斜外側(cè)椎間融合聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘系統(tǒng)治療腰椎滑脫癥的近期療效*

崔宏剛，吳艷潔，陳 錢

1.鄭州市第七人民醫(yī)院骨科，河南 鄭州 450000；2.河南省婦幼保健院，河南 鄭州 450000；3.河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）脊柱外科，河南 鄭州 450000

退行性腰椎滑脫癥在老齡化人口中很常見，并且是導(dǎo) 致殘疾的最常見原因之一。腰椎病可能會導(dǎo)致機(jī)械性背痛，神經(jīng)根瘤樣癥狀，活動(dòng)能力下降和生活質(zhì)量下降。手術(shù)椎間融合術(shù)是穩(wěn)定疼痛運(yùn)動(dòng)段的有效治療選擇，并可間接減壓神經(jīng)元，恢復(fù)脊柱前凸和矯正畸形。腰椎椎體間融合術(shù)的手術(shù)選擇包括：后路腰椎間融合術(shù)（PLIF），經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)（TLIF），微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)（MI-TLIF），側(cè)方腰椎椎間融合術(shù)（LLIF）和前路腰椎椎間融合術(shù)（ALIF）。上述不同椎間融合術(shù)方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)及對微創(chuàng)理念的追求，斜外側(cè)椎間融合術(shù)（oblique lateral interbody fusion，OLIF）為腰椎退變性疾病提供了新的解決方案［1］。OLIF 由于該技術(shù)具有操作流程簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，近年來受到很多學(xué)者的青睞。但是，單純的OLIF 手術(shù)治療退行性腰椎滑脫癥時(shí)，不能十分有效的糾正滑脫，且術(shù)后存在椎間融合器脫出的風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)可解決上述問題。2017 年3 月—2018 年3 月，鄭州市第七人民醫(yī)院骨科采用OLIF 聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)治療退行性腰椎滑脫癥，取得良好的早期臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入患者30 例，男12 例，女18 例，年齡58～77 歲，平均年齡66.5 歲。病程12～65 個(gè)月，平均病程（23.5±2.6）個(gè)月。入院后常規(guī)行腰椎骨密度檢測，T 值為67%～96%，平均79.3%。L 3 椎體滑脫5 例，L 4 椎體滑脫25 例，其中Ⅰ度22 例、Ⅱ度8 例；合并椎管狹窄20 例、椎弓峽部裂2例、輕度椎間盤突出8 例。合并內(nèi)科疾病：糖尿病3 例，高血壓病4例，糖尿病及高血壓病3例。

1.2 手術(shù)方法

待全身麻醉生效后，患者取右側(cè)臥位固定，腰椎C 臂定位體表投影，左側(cè)腰部術(shù)區(qū)及后腰部常規(guī)消毒，鋪無菌單。取左側(cè)腰部前方長約5 cm切口，切開皮膚、皮下，分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，沿后腹膜間隙向腰大肌作鈍性分離，顯露腰大肌前緣與髂血管間隙后，可見腰3-4或腰4-5間隙，定位針定位，C臂透視，見定位準(zhǔn)確，依次置入逐級擴(kuò)張器，安裝工作通道，尖刀切開纖維環(huán)，髓核鉗取除髓核，切除對側(cè)纖維環(huán)，刮勺去除髓核殘余組織至上下終板，植入試模，將人工骨植入合適的融合器后，將融合器植入腰3-4 或腰4-5 椎間隙?；颊吒鼡Q俯臥位，作腰椎后路L3、4或L4、5 節(jié)段雙側(cè)各約長1.5 cm 兩處切口，在X線引導(dǎo)下常規(guī)置入雙側(cè)經(jīng)皮椎弓根螺釘。

1.3 圍手術(shù)期處理

術(shù)前30 min及術(shù)后24 h靜脈使用頭孢類抗生素預(yù)防感染。術(shù)后常規(guī)規(guī)律鎮(zhèn)痛處理，根據(jù)患者不同疼痛程度選擇合適鎮(zhèn)痛藥物及劑量。術(shù)后第2 天患者可在佩戴腰椎支具保護(hù)及助步器輔助下下床行走。術(shù)后常規(guī)復(fù)查腰椎X 線、CT檢查。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，在術(shù)后6 個(gè)月隨訪CT 上觀察內(nèi)固定有無松動(dòng)、移位、斷裂，椎間融合器有無下沉等。術(shù)前、術(shù)后1 周、末次隨訪時(shí)采用日本骨科協(xié)會（JOA）評分評價(jià)臨床療效。椎間高度=（椎體前緣+椎體中間+椎體后緣）/3，椎體滑脫程度=上位椎體后緣滑脫距離/下位椎體長度×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Graphpad Prism 5 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)前后比較用配對t檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

