清醒患者入住ICU發(fā)生ICU綜合癥的危險(xiǎn)因素分析

陳春艷，祁紹艷，劉小軍

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院ICU，河南 鄭州 450014

ICU（Intensive Care Unit）是危重癥患者救治的集中場(chǎng)所，因此對(duì)社會(huì)造成了一種近距離死亡的“恐懼”的心理，導(dǎo)致許多入住ICU 的清醒患者均出現(xiàn)不同程度的精神障礙，也因此ICU 綜合癥的定義應(yīng)運(yùn)而生。ICU 綜合癥是“在綜合治療時(shí)因患者、治療、環(huán)境等諸多因素造成的精神癥狀”，其前驅(qū)癥狀是失眠，癥狀是譫妄與焦慮，近年來(lái)，大部分學(xué)者認(rèn)為，ICU 綜合癥主要以瞻望為主，同時(shí)合并其他如行為異常、情感障礙等一系列精神癥狀集合［1］。 近年來(lái)，對(duì)ICU綜合癥的重視程度越來(lái)越高，各地區(qū)、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)的發(fā)生率均不一致，且臨床特征及傾向的危險(xiǎn)因素也不統(tǒng)一。本研究通過(guò)對(duì)2017 年1 月—2019 年12月入住鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院綜合ICU 的清醒患者的精神癥狀及相關(guān)因素資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，尋找我院ICU 發(fā)生ICU 綜合癥可能的危險(xiǎn)因素，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 ICU綜合癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

ICU 綜合癥的診斷尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床上對(duì)ICU 譫妄的評(píng)估常根據(jù)ICU 譫妄篩查表（ICDSC）和ICU 意識(shí)紊亂評(píng)估辦法（CAM-ICU）來(lái)做出判斷［2］。當(dāng)然，在做出ICU 綜合癥或ICU 譫妄診斷之前應(yīng)排除腦部本身器質(zhì)性病變所導(dǎo)致的精神障礙。

1.2 研究對(duì)象

選擇2017 年1 月—2019 年12 月入住鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院綜合ICU 時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，排除腦部器質(zhì)性病變發(fā)生ICU 綜合癥的患者30 例為病例組，其中男17 例，女13例，平均年齡（49.00±3.27）歲；另外選擇入住我院綜合ICU 時(shí)間超過(guò)48 小時(shí)，排除腦部器質(zhì)性病變未出現(xiàn)ICU 綜合癥的50 例為對(duì)照組，其中男31 例，女19 例，平均年齡（46.00±2.46）歲。統(tǒng)計(jì)兩組患者的年齡、性別、性格、疾病種類(lèi)、腦部疾病史、入住ICU 的時(shí)間、使用精神類(lèi)藥物史、是否經(jīng)歷同房病友的死亡、是否經(jīng)歷床邊討論病情、是否使用機(jī)械通氣、是否要求家屬陪護(hù)等資料，見(jiàn)表1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 統(tǒng)計(jì)因素賦值

2 結(jié)果

各項(xiàng)因素中，腦血管疾病史、精神類(lèi)藥物應(yīng)用史及機(jī)械通氣史兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。年齡、性別、性格、疾病種類(lèi)、入住ICU 的時(shí)間、經(jīng)歷同病房病友死亡及是否要求家屬陪護(hù)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素 例（%）

3 討論

ICU 是一個(gè)以先進(jìn)的設(shè)備、監(jiān)護(hù)及治療手段來(lái)治療危重癥患者的集中場(chǎng)所。目前絕大部分ICU 均采用對(duì)外封閉的模式，大量的危重癥患者集中到一個(gè)相對(duì)封閉的環(huán)境中，較容易產(chǎn)生心理障礙，出現(xiàn)一系列精神癥狀，ICU 綜合癥便是其中一種。目前醫(yī)學(xué)界對(duì)ICU 綜合癥發(fā)生機(jī)制有三種假說(shuō)［3］：中樞性去甲腎上腺素產(chǎn)生增多；多巴胺及膽堿能系統(tǒng)失調(diào)；腦細(xì)胞毒性作用。一旦外界因素或環(huán)境的改變促動(dòng)其中任何一種或多種機(jī)制，患者便會(huì)出現(xiàn)精神異常。

