基于安德森模型的農(nóng)村貧困居民住院服務(wù)利用影響因素研究

楊加毅，姚 俊

（南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇 南京 211166）

《中國農(nóng)村扶貧開發(fā)綱要(2011-2020年)》提出，到 2020 年我國實現(xiàn)扶貧對象不愁吃、不愁穿（兩不愁），保障其義務(wù)教育、基本醫(yī)療和住房（三保障）的目標(biāo)。截至2018年底，江蘇省累計有199.4萬年收入在6000元以下的低收入人口實現(xiàn)脫貧。

在各種致貧原因中，因病致貧在各地區(qū)都排在最前面[1]。2019年國務(wù)院扶貧辦摸底顯示，目前，“兩不愁”基本解決，“三保障”還存在不少薄弱環(huán)節(jié)。個別貧困人口還沒有基本醫(yī)療保險，一些慢性病、常見病得不到及時救治等問題仍沒有得到針對性的解決。由于我國醫(yī)療資源的嚴(yán)重不均衡，使得“因病致貧返貧”已成為農(nóng)村貧困地區(qū)比較突出的社會問題。疾病導(dǎo)致貧窮，貧窮加劇疾病，形成疾病和貧窮的惡性循環(huán)，嚴(yán)重制約著農(nóng)民脫貧自立和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展[2]。

本研究通過了解農(nóng)村貧困居民住院衛(wèi)生服務(wù)利用現(xiàn)狀，結(jié)合安德森模型探尋農(nóng)村貧困居民住院的影響因素，為政府制定健康扶貧相關(guān)政策提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料來源與方法

本研究資料來源于江蘇省健康扶貧領(lǐng)域突出問題全面排查工作中對于省內(nèi)農(nóng)村貧困居民的實地調(diào)研。2019年6月由第三方機(jī)構(gòu)組織專業(yè)人員對農(nóng)村貧困居民開展隨機(jī)入戶抽樣問卷調(diào)查。

1.1 研究對象

江蘇省內(nèi)11個地級市58個縣（市、區(qū)）的農(nóng)村貧困居民，受訪者共計1158人。

1.2 研究方法

1.2.1 變量選擇

因變量。本研究的因變量為農(nóng)村貧困居民住院服務(wù)利用。調(diào)查過程中，詢問：“您過去一年內(nèi)住過院嗎？”進(jìn)行測量。

自變量。本研究的核心變量選自安德森衛(wèi)生服務(wù)利用模型中的個人特征層面里的傾向特征、能力資源和需求3個維度（見圖1）。安德森模型全稱為“醫(yī)療服務(wù)利用模型或醫(yī)療保健服務(wù)利用模型”，是被國際醫(yī)學(xué)社會學(xué)和衛(wèi)生服務(wù)研究領(lǐng)域公認(rèn)為適用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)研究的主流模型[3]。

圖1 農(nóng)村貧困居民住院衛(wèi)生服務(wù)利用影響因素研究理論模型

傾向特征表示衛(wèi)生服務(wù)利用的傾向，是患病或?qū)で笮l(wèi)生服務(wù)利用前個人的社會文化傾向特征，不與衛(wèi)生服務(wù)利用直接相關(guān)。本研究用年齡、性別來測量人口學(xué)特征，用婚姻狀況、文化程度、職業(yè)來測量社會結(jié)構(gòu)；健康信念指人們的態(tài)度、價值觀及對衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的認(rèn)知，本研究用“您是否知道健康扶貧30種大病專項救治？”和“ 您是否知道住院‘先診療后付費’政策？”兩個相關(guān)衛(wèi)生政策了解程度變量來測量健康信念。

能力資源指個人獲得衛(wèi)生服務(wù)的能力以及衛(wèi)生資源在社區(qū)和家庭中的可得性，包括家庭資源和社區(qū)資源。本研究用個人年收入來測量家庭資源；用“離您家最近的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院有多少公里？”“離您家最近的縣級醫(yī)院有多少公里？”兩個有關(guān)衛(wèi)生服務(wù)可及性的變量來測量社區(qū)資源。

需求因素指個人基于健康需要的特征，代表了個人對衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)知需要與評估需要。認(rèn)知需求是指對自身疾病狀態(tài)和健康狀況的主觀判斷，本研究用“在過去一個月，總體而言，你覺得你的健康狀況如何？”和“在過去一個月中，有多少時候您感受到情緒問題困擾？”來測量認(rèn)知需求。評估需求是指醫(yī)生對患者健康狀況的客觀測量與專業(yè)評估，本研究用“您目前患有大病或嚴(yán)重慢性?。俊眮頊y量評估需求。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法