所有手術(shù)順利完成，手術(shù)時(shí)間125～200 min，平均167 min；術(shù)中出血量110～350 ml，平均235.5 ml。30 例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間15～22個(gè)月，平均16.8個(gè)月。術(shù)后患者下腰部及腿部疼痛、下肢麻木癥狀較術(shù)前均有明顯改善，未發(fā)生終板塌陷、螺釘斷裂及椎間融合器脫出等并發(fā)癥。本研究中，1 例患者術(shù)后出現(xiàn)大腿麻木、屈髖無力癥狀，2 例患者術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)側(cè)大腿發(fā)熱，考慮腰交感神經(jīng)損傷所致。因患者上述癥狀均較輕，未給予特殊治療，3周后癥狀自行消失。術(shù)后1 d及末次隨訪時(shí)椎間高度及椎體滑脫程度均較術(shù)前明顯改善。末次隨訪時(shí)腰椎JOA 評分較術(shù)前顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=25.180，P=0.000），見表1。

表1 患者手術(shù)前后各療效評價(jià)指標(biāo)比較（±s）

表1 患者手術(shù)前后各療效評價(jià)指標(biāo)比較（±s）

時(shí)間術(shù)前（n=30）術(shù)后（n=30）tP腰椎JOA評分（分）15.5±0.2 22.9±0.3 23.891 0.000椎間高度（mm）6.1±1.5 10.4±1.3 7.865 0.000椎體滑脫程度（%）14.0±0.9 4.1±0.6 63.536 0.000

3 討論

以往的研究發(fā)現(xiàn)，腰椎關(guān)節(jié)固定術(shù)治療腰椎滑脫癥時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率增加，且神經(jīng)根損傷和術(shù)后神經(jīng)粘連不能完全避免［2-3］。前入路手術(shù)雖避開了椎管、馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根，但是存在與入路有關(guān)的腹部和血管并發(fā)癥的問題。OLIF 技術(shù)首次報(bào)道于2012 年［1］，該術(shù)式是在腹膜后介于椎前靜脈結(jié)構(gòu)和腰大肌之間建立一種傾斜通道，通過該通道可在椎間植入較大的椎間融合器，恢復(fù)椎間高度，實(shí)現(xiàn)擴(kuò)大椎管、神經(jīng)根管的間接減壓目的［4］。OLIF 是從肌肉和血管的自然間隙入路，不需切斷腰大肌，有效避免了XLIF 術(shù)中與手術(shù)入路相關(guān)的腰大肌和腰叢損傷等并發(fā)癥［5］。由于該術(shù)式是通過腹膜后自然間隙直接到達(dá)目標(biāo)椎間盤，手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中出血量較其他術(shù)式明顯減小。本研究中30 例患者，均行OLIF 聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)，術(shù)中出血量110～350 ml，平均235.5 ml，均優(yōu)于TLIF、PLIF［6］。

OLIF最嚴(yán)重的術(shù)中并發(fā)癥是腹腔大血管（腹主或髂總動(dòng)靜脈）的損傷，其次是Cage位置不良［7］，這就要求我們術(shù)前應(yīng)充分結(jié)合CT 等影像學(xué)資料，詳細(xì)評估腰大肌和血管之間的間隙，術(shù)中精細(xì)操作，需通過C 臂透視確保位置無誤。本研究中，30例患者術(shù)中均未出現(xiàn)并發(fā)癥。Cage下沉是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，本研究中所有患者術(shù)后6 個(gè)月隨訪CT未發(fā)現(xiàn)椎間融合器下沉現(xiàn)象。1 例患者術(shù)后出現(xiàn)大腿麻木、屈髖無力癥狀，2 例患者術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)側(cè)大腿發(fā)熱，考慮腰交感神經(jīng)損傷所致。因患者上述癥狀均較輕，未給予特殊治療，3周后癥狀自行消失。

綜上所述，斜側(cè)方入路腰椎椎間融合聯(lián)合后路經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘系統(tǒng)固定治療退行性腰椎滑脫癥具有良好的近期臨床療效。但該聯(lián)合術(shù)式的遠(yuǎn)期療效，仍需通過后期加大臨床樣本量，延長隨訪時(shí)間進(jìn)一步驗(yàn)證。同時(shí)，OLIF手術(shù)的入路和間接減壓的原理也決定了其并發(fā)癥的特點(diǎn)。作為一項(xiàng)新的微創(chuàng)技術(shù)，我們應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，熟悉手術(shù)入路、腹腔及血管解剖，減少并發(fā)癥發(fā)生。