Ranson評分聯(lián)合C反應(yīng)蛋白對中重度急性膽源性胰腺炎分型的預(yù)測價值

劉曉強(qiáng)

泉州市第一醫(yī)院消化科，福建 泉州 362000

急性胰腺炎（AP）是消化內(nèi)科常見的急重癥之一，其發(fā)病率逐年上升，病死率仍居高不下，其中重癥胰腺炎（SAP）患者的病死率高達(dá)20%～30%［1-2］，而膽源性胰腺炎（ABP）仍是我國AP 的主要病因。因此盡早評價AP 病情的嚴(yán)重程度有助于使病情得到監(jiān)測和治療，降低死亡率。目前臨床工作中常用的Ranson評分系統(tǒng)僅僅只能區(qū)分輕度和中重度急性胰腺炎，卻無法區(qū)分中度和重度急性胰腺炎。另外指南推薦C反應(yīng)蛋白（CRP）＞150 mg/L提示可能出現(xiàn)胰腺組織壞死［3-4］。因此本研究通過回顧性分析，評價Ranson評分聯(lián)合CRP對中重度ABP分型的早期預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2013 年5 月—2019 年12 月泉州市第一醫(yī)院收治的發(fā)病48 h入院的ABP患者臨床資料。所有患者診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合2013 年中國急性胰腺炎診治指南［5］。關(guān)于中重度ABP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床上符合以下3 項(xiàng)中的2項(xiàng),具備急性胰腺炎的腹痛特征，血清淀粉酶或脂肪酶超過3 倍正常上限值，增強(qiáng)CT/MRI 或腹部超聲呈AP 影像學(xué)改變；（2）CT 分級為D 級或者E 級，或Ranson 評分≥3 分，或急性生理和慢性健康狀況評估（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ）評分≥8 分；（3）影像學(xué)提示膽囊炎或膽道結(jié)石改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不完整者；（2）輕度ABP；（3）引起急性胰腺炎的其他病因，如酒精性、高血脂性、藥物、感染等。

急性胰腺炎分型參照修訂版亞特蘭大分類系統(tǒng)［6］：（1）輕度AP：具備AP 的臨床表現(xiàn)和生物學(xué)改變，不伴有器官衰竭及局部或全身并發(fā)癥；（2）中度AP：具備AP 的臨床表現(xiàn)和生物學(xué)改變，伴有一過性的器官功能衰竭（48 h內(nèi)可自行恢復(fù)），或伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)的器官功能衰竭（48 h 內(nèi)不能自行恢復(fù)）；（3）重度AP：具備AP 的臨床表現(xiàn)和生物學(xué)改變，須伴有持續(xù)的器官功能衰竭（持續(xù)48 h以上，可累及一個或多發(fā)臟器）。

1.2 方法

收集并整理中、重度ABP 患者的臨床相關(guān)資料，包括性別、年齡、白細(xì)胞計數(shù)、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase, LDH）血糖以及入院48 h 后的血細(xì)胞比容（hematocrit,Hct）、血鈣、液體丟失量、尿素氮、CRP等。

1.3 觀察指標(biāo)

Ranson 評分系統(tǒng)根據(jù)病因分為膽源性和非膽源性兩種，均由11 項(xiàng)評分指標(biāo)組成［7］，膽源性的Ranson 評分其中5 項(xiàng)在入院時評估［LDH＞400 U/L、血糖＞11.1 mmol/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate amin-otransferase, AST）＞250 U/L、白細(xì)胞＞18×109/L、年齡＞70 歲］，其余6 項(xiàng)指標(biāo)在入院48 h 后評估（液體丟失量＞6 L、Hct 下降大于10%，血鈣＜2 mmol/L、PaO2＜60 mmHg、堿剩余＞5 mmol/L、尿素氮上升＞0.72 mmol/L）。每項(xiàng)指標(biāo)均選擇最異常的數(shù)據(jù)進(jìn)行評估，總分越高，病情越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 和MedCalc19.2.0 軟件進(jìn)行分析,符合正態(tài)分布資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。通過繪制受試者工作特征（ROC）曲線，確定各評分系統(tǒng)診斷重度ABP的臨界值，計算診斷重度ABP的敏感度、特異度及曲線下面積。然后通過χ2檢驗(yàn)驗(yàn)證Ranson 評分對中重度ABP 預(yù)測的準(zhǔn)確性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ABP患者的一般臨床資料比較

