從“三因制宜”理論分析杭州地區(qū)新冠肺炎的診療

王 君 余吉仙王先開 張迎春 張曉敏

杭州市西溪醫(yī)院 浙江 杭州 310023

針對新冠肺炎疫情，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合國家中醫(yī)藥管理局制訂了中醫(yī)診療方案，杭州市西溪醫(yī)院也依據(jù)“三因制宜”理論，結(jié)合當(dāng)?shù)氐牟∑诎l(fā)展、地域特色、氣候特點(diǎn)、人群分布提出了具有地方特色的中醫(yī)治療方案。今結(jié)合病例分析如下。

1 資料與分析

1.1 病例來源：研究對象為2020年1月2日至2020年4月7日在杭州市西溪醫(yī)院住院部中符合國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》臨床確診標(biāo)準(zhǔn)的新型冠狀病毒肺炎患者，共納入患者67例。其中男性31例，女性36例；年齡7～88歲，平均41歲；既往史：高血壓病13例，糖尿病5例，高脂血癥6例，十二指腸腫瘤病史1例。其中輕型患者9例，普通型患者54例，重型患者4例。

1.2 研究方法：參照新冠肺炎診療方案（試行第七版），由專家組討論制作癥狀量表，每日由主治及以上職稱的中醫(yī)師解釋指導(dǎo)患者進(jìn)行表格填寫，患者基本信息收集需在入院24小時(shí)內(nèi)完成，舌象、脈象由經(jīng)驗(yàn)豐富的主任中醫(yī)師采集確定，及時(shí)進(jìn)行癥狀疑惑解答。

1.3 結(jié)果：具體如下。

1.3.1 中醫(yī)癥候分布：67例新冠肺炎患者前十位癥候依次是口干（53.7%）、乏力（44.8%）、咳嗽（40.3%）、發(fā)熱（38.8%）、咳白痰（19.4%）、頭痛（13.4%）、胸悶（13.4%）、惡心（11.9%）、胸痛（7.5%)、腹瀉（7.5%），見表1。

1.3.2 中醫(yī)舌苔分布：67例新冠肺炎患者中舌質(zhì)以舌紅(58.2%)多見，舌淡紅較少。舌苔中出現(xiàn)最多的是膩苔（41.8%），包括薄膩苔、厚膩苔、黃膩苔，其次是薄白苔(34.3%)、薄黃苔（20.9%），見表2。

表1 主要中醫(yī)癥候特征（n＝67）

表2 中醫(yī)舌苔分布（n＝67）

1.3.3 中醫(yī)脈象分布：67例新冠肺炎患者中脈象前三位依次出現(xiàn)的頻次是濡脈（37.3%）、細(xì)脈（25.4%）、數(shù)脈（23.9%）。

表3 中醫(yī)脈象分布（n＝67）

2 討論

中國中醫(yī)藥研究組認(rèn)為根據(jù)武漢地區(qū)的新冠肺炎表現(xiàn)，可將其歸屬中醫(yī)學(xué)“寒疫”范疇，病因包括“毒、燥、濕、寒”諸多因素，武漢位處長江境內(nèi)，湖泊多，水蒸氣形成大氣層籠罩城市，雨量充沛、夏季酷熱、冬季寒冷，2019年12月上旬武漢干燥少雨，氣溫同比高于往年，12月下旬至1月中旬開始陰雨綿綿，出現(xiàn)3次風(fēng)雪天氣，氣候以濕寒的特點(diǎn)。故形成了疫毒夾雜伏燥和濕寒二相，疫毒夾寒濕侵襲，與伏燥相搏，傷及胸肺，肺失宣降，氣血津液運(yùn)行輸布失常，導(dǎo)致了痰、瘀、濕、毒邪相互搏結(jié)。相關(guān)文獻(xiàn)及參加武漢診療的專家發(fā)現(xiàn)，初診患者主要的臨床表現(xiàn)依次為咳嗽、呼吸急促、頭痛、惡心納差、便溏等癥狀[1]。

筆者所在的杭州地區(qū)，多屬亞熱帶季風(fēng)氣候，冬季氣候多溫和濕潤，2020年春節(jié)前后，陰雨綿綿，空氣濕度大，氣溫較歷史同期偏高，氣候以“濕溫”為主要特點(diǎn)，且處于春節(jié)期間，多食肥甘厚味，易內(nèi)生濕郁熱，疫毒易夾濕郁熱，侵襲機(jī)體，形成“濕、熱、毒”病理特性。本院收治的67例新冠肺炎患者中也多見咳嗽、咳痰、胸悶胸痛，認(rèn)為是疫毒襲肺衛(wèi)，夾濕生痰，肺絡(luò)熱灼，痰熱壅肺，肺失肅降。亦可見惡心、腹瀉等消化道癥狀，舌苔主要以膩苔為主要表現(xiàn)，脈濡細(xì)最常見，脾屬中焦，運(yùn)化水谷津液，濕邪侵襲人體，濕阻脾土，脾胃運(yùn)化失調(diào)，氣機(jī)升降失常，津液輸布障礙，清陽不升，濁陰不降，中焦氣機(jī)阻滯，導(dǎo)致了一系列脾胃病的產(chǎn)生。

