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      從“虛—瘀—毒”論治膿毒癥正氣虛衰合瘀毒內(nèi)阻證32例

      2021-01-22 08:17:44
      浙江中醫(yī)雜志 2021年1期
      關鍵詞:內(nèi)阻氣虛大腸

      金華市中醫(yī)醫(yī)院 浙江 金華 321017

      膿毒癥被定義為由感染引起的全身炎癥反應綜合征,病死率高達30%~50%,是臨床急危重病患者死亡的主要原因之一[1]。筆者基于“虛—瘀—毒”辨證思維論治膿毒癥正氣虛衰合瘀毒內(nèi)阻證32例,獲得了滿意的療效,報道如下。

      1 臨床資料

      1.1 一般資料:選取從2018年1月至2020年3月我院收治的膿毒癥正氣虛衰合瘀毒內(nèi)阻患者64例,按隨機數(shù)字表法將其分為治療組和對照組各32例。對照組中,男21例,女11例;平均年齡56.21±8.24歲;平均病程20.51±4.75天。治療組中,男19例,女13例,平均年齡55.87±18.19歲,平均病程21.30±4.81天。兩組一般資料等方面比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

      1.2 納入標準:①西醫(yī)診斷標準按照《2012國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》[2]中的診斷標準;②中醫(yī)診斷標準按照《膿毒癥的定義、診斷標準、中醫(yī)證候診斷要點及說明》[3]中相關標準;③中醫(yī)辨證標準:證見患者高熱神昏,有時胡言亂語,氣短乏力,舌質(zhì)紫黯,脈沉遲或沉弦,屬正氣虛衰、瘀毒內(nèi)阻之證;④年齡18~70歲;⑤知情同意并簽署知情同意書。

      1.3 排除標準:①心血管、肝、腎、肺、腦和造血系統(tǒng)嚴重損傷者及惡性腫瘤患者;②孕婦或哺乳期婦女;③腦死亡者;④放棄積極搶救、不能進行基礎生命支持治療者。

      2 治療方法

      2.1 對照組:采取西醫(yī)學綜合治療,包括抗生素、液體復蘇、營養(yǎng)支持等對癥支持治療。

      2.2 治療組:在對照組的基礎上,加用扶正排毒湯保留灌腸。方劑組成:人參、生地黃、牡丹皮、赤芍各15g,大黃、玄參、知母各10g,黃連、水牛角各9g,麥冬12g,石膏30g,冰片3g。上方文火煮沸20分鐘,溫度控制在38~40℃。患者先排便或行清潔灌腸,然后取左側(cè)臥位,將吸痰管插入肛門內(nèi)20~30cm,必須達到乙狀結(jié)腸,以保證藥物的吸收量,灌腸速度約30滴/min,視患者耐受情況調(diào)整,結(jié)束時將吸痰管徐徐推出,紗布填塞肛門。每日2次,每次保留1~2h,7天為1個療程。兩組連續(xù)治療2個療程。

      3 療效觀察

      3.1 觀察指標:具體如下。

      3.1.1 中醫(yī)證候積分:按照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]中的評定標準,于治療前、治療第7天、第14天各觀察記錄1次。

      3.1.2 APACHEⅡ評分[5]:由急性生理評分(APS)、年齡評分、慢性健康評分(CHS)3個部分構(gòu)成。由輕到重計0、2、5分。于治療前、治療第7天、第14天各觀察記錄1次。

      3.1.3 炎癥指標:包括白細胞(WBC)計數(shù)、中性粒細胞比率(GRA%)、超敏C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)。于治療前及治療后第7天、第14天各檢測1次。

      3.2 治療結(jié)果:具體如下。

      3.2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較:見表1。

      3.2.2 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較:見表2。

      3.2.3 兩組治療前后炎癥指標比較:見表3。

      表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s,分)

      表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s,分)

      注:與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05。

      組別對照組治療組例數(shù)32 32治療前7.34±1.62 7.53±1.76治療第7天6.31±1.15 5.27±1.02*#治療第14天5.31±1.05*3.35±0.89*#

      表2 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較(±s,分)

      表2 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較(±s,分)