腦部疾病史。既往有過(guò)腦部疾病史的患者腦部或多或少存在不同程度的功能及結(jié)構(gòu)問(wèn)題，尤其是腦血管疾病的患者，腦部循環(huán)及血供存在異常，腦細(xì)胞較容易受到循環(huán)改變的影響。入住ICU 的患者出現(xiàn)心源性、非心源性的循環(huán)血容量不足或過(guò)量影響較多。在此基礎(chǔ)上，出現(xiàn)其它部位病情加重，多器官功能不全，外科手術(shù)的應(yīng)激或多種藥物的應(yīng)用下，腦部供血及代謝會(huì)出現(xiàn)異常，腦細(xì)胞受到來(lái)自于感染類(lèi)疾病的病原體釋放入血的內(nèi)毒素的侵襲、發(fā)熱或缺氧帶來(lái)的損傷、藥物應(yīng)用的抑制作用等多種打擊，出現(xiàn)情緒控制的障礙及意識(shí)水平的改變，進(jìn)而出現(xiàn)以譫妄為主的多種精神癥候群。

精神類(lèi)藥物應(yīng)用。本身精神類(lèi)藥物對(duì)患者的精神狀態(tài)就是一種改變。如麻醉藥（丙泊酚，利多卡因等），鎮(zhèn)痛藥（枸櫞酸芬太尼，枸櫞酸舒芬太尼，嗎啡等），鎮(zhèn)靜藥（右美托咪啶，地西泮等），加上患者病情危重性，多種可帶來(lái)精神異常的藥物如治療高血壓的藥物（依那普利，地爾硫卓），抗菌藥物（青霉素，頭孢菌素，四環(huán)素），H2受體拮抗劑（雷尼替丁、法莫替丁等）的應(yīng)用，導(dǎo)致腦部多種遞質(zhì)、傳導(dǎo)系統(tǒng)、腦細(xì)胞功能受損及紊亂［3］。而這些損傷對(duì)中腦影響最大，患者由此譫妄的可能性更易出現(xiàn)。

機(jī)械通氣。對(duì)于清醒患者來(lái)說(shuō)，機(jī)械通氣所帶來(lái)的疼痛及不適感無(wú)疑會(huì)造成巨大的恐懼。患者對(duì)機(jī)器不能耐受時(shí)的抗拒及煩躁，對(duì)病情變化的擔(dān)憂(yōu)，面臨死亡的擔(dān)心，交流障礙及家屬陪同缺失時(shí)的孤獨(dú)感，環(huán)境陌生，光線(xiàn)變化的顛倒等等均對(duì)患者心理是巨大的沖擊。很多患者因不能承受來(lái)自于病情、環(huán)境、藥物及設(shè)備的壓力出現(xiàn)過(guò)度的焦慮、擔(dān)憂(yōu)、煩躁、失眠，進(jìn)而出現(xiàn)以譫妄為主的一系列精神癥狀。

總之，ICU綜合癥的發(fā)生是在患者的自身情況基礎(chǔ)上，受疾病情況、治療方式/藥物的應(yīng)用及環(huán)境因素等影響出現(xiàn)的多種精神癥候群，這也與李道創(chuàng)等的結(jié)論相一致［4］。ICU綜合癥不僅影響了患者的認(rèn)知功能，而且增加了疾病的復(fù)雜性及治療的難度。有報(bào)道稱(chēng)接受機(jī)械通氣的患者發(fā)生譫妄的死亡率要較未發(fā)生的患者高［5］。還有學(xué)者指出譫妄會(huì)使患者平均住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加［6］。要減少I(mǎi)CU 綜合癥的發(fā)生應(yīng)當(dāng)改善ICU 的環(huán)境，盡量采用單間護(hù)理，設(shè)置合理的探視及陪護(hù)政策，減少機(jī)器及設(shè)備等的噪音，設(shè)置合理的作息時(shí)間，減少不必要的光線(xiàn)刺激，積極治療原發(fā)疾病，減少藥物的應(yīng)用，提高護(hù)理質(zhì)量，加強(qiáng)患者情感交流，緩解患者緊張、焦慮及恐懼的情緒，減少患者心理負(fù)擔(dān)，并進(jìn)一步預(yù)防精神異常的發(fā)生［7］。