將收集的問卷通過Epidata3.1 錄入并建立數(shù)據(jù)庫，利用 SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的描述性分析和二元logistics回歸分析，探究農(nóng)村貧困居民住院服務(wù)利用的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

參與調(diào)研的1158例農(nóng)村貧困居民的年住院率為34.8%，受訪者以60歲以上的老年人為主（63.03%），男女比例為1.72:1，大多數(shù)受訪者為在婚（61.9%）；小學(xué)及以下文化程度的受訪者占74.2%，務(wù)農(nóng)和無業(yè)的受訪者占比分別為39.86%和33.39%，年均收入低于4000元的受訪者占73.1%（見表1）。

表1 農(nóng)村貧困居民不同水平的住院率

2.2 農(nóng)村貧困居民住院服務(wù)利用影響因素的二元logistics回歸

以受訪者在一年內(nèi)是否住院為因變量，將選取的13個自變量納入二元 Logistic 回歸模型進(jìn)行分析（見表2），對模型進(jìn)行擬合優(yōu)度檢驗，Hausman 檢驗顯示模型1χ2=6.621，P=0.578（＞0.1），模型預(yù)測值為66.9%，表明模型擬合狀況良好。分析結(jié)果顯示，年齡、婚姻狀況、職業(yè)、衛(wèi)生政策了解程度、年均收入、總體健康評價、心理健康狀況、是否罹患大病是農(nóng)村貧困居民住院衛(wèi)生服務(wù)利用的影響因素（見表3）。

表2 農(nóng)村貧困居民住院衛(wèi)生服務(wù)利用影響因素Logistic 回歸分析賦值情況

表3 農(nóng)村貧困居民住院衛(wèi)生服務(wù)利用影響因素 Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 農(nóng)村貧困居民住院行為的主要影響因素

人口學(xué)特征中，年齡在18～59歲和60～74歲的受訪者住院就診可能性是74歲以上受訪者的0.597倍和0.691倍，受訪者的住院率也隨其年齡增長呈逐漸上升趨勢，這與國內(nèi)眾多研究成果相似[4,5]。年齡對于住院行為的顯著影響體現(xiàn)出農(nóng)村貧困老年人較高的住院醫(yī)療需求。需要警惕的是老年人口通常在家庭內(nèi)醫(yī)療資源分配中處于最不利的位置，往往成為疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險分布密度最高的群體[6]。尤其是對于本就脆弱的農(nóng)村貧困家庭而言，現(xiàn)有的政策是否能保障農(nóng)村貧困老年人的醫(yī)療需求令人擔(dān)憂。

在婚受訪者的住院可能性是離婚或喪偶的1.530倍，可能因為來自配偶的情感支持和住院期間的照料能夠促使受訪者進(jìn)行就醫(yī)。務(wù)工受訪者的住院可能性是退休或無業(yè)受訪者的0.323倍，職業(yè)因素也影響了居民的住院就醫(yī)[7]，從而影響其健康狀況。

了解住院“先診療后付費”政策的受訪者的住院可能性是不了解此政策的2.125倍，較為了解相關(guān)衛(wèi)生政策的受訪者明顯更有可能利用住院衛(wèi)生服務(wù)，可能因為當(dāng)受訪者了解衛(wèi)生服務(wù)政策時，會另其對衛(wèi)生服務(wù)的態(tài)度和觀念產(chǎn)生一定轉(zhuǎn)變，從而進(jìn)一步促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)利用。

個人收入的各個分組均和參照組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，個人年收入在4000元以下、4000～7999元和8000～11999元的受訪者的住院可能性是收入在12000元以上的受訪者的2.517、2.615和3.537倍，體現(xiàn)經(jīng)濟(jì)條件的健康效應(yīng)，經(jīng)濟(jì)條件較差的家庭成員一般很難培養(yǎng)良好的自我保健意識［8］，從而可能健康狀況更差，從而增加了期住院就診的可能性。

健康狀況作為影響其醫(yī)療服務(wù)利用的首要因素，決定了衛(wèi)生服務(wù)需求［9］。本研究結(jié)果顯示，無論是是評估需求還是認(rèn)知需求都對農(nóng)村貧困居民住院衛(wèi)生服務(wù)利用有顯著的影響。自身罹患大病的受訪者的住院可能性是沒有罹患大病受訪者的3.639倍。評估需求作為需求因素中最為顯著的影響因素，已經(jīng)被眾多國內(nèi)的研究所驗證[10，11]?？傮w健康自評中“還好及以上”受訪者和“一般”受訪者的住院可能性僅是“差及以下”受訪者的0.411倍和0.620倍；體現(xiàn)出認(rèn)知需求對自身健康狀況的真實反映。心理健康自評“完全不會”受到情緒困擾的受訪者的住院可能性僅是常常受到情緒困擾的受訪者的0.570倍，說明心理健康對農(nóng)村貧困居民住院行為的顯著影響，證明了心理健康對農(nóng)村貧困居民整體健康的重要性。