我們可以看到畏寒發(fā)熱、鼻塞流涕等衛(wèi)表證表現(xiàn)在此次疫情中表現(xiàn)偏少，而直接表現(xiàn)為肺病證，如咳嗽咳痰、胸悶胸痛，體現(xiàn)出“溫邪上受，首先犯肺”。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)口干飲水多占比大，濕困脾陽，津液輸布失常，難以濡養(yǎng)官竅，熱邪傷陰，津虧液竭。

濕為陰邪，病程纏綿，故可認(rèn)為新冠肺炎的病程長短與祛除濕邪密切相關(guān)，而且中醫(yī)有云“留一分陰液，保一分生機(jī)”，故可認(rèn)為津液的存亡是疾病轉(zhuǎn)歸的重要因素。

3 運(yùn)用“三因制宜”指導(dǎo)用藥

3.1 三因制宜，求同存異：武漢及杭州同屬南方，發(fā)病特點(diǎn)皆以濕邪為主，濕性“重著、黏膩、纏綿”，濕為陰邪，易襲陽位，則頭身困乏，身熱不揚(yáng)；濕邪阻肺，肺失宣降，則憋悶氣促，咳嗽咳痰；濕邪困脾，則脘痞、納差、腹瀉，發(fā)病早期兩地皆有濕重表現(xiàn)，故我院[2]自主研發(fā)的“西溪新冠3號方”在清熱利濕基礎(chǔ)上，重視悅脾和中，令氣暢濕行，加用姜半夏、六神曲健脾行氣，轉(zhuǎn)運(yùn)中州。杭州地區(qū)新冠肺炎疫毒多兼熱毒，故用祛濕熱之法，遣方用藥上加用金銀花、虎杖、桔梗、金線蓮、薏苡仁、甘草、黃芩、厚樸、柴胡、藿香、佩蘭等清熱解毒祛濕之品。

3.2 三因制宜，辨證論治：新冠肺炎具有人群普遍易感性，在臨床實(shí)踐中，要根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)、兼并癥，強(qiáng)調(diào)辨證論治，做到三因制宜，給予個(gè)體化治療。幼兒稚陰稚陽，臟腑嬌嫩，治療上要重視補(bǔ)肺而非瀉肺，用藥多輕，可選玉屏風(fēng)散、桑菊飲、補(bǔ)肺湯裁化加減；青壯年大多正氣不虛，少壯氣實(shí)，主要表現(xiàn)為咳嗽咳痰、發(fā)熱、脘腹脹滿、舌紅苔膩等濕熱困肺脾的實(shí)證，治療上主要以祛邪為主，可多選用辛涼之品；老年人多五臟皆虛，氣血生化不足，常伴有痰、瘀、火、毒等病理產(chǎn)物，故治療上注意用補(bǔ)藥宜緩宜平和，不可峻補(bǔ)太過，導(dǎo)致氣血壅滯，陰陽失調(diào)。可選用黃芪、太子參、白術(shù)等健脾補(bǔ)肺[3]。治療形式也不可拘泥于湯藥，我院針對患者的不同癥狀，給予穴位敷貼等外治療法，收到良好的臨床療效。如咳嗽咳痰為主要表現(xiàn)的肺病患者，給予宣肺止咳，藥用：苦杏仁、焦山梔各5g，炙麻黃4g，選穴：肺俞、膻中、大椎；以腹瀉、嘔吐納差為主要表現(xiàn)的患者，給予補(bǔ)脾止瀉，藥用：炒蒼術(shù)、生姜、丁香各5g，選穴：足三里、脾俞、三陰交。

3.3 三因制宜，預(yù)防調(diào)護(hù)：《黃帝內(nèi)經(jīng)》提到養(yǎng)生大法“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)”，新冠肺炎的預(yù)防同樣重視調(diào)和陰陽，扶正固表，根據(jù)《浙江省新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥防治推薦方案（試行第三版）》，對于高危人群可給予金銀花、黨參、黃芪進(jìn)行預(yù)防調(diào)攝，醫(yī)學(xué)觀察期中乏力伴胃腸不適選用藿香正氣膠囊口服；若見乏力伴發(fā)熱，選用金花清感顆粒、連花清瘟膠囊等。目前國內(nèi)疫情已基本控制，但國外感染人數(shù)持續(xù)性增長，故國外輸入式傳播及痊愈患者再度復(fù)陽導(dǎo)致的國內(nèi)疫情反彈同樣不容忽視。隨著氣溫逐漸升高，杭州逐漸進(jìn)入梅雨季節(jié)，空氣濕度大，天氣炎熱，易致濕熱侵襲，傷及脾胃，氣血津液生化不足，肺不濡養(yǎng)皮毛官竅，衛(wèi)表不固，疫毒襲之，故在養(yǎng)生調(diào)攝上重視健脾補(bǔ)肺，飲食上多食甘淡清涼之品，如扁豆、山藥、百合，亦可外灸足三里、脾俞、肺俞調(diào)理肺脾，扶正固表，以預(yù)防疾病。