共納入290 例符合入院和排除條件的中度和重度ABP患者，其中男性130 例，女性160 例，平均45 歲。中度ABP 患者150 例，重度ABP 患者140 例。重度ABP 組的血糖、液體需要量、白細(xì)胞、LDH 高于中度ABP組，而血鈣水平及Hct 則顯著高于中度ABP 組（P均＜0.05），兩組性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組ABP患者的一般臨床資料比較

2.2 兩組ABP患者Ranson評分及CRP比較

重度ABP 組的Ranson 評分及CRP 均顯著高于中度ABP 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。同時行CRP 與Ranson 評分的pearson 相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，CRP 與Ranson評分存在正相關(guān)（r=0.54，P＜0.01），見表2。

表2 兩組ABP患者Ranson評分及CRP比較（±s）

表2 兩組ABP患者Ranson評分及CRP比較（±s）

指標(biāo)Ranson評分（分）CRP（mg/L）中度ABP（n=150）3.05±1.25 133.0±23.5重度ABP（n=140）5.21±1.33 167.0±27.1 t P 2.871 2.346 0.005 0.020

2.3 Ranson 評分、CRP、Ranson 評分聯(lián)合CRP 對中重度ABP病情的預(yù)測價值

根據(jù)最佳約登指數(shù)，CRP入院48 h內(nèi)預(yù)測重度ABP最佳截斷點(diǎn)為155 mg/L，將CRP≥155 mg/L計為1分納入Ranson評分，組成Ranson聯(lián)合CRP評分（RC評分），繪制Ranson 評分、CRP 及RC 評分系統(tǒng)的ROC 曲線，其中Ranson評分的ROC 曲線下面積（AUC）為0.844，95%CI 為0.765～0.922，CRP 的AUC 為0.744，95%CI 為0.642～0.845。RC評分的AUC 為0.932，95%CI 為0.887～0.987。將RC 評分的AUC 分別與Ranson 評分及CRP 的AUC 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分別確定各評分系統(tǒng)預(yù)測重度ABP的截點(diǎn)，計算其敏感度、特異度及陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值，見表3、圖1。通過χ2檢驗(yàn)提示Ranson評分聯(lián)合CRP 3～5分時患者表現(xiàn)符合中度ABP，＞5分患者臨床表現(xiàn)符合重度ABP，使用兩組評分的患者分型差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

圖1 Ranson評分、CRP、Ranson評分聯(lián)合CRP的ROC曲線

表3 各評分指標(biāo)對中重度ABP的預(yù)測價值

表4 中度和重度ABP患者的RC評分結(jié)果

目前臨床上應(yīng)用較多的急性胰腺炎評分系統(tǒng)包括Ranson 評分、APACHE Ⅱ評分、CT 嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）評分、BISAP 評分，但上述評分主要針對于輕度AP 與中重度AP分型的早期預(yù)測，但不能區(qū)分中度和重度胰腺炎［8-9］。而研究發(fā)現(xiàn), 重度重癥胰腺炎在局部并發(fā)癥、器官功能不全、病死結(jié)局均顯著高于中度重癥胰腺炎［10-11］，因此若有能早期識別和判斷中重度急性胰腺炎的分型對臨床治療幫助極大。

