連續(xù)性腎臟替代治療難治性心力衰竭臨床療效觀察

那楊艷

臨滄市人民醫(yī)院腎臟免疫風(fēng)濕科，云南 臨滄 677000

心力衰竭定義為心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損，患者主要表現(xiàn)為呼吸困難、活動(dòng)量受限、水鈉潴留［1］。心力衰竭一般采用擴(kuò)血管、利尿劑、吸氧等進(jìn)行治療，但當(dāng)這些藥物和治療措施對(duì)癥狀改善不明顯時(shí)，即被稱為難治性心力衰竭［2］。心力衰竭也是腎衰竭患者晚期常見的并發(fā)癥，由于腎衰竭患者透析不充分，營(yíng)養(yǎng)不良，身體狀況差，心肌更容易受損，導(dǎo)致全身水腫，從而加重了心衰程度，易發(fā)展成為難治性心力衰竭［3］。因此，對(duì)于腎衰竭的患者，也需要積極進(jìn)行心衰治療的干預(yù)。難治性心力衰竭對(duì)傳統(tǒng)的治療方法不敏感，病情進(jìn)展迅速，患者死亡率高，如何有效治療難治性心力衰竭的患者成為臨床需要解決的關(guān)鍵問題［4］。隨著醫(yī)療器械和醫(yī)療水平的發(fā)展，各種治療方法被運(yùn)用到難治性心力衰竭的救治中去，連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）又稱持續(xù)性血液凈化，是通過彌散和（或）對(duì)流、吸附機(jī)制，緩慢、連續(xù)地進(jìn)行溶質(zhì)交換，有效清除體內(nèi)潴留的液體，降低心臟的前負(fù)荷，是難治性心力衰竭的重要治療手段之一［5］。臨滄市人民醫(yī)院配備有3臺(tái)Prismaflex 系統(tǒng)CRRT 機(jī)，對(duì)25 例患者采取了CRRT 治療，并與常規(guī)治療的25例患者進(jìn)行效果比對(duì)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇2017 年6 月—2019 年12 月期間來臨滄市人民醫(yī)院住院的難治性心力衰竭患者50 例，25 例患者采用CRRT 治療者為觀察組，男性17例，女性8 例，年齡58～71 歲，平均年齡（62.4±2.3）歲。其中風(fēng)濕性心臟病8 例、冠心病12例、心肌病3例、其他心臟病2例；25例患者采用傳統(tǒng)治療為對(duì)照組，男性18 例，女性7 例，年齡59～71 歲，平均年齡（61.8±3.4）歲。其中風(fēng)濕性心臟病7 例、冠心病13 例、心肌病2 例、其他心臟病3 例。所有入選患者均排除惡性消耗性疾病并自愿參與本次研究。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)的治療方法：包括強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管相應(yīng)的藥物，吸氧等。觀察組患者采用CRRT 治療：（1）評(píng)估患者：患者存在明顯液體潴留癥狀，如：呼吸困難、端坐呼吸、下肢水腫明顯，輔助檢查提示存在心臟擴(kuò)大，如：胸片提示心胸比例明顯增大，或心臟彩超提示心腔擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)降低或收縮及舒張功能明顯降低，瓣膜反流明顯，上述患者經(jīng)積極利尿及抗心力衰竭藥物優(yōu)化治療后因出現(xiàn)明顯利尿劑抵抗仍效果不佳者。簽署同意書：進(jìn)行評(píng)估后，若患者出現(xiàn)上述癥狀，且藥物治療效果欠佳，將深靜脈置管及CRRT 治療的相關(guān)操作、風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥、費(fèi)用等情況詳細(xì)向患者及家屬交待說明，征得同意后簽字。（2）建立血透通路：選擇頸部深靜脈或下肢股靜脈進(jìn)行穿刺置管。（3）CRRT 器材及相關(guān)藥物準(zhǔn)備。所有觀察組患者均采用Prismaflex 系統(tǒng)CRRT 機(jī)。（4）CRRT治療方案的制定，開立處方。（5）CRRT治療：時(shí)間8～12 h，或12 h 以上（治療過程中注意監(jiān)測(cè)生命體征變化、凝血功能及電解質(zhì)情況，根據(jù)患者個(gè)人情況及時(shí)調(diào)整處方中藥物用量）。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組患者的治療效果分為顯效、有效和無效。顯效：胸悶氣急等癥狀全部緩解，患者兩肺濕啰音明顯消失，下肢水腫明顯減輕，心功能顯著改善。有效：胸悶氣急水腫等癥狀和濕啰音略有緩解，心功能略微改善；無效：不符合上述兩種標(biāo)準(zhǔn)均視為無效。（2）治療后72 h兩組患者的左房壓（LAP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及血清B 型尿鈉肽（BNP）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后效果比較

