外傷性低顱壓綜合癥的臨床特征及影響因素logistic回歸分析

陳昶春，柯志通，鐘暉東

廣東醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 湛江 524000

顱內(nèi)壓過低是引起慢性頭痛的主要原因，雖然病因仍有爭議，但大多學者認為造成顱內(nèi)低壓的主要原因是顱腦外傷后引起繼發(fā)性的休克、腦脊液漏、嚴重脫水、呼吸衰竭、低血鈉癥、以及腰穿或手術過程中導致腦脊液流失過多等多種因素［1-2］。本研究通過回顧性分析2018 年1 月—2019 年12 月湛江市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科顱腦外傷患者，以探討外傷性低顱壓綜合癥的臨床特征及影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集2018 年1 月—2019 年12 月湛江市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科收入院的169 例顱腦外傷患者，其中男性127 例，女性42 例，年齡18～69 歲，平均年齡（38.5±23.9）歲。受傷方式：86 例為車禍傷，45 例為跌墜傷，28 例為擊打傷。入院時GCS 評分：13～15 分78 例；9～12 分54 例；1≤8 分37 例。納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）入院原因為顱腦外傷；（3）病例資料保存完整者。排除標準：（1）伴有顱內(nèi)腫瘤者；（2）患者嚴重肝、腎及血液系統(tǒng)疾病者；（3）沒有進行腰椎穿刺測壓者。

患者入院后均行頭顱CT 檢查，其中49 例診斷為單純性顱底骨折伴有腦脊液漏，56例診斷為顱底骨折腦脊液漏伴有腦挫裂傷，37 例診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血伴有腦挫裂傷，15 例診斷為顱內(nèi)血腫，21 例為重度開放性顱腦損傷；13 例診斷為腦震蕩。在169 例患者中因多發(fā)性損傷而導致休克者39 例，上述診斷均通過臨床表現(xiàn)、CT 影像學檢查以及腰椎穿刺測壓等方式確定［3］。根據(jù)CT 影像學和腰椎穿刺測壓結果，分為低顱壓綜合癥組和非低顱壓綜合癥組，分析兩組的臨床特征及影響因素。

1.2 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，比較用χ2檢驗；多因素logistic 回歸模型篩選影響低顱壓綜合癥的危險因素，納入標準0.10，剔除標準0.05，逐步后退法；相關分析采用Pearson 檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征

在169 例患者中，有39 例經(jīng)CT 影像學及腰椎穿刺測壓明確診斷為外傷性低顱壓綜合癥，低顱壓綜合癥發(fā)生率為23.08%，其中22 例表現(xiàn)為頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、厭食和乏力等，11 例表現(xiàn)為嗜睡、表情淡漠、反應遲鈍等，6 例表現(xiàn)為血壓偏低、脈搏細數(shù)。體位改變與頭痛之間有顯著相關性，當平臥位或低頭時頭痛癥狀減輕或消失，當直立位或抬頭時頭痛癥狀加重。

2.2 治療及預后

對于出現(xiàn)低顱壓綜合癥患者，均采用頭低腳高體位，通過大量靜脈滴注液體補充血容量，改善水電解質(zhì)平衡紊亂，并及時糾正休克，處理腦脊液漏，采用腰穿注入0.9% NaCl 溶液等治療措施，在4～15 d 內(nèi)有33 例外傷性低顱壓綜合癥患者臨床癥狀得到緩解，經(jīng)腰穿復查顱內(nèi)壓恢復正常，6例因傷性過重死亡。

2.3 外傷性低顱壓綜合癥與非低顱壓綜合癥相關危險因素分析

入院后24 h 內(nèi)，兩組患者在年齡、血乳酸和血糖水平、GCS 評分、INR 比值差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；低顱壓綜合癥組中休克和呼吸衰竭比例高于非低顱壓綜合癥組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 低顱壓綜合癥和非低顱壓綜合癥相關危險因素分析

2.4 多因素logistic回歸分析

對篩選出的年齡、休克、呼吸衰竭、血乳酸、GCS 評分、血糖和INR 等7 項可能引起低顱壓綜合癥的危險因素進行l(wèi)ogistic 回歸分析顯示，休克（OR=6.273）、呼吸衰竭（OR=10.431）、血乳酸（OR=4.671）和GCS評分（OR=13.287）等4 項是引起外傷性低顱壓綜合癥的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 引起外傷性低顱壓綜合癥發(fā)生因素的logistic回歸分析結果