3.2 與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離對住院行為無影響

在能力資源中，距不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離對于受訪者的住院行為影響并不顯著，可能因為農(nóng)村貧困居民的住院原因主要是罹患大病，并且江蘇農(nóng)村的交通較為便利，使得地理距離對于住院行為的影響不顯著。

4 建議

4.1 完善農(nóng)村貧困居民的住院醫(yī)療保障和救治制度

目前，江蘇省的基本醫(yī)療保險和大病保險已經(jīng)覆蓋所有低收入人群，并建立了動態(tài)管理的低收入人口電子健康檔案。政府相關(guān)部門應(yīng)重點完善農(nóng)村貧困居民的住院醫(yī)療保險的籌資和補(bǔ)償制度。對罹患大病的農(nóng)村貧困居民，開展大病集中救治，并按病種收付費。創(chuàng)建以貧困戶為單位的家庭醫(yī)療救助模式，當(dāng)家庭中有人罹患大病時，適當(dāng)降低其他家庭成員的醫(yī)療救助準(zhǔn)入，并且根據(jù)家庭成員的患病情況提高家庭整體的住院支付限額，增強(qiáng)貧困戶抵抗疾病風(fēng)險的能力。提高農(nóng)村貧困老年人的養(yǎng)老保險報銷比例，有效保障農(nóng)村貧困居民中重點人群的衛(wèi)生服務(wù)利用。與此同時，統(tǒng)籌社會力量籌集醫(yī)療救助資金，將非政府組織參與和社會捐贈手段制度化、規(guī)范化，提高救助資金的使用效率［12］，采取一對一的慈善救助模式，提供醫(yī)療保障外的經(jīng)濟(jì)救助。

4.2 改善農(nóng)村貧困居民住院服務(wù)，減輕農(nóng)村貧困居民住院負(fù)擔(dān)

充分發(fā)揮村衛(wèi)生室的基層服務(wù)作用，為農(nóng)村貧困居民提供住院預(yù)約服務(wù)，根據(jù)其病情緩急和預(yù)約情況，為其選擇合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，引導(dǎo)其有序就醫(yī)。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)院為農(nóng)村貧困居民開設(shè)專門的入院通道，以便“先就診后付費”政策的全面落實，并在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為農(nóng)村貧困居民留置專設(shè)床位，避免其因等待床位而延誤病情，多措并舉提升農(nóng)村貧困居民的住院體驗。優(yōu)先對農(nóng)村貧困居民進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診，簡化農(nóng)村貧困居民的轉(zhuǎn)診流程，對于農(nóng)村貧困居民的住院費用進(jìn)行單獨核算，在保障住院醫(yī)療質(zhì)量的前提下，減少住院醫(yī)療費用的產(chǎn)生，減輕其住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4.3 加強(qiáng)健康管理和政策普及，提高農(nóng)村貧困居民健康素養(yǎng)

政府應(yīng)加強(qiáng)對農(nóng)村貧困居民的健康管理?；卩l(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)，采取多途徑進(jìn)行隨訪工作，通過全面的健康訪談了解農(nóng)村貧困居民身心健康的變化，對心理狀況較差的居民進(jìn)行心理疏導(dǎo)，對高疾病風(fēng)險人群（孤寡老年人、失業(yè)者、慢性病患者）每年進(jìn)行一次免費體檢，盡早發(fā)現(xiàn)疾病，督促其進(jìn)行就醫(yī)，努力將基層醫(yī)療疾病管理模式變?yōu)榻】倒芾砟Ｊ絒13]。健康扶貧的政策普及是充分發(fā)揮政策效應(yīng)，促進(jìn)農(nóng)村貧困居民就診觀念轉(zhuǎn)變的重要措施?？紤]到農(nóng)村貧困居民的文化程度和心理特征，村委會工作人員應(yīng)進(jìn)行面對面的溝通交流并在村里宣傳典型案例，營造良好輿論氛圍，讓貧困戶真正感受到健康扶貧政策的實惠，提升健康扶貧政策的知曉率，既可以加深農(nóng)村貧困居民對衛(wèi)生系統(tǒng)的信任，又能讓他們逐漸養(yǎng)成良好的就醫(yī)習(xí)慣。