期生存情況預(yù)測價值更高。但二者都具有回顧性研究的局限性。

HBV-ACLF臨床表現(xiàn)復(fù)雜，其并發(fā)癥主要包括腹水、胸水、感染、急性腎損傷、上消化道出血等。本研究中，患者住院期間發(fā)生感染的風(fēng)險較高，總的感染率為67.7%，感染多為臨床診斷，從數(shù)據(jù)可以得出，細(xì)菌感染仍為終末期肝病患者最常發(fā)生的感染，發(fā)生率約58.3%，而真菌感染率相對較低，僅為3.3%，與梁東[20]報道的10%相差較大，分析其原因可能是本院在長期使用抗細(xì)菌藥物時為預(yù)防真菌感染，通常會加用抗真菌藥物預(yù)防真菌感染，同時還會常規(guī)囑患者使用碳酸氫鈉溶液漱口預(yù)防真菌感染。此外，部分真菌感染癥狀不典型，難以與細(xì)菌感染相互區(qū)分，而臨床中可能會通過患者的發(fā)熱癥狀、血常規(guī)等經(jīng)驗性判斷患者存在細(xì)菌感染，殊不知部分真菌感染可能存在相同癥狀。因此本研究中的數(shù)據(jù)也存在低估真菌感染發(fā)生率的可能。因此在臨床中如果遇到患者出現(xiàn)感染癥狀，細(xì)菌和真菌同步篩查，才能準(zhǔn)確定位，精準(zhǔn)施治。

在ACLF合并的并發(fā)癥方面，肝性腦病和急性腎損傷值得特別關(guān)注。肝性腦病是各種急慢性和終末期肝病最常見的并發(fā)癥，也是患者死亡的重要原因。本研究發(fā)現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病患者的28 d病死率約為75%，而沒有肝性腦病，或者Ⅱ度及以下的肝性腦病患者的28 d病死率為25%，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，已有研究[21]表明，肝性腦病的分級越高，病死率越高。近年來，對輕微肝性腦病的研究已成為一個新的熱點，肝性腦病和患者的預(yù)后還有更多內(nèi)容值得探索。急性腎損傷是ACLF患者后期并發(fā)癥之一，也是判斷預(yù)后的一個非常重要的指標(biāo)。在本研究中，死亡組的急性腎損傷發(fā)生率高達(dá)42.10%，ACLF合并急性腎損傷的患者病死率明顯升高。有研究[22]表明，發(fā)生急性腎損傷的患者血鈉水平較未發(fā)生急性腎損傷的患者更低，在HBV-ACLF患者合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的患者中，急性腎損傷和低鈉血癥顯著相關(guān)。在本研究中，由于不確定患者是否患有自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，因此這一結(jié)論尚待研究，但就本研究的結(jié)果來看，低鈉血癥仍是提示HBV-ACLF患者短期預(yù)后不良的獨立危險因素。

肝衰竭患者出現(xiàn)消化道出血的常見原因有3個，分別是彌漫性胃腸道黏膜出血、食管胃底靜脈曲張破裂出血和本身合并有其他消化道疾病導(dǎo)致的出血[23]，在消化內(nèi)鏡下可以作鑒別。然而ACLF患者往往合并凝血功能異常，消化內(nèi)鏡檢查風(fēng)險較大，多數(shù)醫(yī)生對這類患者行內(nèi)鏡檢查還是持慎重態(tài)度，因此大部分ACLF合并消化道出血的患者其出血原因尚不明確。不同原因?qū)е碌南莱鲅?，對ACLF患者預(yù)后的影響程度也不同，同時消化道出血還是導(dǎo)致肝性腦病的誘因之一，本研究綜合所有消化道出血原因得出的結(jié)論，生存組和死亡組患者消化道出血存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.001)，生存組患者消化道出血的發(fā)生率僅為2.4%，而死亡組患者的消化道出血的發(fā)生率高達(dá)10.5%。為探究不同原因的出血對患者預(yù)后的影響，還需要結(jié)合患者消化內(nèi)鏡結(jié)果進(jìn)一步研究。

本例中，患者入院后給予的治療總體包括對癥治療、預(yù)防并發(fā)癥、抗感染，部分患者由于膽紅素水平較高或上升速度較快，給予血漿置換治療，所有患者均未進(jìn)行肝移植。但由于資料較多，且經(jīng)治的醫(yī)生不同，很難做到治療的一致性，是本回顧性研究的局限性所在。此外，本研究中28 d和90 d 病死率分別為31.6%和41.6%，相比COSSH-ACLF前瞻性、多中心隊列得出的39.3%和51.1%較低，分析原因可能是部分患者入院時處于ACLF前期，在這一時期及時干預(yù)，積極采取病因治療和綜合治療，防治并發(fā)癥，因此這部分患者的預(yù)后較好，使得整體病死率下降。

綜上，HBV-ACLF患者基線時NLR>5.63、低鈉血癥、MELD評分>18分、高膽紅素及嚴(yán)重凝血功能障礙均是影響HBV-ACLF預(yù)后的獨立危險因素。HBV激活引起的肝臟炎癥壞死是ACLF的始動因素，而感染、急性腎損傷、肝性腦病和消化道出血是影響患者預(yù)后的主要的并發(fā)癥?；颊咴谧≡浩陂g往往出現(xiàn)新的并發(fā)癥，臨床醫(yī)師需要嚴(yán)密關(guān)注并評估疾病嚴(yán)重程度，以便更準(zhǔn)確的判斷患者的預(yù)后。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻(xiàn)聲明：劉晨瑞、李亞萍負(fù)責(zé)課題設(shè)計，資料分析，撰寫論文；羅森、馮丹丹、吳鳳萍參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；翟嵩、黨雙鎖負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。