嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎無創(chuàng)通氣治療失敗的危險因素分析

劉 瑩

（湖北省谷城縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 襄陽 441700）

嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是由CAP發(fā)展而來的臨床綜合征，需要住院治療，發(fā)病率和死亡率較高。無創(chuàng)通氣（NIV）增進(jìn)患者治療過程中的舒適度并保留氣道的保護(hù)機制。使用NIV至少可使一些嚴(yán)重CAP患者避免有創(chuàng)的機械通氣。本研究的目的是探討嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎（CAP）經(jīng)無創(chuàng)通氣（NIV）治療失敗的預(yù)測因子，從而指導(dǎo)臨床NIV治療嚴(yán)重CAP病例的選擇。

1 對象與方法

1.1 研究對象

前瞻性觀察48例2018年4月至2020年4月在谷城縣人民醫(yī)院入住ICU接受NIV治療的嚴(yán)重CAP患者。急診診斷CAP及重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)學(xué)分會頒布的《急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識》[1,2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲；既往慢性阻塞性肺疾病或慢性限制性肺疾??；神經(jīng)性疾病引起的ARF；出現(xiàn)心源性肺水腫的臨床和/或放射征象；NIV的禁忌癥如呼吸停止、血流動力學(xué)的不穩(wěn)定、氣管造口術(shù)、面部畸形、最近的口腔、食管及胃部的手術(shù)。

1.2 方法

患者在ICU進(jìn)行持續(xù)心電、血壓、脈搏氧監(jiān)測。醫(yī)師依據(jù)患者病情決定何時開始NIV，但至少滿足以下條件之一：呼吸頻率＞25次/分、PaCO2≥45 mm Hg及PaO2/FiO2≤300。初始的壓力支持為PSV10cmH2O+PEEP5cmH2O，以后每次增加1-2cmH2O，直到獲得滿意壓力、呼吸困難減輕、脈搏氧飽和度≥92%。依據(jù)脈搏氧飽和度、臨床表現(xiàn)、血氣分析結(jié)果來調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。NIV過程中將FiO2調(diào)節(jié)至動脈血飽和度＞90%。如開始的24小時或患者的氧合和臨床狀態(tài)改善，就盡量使用NIV。一旦PEEP下降至5cmH2O，需每天給氧停NIV15分鐘評價患者：當(dāng)FiO2＜0.5患者不需要通氣支持，呼吸頻率＜30次/min和PaO2＞75mmHg逐漸減少NIV；當(dāng)呼吸頻率＜25次/min，PaO2＞80mmHg，PaCO2＜45mmHg，停止使用NIV。如不需要氣管插管就認(rèn)為NIV有效，需要插管及侵入性機械通氣就表明NIV失敗。需要氣管插管的標(biāo)準(zhǔn)為:FIO2＞0.6時不能保持PaO2＞65mmHg并有持續(xù)呼吸困難、呼吸急促、輔助呼吸肌參與呼吸；病情進(jìn)展（如昏迷或痙攣疾病）需要保護(hù)氣道或處理氣道分泌物；血流動力學(xué)或心電不穩(wěn)定（如液體復(fù)蘇后體循環(huán)低血壓＞1小時）；呼吸困難不能糾正或患者不能忍受面罩 。

簡化急性生理評分II (SAPSII)常用于評價ICU患者的疾病嚴(yán)重性。經(jīng)驗性的給予抗生素治療或依照陽性培養(yǎng)結(jié)果。在開始NIV前和開始1小時后測定動脈血氣和氧合指數(shù)(OI)，OI有標(biāo)準(zhǔn)公式得出：OI=平均氣道壓×FIO2×100/PaO2) ，計算NIV前后的血氣和OI的差值。記錄進(jìn)入ICU至開始NIV的時間、NIV持續(xù)時間、ICU的死亡數(shù)、住院死亡數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0進(jìn)行處理。NIV成功組和失敗組采用x2、非配對的Student’t檢驗、Fisher精確檢驗進(jìn)行比較。多元邏輯回歸分析與NIV失敗相關(guān)的危險因素，受試者工作曲線(ROC)評價參數(shù)的預(yù)測價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

48例患者中21例(43.8%)患者NIV成功，避免了氣管插管，27例 (56.2%)患者NIV失敗。NIV成功組的年齡、性別，初始心率、呼吸頻率、收縮壓與NIV失敗組相比較無顯著性差異，NIV失敗的患者入院時SAPS II評分較高 (34±12比28±10,P=0.021)和pH值低 (7.38±0.08比7.43±0.07，P=0.004)。與NIV失敗組相比，NIV成功組NIV持續(xù)時間長，壓力支持的水平低，ICU住院時間短，ICU死亡率及住院死亡率低(見表1，表2)。不需要氣管插管患者的死亡原因是膿毒癥休克和心臟驟停，插管患者的死亡原因為膿毒癥休克、心臟驟停和室顫。NIV失敗組的患者在NIV過程中血氣分析結(jié)果沒有改善也沒有惡化(P＜0.05)，NIV1小時后NIV失敗組的pH和PaO2/FiO2顯著低于NIV成功組，OI顯著高于NIV成功組。

邏輯回歸分析以NIV失敗作為自變量，只有NIV前后的PaO2/FIO2差值和OI差值與NIV失敗相關(guān)。當(dāng)PaO2/FIO2差值的截斷值＞42.2時，區(qū)分NIV成功與NIV失敗的敏感性為0.89，特異性為0.83，ROC曲線下面積為0.80；OI的差值是預(yù)測NIV失敗的最好預(yù)測指標(biāo)，當(dāng)OI差值的截斷值≤1.2時，區(qū)分NIV成功與NIV失敗的敏感性為1.00，特異性為0.91，ROC曲線下面積為0.87，顯著高于PaO2/FIO2 (P =0.039)。

表1 兩組患者NIV參數(shù)比較

表2 兩組患者預(yù)后比較

3 討 論

導(dǎo)致NIV失敗的因素中，如治療者的NIV使用經(jīng)驗和特殊的臨床狀態(tài)（如出血，心臟和呼吸驟停）較容易評估，更重要的因素如肺病變的程度則不容易被評估。對于肺病變程度較重的患者，早期氣管插管后給予有創(chuàng)的機械通氣有利于患者康復(fù)，而NIV失敗后的延遲插管可使患者的死亡率上升，較常用的是測定氧合指數(shù)，PaO2/FiO2 。OI是評估肺功能損害程度和預(yù)測通氣失敗的較好指標(biāo).本實驗中，當(dāng)使用NIV1小時前后OI差值的截斷值為≤1.2時，區(qū)分NIV成功與NIV失敗的敏感性為1.00，特異性為0.91，表明OI是預(yù)測NIV失敗的最好指標(biāo)。

本研究結(jié)果提示PaO2/FiO2和OI可預(yù)測NIV失敗,在未來的臨床工作中可能幫助早期識別NIV失敗的患者。住院患者經(jīng)1小時NIV治療后OI惡化或不能改善，需要盡快選擇插管。