      注:與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05。

      組別對照組治療組例數(shù)32 32治療前16.46±4.32 16.55±4.56治療第7天14.35±3.81*12.13±3.05*#治療第14天12.38±3.13*9.38±2.14*#

      表3 兩組治療前后炎癥指標比較(±s)

      表3 兩組治療前后炎癥指標比較(±s)

      注:與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05。

      組別對照組治療組例數(shù)32 32時間治療前第7天第14天治療前第7天第14天WBC(×109/L)15.41±2.32 11.32±1.83*8.48±1.35*15.67±2.41 9.39±1.61 6.13±1.06*#GRA%(%)95.12±3.14 79.52±2.90*56.38±2.25*95.31±3.27 68.47±2.41 27.44±1.06*#CRP(mg/L)63.48±5.31 37.02±3.35*28.41±2.75*65.15±5.71 29.24±2.84*13.76±1.36*#PCT(μg/L)8.18±1.05 4.36±0.89*2.79±0.53*8.47±1.12 3.21±0.71*0.85±0.31*#

      4 體會

      中醫(yī)學在未病先防、提高機體抵抗力方面具有優(yōu)勢。《膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識》提出膿毒癥的發(fā)病原因不外乎內(nèi)邪(正氣不足)和外邪(邪毒侵入)。筆者運用中醫(yī)學辨證論治體系,結(jié)合膿毒癥的臨床表現(xiàn),發(fā)現(xiàn)臨床上膿毒癥主要表現(xiàn)為正氣虛衰證及瘀毒內(nèi)阻證。近年來筆者通過對膿毒癥病證演變規(guī)律的研究,在運用中醫(yī)藥治療方面做了有益的嘗試,提出了“虛—瘀—毒”的辨證思維。

      《素靈微蘊·卷四》記載:“肺與大腸表里同氣,肺氣化精,滋灌大腸,則腸滑便易?!蹦c道黏膜屏障功能受損后,腸道細菌內(nèi)毒素的易位導致了膿毒癥,甚至急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等的發(fā)生[6]。因此,筆者認為,“肺與大腸相表里”學說是對腸道黏膜屏障、腸道細菌內(nèi)毒素易位與膿毒癥三者關系的描述,為從大腸論治肺部疾病提供了理論依據(jù)。灌腸療法中藥物不經(jīng)“脾氣散精,上歸于肺”,而是由腸至肺,布于全身。肺與大腸相表里,互有經(jīng)脈絡屬,且“肺朝百脈”,能將藥物通過經(jīng)脈而達于病所。灌腸療法使藥物由腸至肺并布于全身,從而發(fā)揮整體治療作用。中醫(yī)藥治療膿毒癥,可以從保持機體內(nèi)環(huán)境的相對恒定、增強機體非特異性免疫力、減輕腸源性內(nèi)毒素血癥所造成的肺損傷、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)促凝-抗凝平衡,以及保護血管內(nèi)皮損傷等多方面來阻斷膿毒癥病程的進展[7]。

      膿毒癥屬中醫(yī)學“溫病”“傷寒”范疇。近年來筆者通過對膿毒癥病證演變規(guī)律的研究發(fā)現(xiàn),正氣虛損、濁毒內(nèi)蘊、絡脈瘀滯是其主要病機。由于正氣虛損,毒邪內(nèi)蘊,內(nèi)陷營血,絡脈氣血營衛(wèi)運行不暢,導致毒熱、瘀血、濁毒內(nèi)阻,瘀滯絡脈使各臟器受邪而損傷,引發(fā)該病。該病的病機特點為本虛標實,本虛以正氣虛損為主,標實以熱毒、瘀毒、濁毒為主,虛、瘀、毒交互影響,形成惡性循環(huán)。治療當以清熱解毒、降濁化瘀為主,兼顧益氣扶正。據(jù)此擬中藥扶正排毒湯,方中人參扶正補氣;生大黃、水牛角、玄參、黃連清熱瀉火解毒;生地黃、麥冬、石膏、知母清熱瀉火養(yǎng)陰;牡丹皮、赤芍清熱活血化瘀;冰片開竅醒神。諸藥合用,具有解毒降濁、益氣化瘀之功,解毒降濁,導毒邪下行,使熱清、瘀化、濁去,從而使邪去正安,恢復機體陰陽動態(tài)平衡。

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