3 討論

一般正常顱內(nèi)壓的范圍處于80～120 mmH2O（7.84～11.8 kPa）之間，所謂顱內(nèi)低壓綜合癥，是指患者側臥腰穿壓力低于80 mm H2O 條件下所產(chǎn)生的頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等一系列綜合性癥候群，與顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)較為相似，但是兩者的處理方法相差較大，臨床中必須慎加區(qū)別。顱腦損傷后大約有80%的患者出現(xiàn)不同程度顱內(nèi)壓升高，而表現(xiàn)為低顱壓者大約占15%，還有大約5%患者在受傷后早期表現(xiàn)為顱內(nèi)壓升高，但因腦脊液流失過多或其它原因而后轉變?yōu)轱B內(nèi)低壓綜合癥［4］。在本次研究的39例外傷性低顱壓綜合癥患者中頭痛多發(fā)生在頭部受傷后1～2 小時，其中在受傷后2～3 天時頭痛更為突出，以后枕部和前額疼痛最為明顯，且隨頭位的升高而加劇。有13例頭痛較為嚴重，受傷后2 天頭痛遍及全頭并向頸、肩和背部放射，通過采取頭低位或平臥位時頭痛減輕甚至消失。過去有學者認為這種因外傷而引起的體位性頭痛與外傷后腦組織下沉有關，但本研究39例外傷性低顱壓綜合癥患者的頭顱CT 以及其他學者的研究結論并沒有證實低顱壓綜合癥與腦組織下沉的關聯(lián)性。目前，大部分學者認為引起低顱壓綜合癥是由于硬膜外漏導致腦脊液量少所致，這種滲漏可在腰椎穿刺、手術或外傷性硬腦膜開放后產(chǎn)生，而低顱壓所出現(xiàn)的頭痛可能與顱腦外傷時顱內(nèi)血管受到推壓或牽扯有關［5］。

宋巖等研究發(fā)現(xiàn)［6］，當顱內(nèi)壓處于較高水平時（150～200 mmH2O），如果腰穿后操作不當，對穿刺孔沒有徹底壓迫，腦脊液自腰穿針孔漏入硬脊膜外間隙的量12 h就可達120 ml 之多，而成人在正常情況下腦脊液總量約為100～160 ml，機體分泌腦脊液速度約為0.3 ml/min，每天大約產(chǎn)生400～500 ml 腦脊液，健康成人如果一次快速放出20 ml 腦脊液，則會表現(xiàn)出頭痛、頭暈等低顱壓的癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)：休克、呼吸衰竭、血乳酸和GCS 評分等4 項是引起外傷性低顱壓綜合癥的獨立危險因素，與早期相關學者研究結論基本相符［7］。分析其原因，可能是由于顱腦外傷后導致腦血管出現(xiàn)痙攣，而休克、呼吸衰竭、血乳酸水平較高者，以及顱腦受傷較為嚴重的患者（GCS 評分較低）等多種因素引起丘腦下部腦脊液分泌中樞調(diào)節(jié)系統(tǒng)紊亂，導致脈絡叢分泌腦脊液的功能受到抑制是造成顱內(nèi)低壓的重要原因。其次，胡嘉云等［8］認為，當顱腦受到嚴重外傷，GCS 評分較低，甚至出現(xiàn)休克、呼吸衰竭等情況時，由于腦脊液向椎管強力沖擊，引起腰神經(jīng)根袖囊撕裂，導致腦脊液漏入硬脊膜外間隙，顱內(nèi)低壓又激發(fā)頭部出現(xiàn)代償性動脈擴張也會加重患者的頭痛、惡心和嘔吐癥狀。

綜上所述，可見外傷性顱內(nèi)低壓綜合癥主要危險因素是嚴重顱腦外傷、休克、呼吸衰竭和高乳酸血癥，雖然低顱壓綜合癥在顱腦外傷患者中發(fā)生率低于顱內(nèi)高壓癥，但由于其引起的頭痛、惡心、嘔吐與顱內(nèi)壓增高癥狀較為相似，但處理方法相關較大，為了避免誤診誤治耽誤傷者的病情，臨床中必須慎加區(qū)別。