基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的慢性病管理及其效果觀察

龐 珊

（廣西壯族自治區(qū)欽州市欽南區(qū)水東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣西 欽州 535000）

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是社區(qū)建設(shè)的主要部分，以社區(qū)居民的健康為中心，為社區(qū)家庭提供護理服務(wù)，解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題[1]。大多數(shù)慢性疾病患者都選擇在家自我管理和治療，但由于缺乏一定的認知和健康意識，導致自我管理不到位，造成病情控制不穩(wěn)定的發(fā)生，為了保障基層社區(qū)居民的健康，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)加強對慢性疾病的管理，解決基層社區(qū)居民的生活和健康保障問題[2]。故本文對基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的慢性病管理及其效果進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇本轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生中心2015年6月～2019年6月收治的580例慢性疾病患者作為研究對象，所有患者自愿參與研究，并簽署研究知情協(xié)議。所有患者中，男360例，女220例；年齡46～82（60.68±10.71）歲。納入標準：所有患者存在高血壓、糖尿??；意識清晰；文化程度均在小學以上。排除標準：合并惡性腫瘤重癥疾病者；患精神疾病者；中途退出研究者。

1.2 方法

1.2.1 建立管理檔案

在基層社區(qū)中，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)認識到加強建立管理檔案的重要性，并為每位患者建立一個詳細的個人檔案，并附上家屬的資料，以確保檔案的真實性，也便于往后的查詢和聯(lián)系。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，建立專門的檔案存放室，保管所有的檔案和資料，并由專門的工作人員，開展患者檔案保管工作。查閱患者檔案需要經(jīng)過社區(qū)醫(yī)生、患者負責人的批準，保障患者個人信息隱私。領(lǐng)導需要定期抽查檔案管理工作，對于作假行為要嚴格處理。

1.2.2 制定管理措施

在基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，建立了慢性病預防和管理的科室，根據(jù)患者的病情發(fā)展情況，為患者制定自我管理表，每個月電話隨訪2次，登門隨訪1次，檢驗管理成果。向患者發(fā)放健康生活手冊，指導其培養(yǎng)健康生活行為；每季度組織患者參與社區(qū)的血壓、血糖的測量活動，進一步改善患者慢性病管理措施。社區(qū)對慢性病患者按照病情輕重，實施針對性的分層管理，對病情輕的患者，以宣傳健康知識、加強運動指導、加強飲食指導為主；對病情嚴重的患者，在原基礎(chǔ)上，加強治療指導，加強健康教育力度，以提升患者自我管理能力。

1.2.3 加強社區(qū)管理

由社區(qū)慢性病領(lǐng)導小組統(tǒng)一安排社區(qū)慢性病管理工作，成立全科服務(wù)團隊，所有團隊人員在各團隊組長指導下進行慢性疾病患者隨訪和教育。在管理中，可以對社區(qū)進行劃區(qū)域處理，開展區(qū)域劃分管理，讓一個團隊負責一個區(qū)域，確?；颊叩玫饺娴姆?wù)。領(lǐng)導小組要每日監(jiān)督管理概況，采取獎懲制度，用獎品獎勵和鼓勵管理成績較高的醫(yī)生，以增強工作人員的工作積極性，推動社區(qū)慢性病管理水平的提高。針對管理成績較差的醫(yī)生，給予一定的懲罰，并幫其找到問題，有利于管理工作的改進。

1.3 觀察指標

隨訪統(tǒng)計所有患者管理前和管理1個月后的血糖水平與血壓水平，并采用生活質(zhì)量評價量表（SF-36）對患者的社會功能、軀體狀況、精神狀態(tài)以及日常生活進行評價和比較，每項25分，分數(shù)越高表示患者生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

由SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析研究數(shù)據(jù)，計量資料以“±s”表示，并行t檢驗。P＜0.05表示組間差異顯著。

2 結(jié) 果

2.1 比較管理前后的血糖水平和血壓水平

580例患者管理后餐后2 h血糖、空腹血糖、舒張壓、收縮壓水平低于管理前（P＜0.05），詳見表1。

表1 比較管理前后的血糖水平和血壓水平（±s）

表1 比較管理前后的血糖水平和血壓水平（±s）

管理前后 餐后2 h血糖（mmol/L） 空腹血糖（mmol/L） 舒張壓（mmHg） 收縮壓（mmHg）管理前 7.65±0.35 6.99±0.24 89.36±3.73 128.63±5.74管理后 6.67±0.23 5.51±0.36 75.28±2.97 114.55±3.14 t 3.71 3.28 7.69 4.34 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 比較兩組管理前后的生活質(zhì)量評分

580例患者管理后社會功能、軀體狀況、精神狀態(tài)以及日常生活各項評分高于管理前（P＜0.05），詳見表2。

表2 比較管理前后的生活質(zhì)量評分（分，±s）

表2 比較管理前后的生活質(zhì)量評分（分，±s）

管理前后 社會功能 軀體狀況 精神狀態(tài) 日常生活管理前 20.44±0.08 20.20±0.16 19.36±0.47 18.97±0.58管理后 23.46±0.07 23.63±0.08 22.19±0.81 22.64±0.27 t 16.39 15.87 8.46 7.91 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討 論

基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理是以人們的健康為中心的一種綜合性衛(wèi)生保健系統(tǒng)，具有連續(xù)性、經(jīng)濟方便的特點[3]。本研究結(jié)果顯示580例患者管理后餐后2 h血糖、空腹血糖、舒張壓、收縮壓水平低于管理前（P＜0.05），這是因為在社區(qū)慢性病的開展中，只有形成科學的組織體系，才能為工作提供基礎(chǔ)的保障，通過加強技術(shù)管理，做好危險因素的控制，并且以患者需求為主要的導向，將健康教育、生活方面的指導作為重點，開展全面的防治工作，從而不斷提高慢性病的有效防治，使患者病情得到有效控制[4]。本研究結(jié)果顯示580例患者管理后社會功能、軀體狀況、精神狀態(tài)以及日常生活各項評分高于管理前（P＜0.05），這是因為在基層社區(qū)衛(wèi)生中心慢性病管理中，通過建立管理檔案，可便于管理人員依據(jù)患者病情實施針對性管理，也能根據(jù)不同區(qū)域，對患者進行不同頻率的管理，全面幫助患者獲得具體的健康教育、飲食指導、運動指導，并加強對患者的監(jiān)督，使其增強自我效能，逐漸形成健康、良好的生活習慣和行為，進而有效提高生活質(zhì)量[5]。

綜上所述，慢性病管理工作任務(wù)艱巨，需不斷加強基層醫(yī)療設(shè)施的建設(shè)，做好對慢性病的有效管理，可有效改善慢性病患者的病情，提高生活質(zhì)量。