比較兩組患者的治療有效率，觀察組患者為96%，對(duì)照組患者為84%，觀察組患者明顯高于對(duì)照組患者（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療后效果比較

2.2 治療后72 h 兩組患者LAP、MAP、LVEF 及血清BNP、CRP比較

觀察組患者在各項(xiàng)指標(biāo)的比較上均優(yōu)于對(duì)照組患者（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者LAP、MAP、LVEF、BNP、CRP比較（±s）

表2 兩組患者LAP、MAP、LVEF、BNP、CRP比較（±s）

組別觀察組（n=25）對(duì)照組（n=25）tP LAP（mmHg）13.49±4.85 17.69±5.45 4.580 0.027 MAP（mmHg）60.45±8.45 49.56±10.69 6.470 0.021 LVEF（%）37.69±6.14 35.45±10.34 3.450 0.038 BNP（pg/ml）2 875±914 3 124±864 8.560 0.012 CRP（mg/L）110.25±42.58 152.45±36.78 8.360 0.015

3 討論

難治性心力衰竭是各類心臟疾病發(fā)展晚期的最終狀態(tài)，此類患者的預(yù)后一般很差，患者的死亡率很高，治療這類患者的關(guān)鍵在于控制水鈉潴留［6］。利尿劑是常用的一類藥物，但是由于長(zhǎng)期使用利尿劑，大部分患者存在利尿劑抵抗［7］，利尿劑抵抗是指患者在使用足量利尿劑之后水鈉潴留的癥狀沒有明顯的改變［8］。關(guān)于利尿劑抵抗的機(jī)制，主要包含以下幾點(diǎn)：（1）從藥物本身方面，利尿劑在長(zhǎng)期的使用過程中藥流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，藥物的利尿閾值升高及最大利尿效應(yīng)下降［9］。（2）患者在日常生活中未嚴(yán)格控制鹽的攝入。（3）內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)的改變等。未解決利尿劑抵抗，可采取以下幾種方式［10］：增大利尿劑的量；持續(xù)靜脈滴注利尿劑；聯(lián)合使用多種利尿劑；血液凈化治療等。近年來許多文獻(xiàn)報(bào)道了用血液凈化的方式治療效果好，其中CRRT 能持續(xù)緩慢的排出體內(nèi)潴留的液體，同時(shí)減少炎癥因子［11］，成為難治性心衰治療的首選。

傳統(tǒng)的血液透析過程較短，因此，脫水的效率和調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡、清除毒素的效率不高，治療效果不佳，同時(shí)還有可能會(huì)引發(fā)患者心律失常甚至加重心力衰竭［12］。和普通的血液透析相比，CRRT 具有以下優(yōu)點(diǎn)［13-14］：（1）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，由于CRRT 采用的是連續(xù)性緩慢的血流凈化方式，可以隨時(shí)調(diào)節(jié)，維持液體平衡，清除更多潴留液體，對(duì)心血管系統(tǒng)的影響比較??；（2）可治療氮質(zhì)血癥，由于CRRT 吸附能力強(qiáng)，可以有效清除血液中的毒素和炎癥因子，有效的保持水電解質(zhì)和酸堿平衡；（3）患者容易耐受，患者的救治率高；（4）操作簡(jiǎn)單，適用于各類心力衰竭的患者，不容易引發(fā)并發(fā)癥。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)CRRT 治療后，觀察組患者治療顯效的人數(shù)多于對(duì)照組顯效的人數(shù)，觀察組患者的治療有效率明顯高于對(duì)照組患者治療有效率，提示CRRT 可有效改善患者呼吸困難、胸悶的癥狀，緩解患者下肢水腫和肺部癥狀，這也與之前的研究一致［15］。另外經(jīng)CRRT治療后觀察組患者LAP、MAP、LVEF、BNP、CRP 這些指標(biāo)改善均優(yōu)于對(duì)照組患者，表明CRRT 能夠有效排除患者體內(nèi)多余的水分改善心功能，降低患者體內(nèi)炎癥因子，CRRT可成為難治性心力衰竭的重要治療措施，

綜上所述，難治性心力衰竭的患者經(jīng)過CRRT 治療后可明顯緩解癥狀，改善心功能，降低炎癥指標(biāo)，但為獲取更好的治療效果，應(yīng)積極去除誘因，針對(duì)性地治療原發(fā)病。但也有研究發(fā)現(xiàn)CRRT 治療過程中可能造成出血、氨基酸與熱量丟失，同時(shí)價(jià)格昂貴，因此不能為所有患者所接受。