1974年Ranson 等人最早提出Ranson 11項(xiàng)評分系統(tǒng),在評價AP 的預(yù)后中價值得到公認(rèn)，在判斷SAP 時有較高的敏感性和特異性（分別為84.37%、86.35%），證明其仍是臨床上判斷SAP 的有效指標(biāo),如BUN 水平＞1.79 mmol/L 和血壓＜90/60 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），提示患者可能出現(xiàn)腎功能損害；血鈣降低可能是由于與胰腺壞死的脂肪酸結(jié)合，產(chǎn)生了“皂化反應(yīng)”，提示胰腺壞死嚴(yán)重；48 h 后紅細(xì)胞比容下降超過10%, 提示患者的液體量丟失較多。本研究發(fā)現(xiàn)，重度ABP 組的Ranson 評分顯著高于中度組，通過ROC 曲線，確定Ranson 評分系統(tǒng)評估重度ABP 的最佳截點(diǎn)為4 分，此時它判斷重度ABP 的敏感度為80.1%，特異度為78.2%。

這幾年來，隨著國內(nèi)外報道的增多，越來越多的研究證據(jù)證明CRP 水平的升高可以預(yù)測病情的嚴(yán)重程度［12-13］，發(fā)病3～4 天的CRP 水平對SAP 和胰腺局部并發(fā)癥有很好的預(yù)測價值，研究表明當(dāng)C 反應(yīng)蛋白＞150 mg/L，可以提示胰腺組織壞死。本研究結(jié)果顯示，入院48 h內(nèi)CRP顯著升高，并且隨著病情的加重而明顯升高；CRP與Ranson評分系統(tǒng)呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.54，P＜0.01），這與以往的研究結(jié)果相似［14］。根據(jù)ROC 曲線，確認(rèn)48 h CRP 評估重度ABP 的最佳截點(diǎn)為155 mg/L，此時CRP 判斷重度ABP 的敏感度為72.0%，特異度為80.2%。將CRP≥155 mg/L 記為1分納入Ranson 評分成為RC 評分。我們通過計算AUC，進(jìn)一步比較了RC 評分和Ranson 評分在評估重度ABP 嚴(yán)重程度方面的預(yù)測價值。RCP 評分判斷重度ABP 的敏感度為82.0%，特異度為90.0%,高于Ranson評分（敏感度和特異度分別為80.1%、78.2%）。根據(jù)最佳約登指數(shù)確定RC 評分和Ranson 評分的最佳截點(diǎn)，兩者的最佳約登指數(shù)分別為0.720、0.583，對應(yīng)的陽性預(yù)測值分別是88.4%、77.2%，陰性預(yù)測值分別是83.9%、80.7%。RC 評分預(yù)測重度ABP的AUC 大于Ranson 評分。通過卡方檢驗(yàn)提示，本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)Ranson 評分聯(lián)合CRP 為3～5 分時，患者臨床表現(xiàn)符合中度ABP，器官功能衰竭大部分可在48 h 內(nèi)可自行恢復(fù)，比較小概率地出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥。當(dāng)Ranson評分聯(lián)合CRP 大于5 分時，患者的臨床表現(xiàn)符合重度ABP，常伴有持續(xù)的器官功能衰竭（持續(xù)48 h 以上，可累及一個或多發(fā)臟器），同時后期的局部及全身并發(fā)癥出現(xiàn)機(jī)會增加，預(yù)后較中度ABP 差。因此，RC 評分可能比Ranson 評分對重度ABP有更高的預(yù)測價值。

本文為回顧性研究，由于Ranson 的評分系統(tǒng)較為復(fù)雜，在收集數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)部分?jǐn)?shù)據(jù)丟失，尤其是48 h后的某些指標(biāo)，可能會對本研究結(jié)論造成部分影響，其次，尚不能推導(dǎo)此結(jié)論是否能夠適用于除膽源性病因以外的胰腺炎，如高脂血癥性、酒精性、藥物性等，仍需要今后更多的臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證和分析。綜上所述，Ranson 評分聯(lián)合CRP 可用于中重度ABP 的分型預(yù)測，3～5 分提示中度ABP，＞5分提示重度ABP。