基于魚刺圖分析的民航事故征候影響因素研究

米志鑫 朱 玉 羅顏聲 李 鎮(zhèn)＊ 佀慶民

（ 鄭州航空工業(yè)管理學(xué)院 民航學(xué)院，河南 鄭州450046）

民航事故征候是指航空器運(yùn)行階段或在機(jī)場活動區(qū)內(nèi)發(fā)生的與航空器有關(guān)的，不構(gòu)成事故但影響或可能影響安全的事件，分為運(yùn)輸航空嚴(yán)重事故征候、運(yùn)輸航空一般事故征候、通用航空事故征候和航空器地面事故征候[1]。據(jù)民航行業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2010-2019 年我國民航行業(yè)共發(fā)生4010 起事故征候[2]，事故征候的發(fā)生起數(shù)呈上漲趨勢（見圖1），而事故征候非常接近事故,雖然事故的發(fā)生存在偶然性，但事故征候是民航運(yùn)行安全狀況的真實反映[3]，具有較高危險性,若不能及時控制消除，極有可能發(fā)展成為事故。因此，探索研究民航事故征候的發(fā)生原因及影響因素，對民航事故征候防范和保障航空安全具有重要意義。

圖1 歷年民航事故征候變化趨勢

1 民航事故征候魚刺圖分析

魚刺圖分析又稱因果分析，是一種常用的事故分析方法，它是利用“頭腦風(fēng)暴法”列出導(dǎo)致事情發(fā)生的各種因素，根據(jù)各因素之間的關(guān)系理清層次，整理成條理清晰、標(biāo)示出各重要原因的圖形，魚刺圖可以使復(fù)雜的原因系統(tǒng)化、條理化，把主要原因搞清楚，并可有針對性的提出預(yù)防對策措施[4]。

民航事故征候已具備誘發(fā)事故的可能性，能反映出民航事故的發(fā)生征兆以及組織的安全運(yùn)行狀況[5]，常見事故征候類型主要有鳥擊事件、地面碰撞、沖偏出跑道、跑道侵入和跑道外接地等。從系統(tǒng)安全的角度來看，民航事故征候的發(fā)生受到人、機(jī)、環(huán)、管等多方面因素的影響，可結(jié)合魚刺圖分析將民航事故征候成因進(jìn)行深入分析，按照一定的層次關(guān)系列出導(dǎo)致事故征候發(fā)生的各種因素，以理清各因素之間的關(guān)系，將事故征候系統(tǒng)化、條理化的進(jìn)行表達(dá)，有助于深入分析民航事故征候的發(fā)生原因并提出相應(yīng)的預(yù)防對策措施。結(jié)合民航系統(tǒng)的特點和事故征候的定義，繪制魚刺圖如圖2 所示。

2 民航事故征候影響因素分析

2.1 人為因素分析

人為因素是導(dǎo)致民航事故征候成因的重要組成部分，主要涉及機(jī)組人員、機(jī)務(wù)人員和空管人員三方面的影響。

對于機(jī)組人員而言，常見的不安全行為有：①飛行員能力不及、決策失誤、急躁蠻干、不良的駕駛習(xí)慣與駕駛態(tài)度；②機(jī)組非故意違章違紀(jì)，違反操作程序，個別程序隨意更改；③機(jī)組分工不明確，資源管理混亂，未能有效執(zhí)行交叉檢查；④機(jī)組人員的誠信度和情景意識差；⑤機(jī)組人員未能持續(xù)有效的監(jiān)控航空器狀態(tài)；⑥飛行前準(zhǔn)備不足，獲得飛行相關(guān)信息有誤；⑦飛行人員心理承受能力弱，遇到緊急情況產(chǎn)生慌亂，導(dǎo)致決策和應(yīng)變能力降低。

而機(jī)務(wù)人員在工作中易存在的問題主要有：①維修人員遵章意識淡?。虎诰S修技能欠缺和對保留故障警惕性不足；③機(jī)場安檢不到位，導(dǎo)致危險品違規(guī)進(jìn)入飛機(jī)；④地面引導(dǎo)人員指揮不當(dāng)，導(dǎo)致飛機(jī)地面剮蹭事故。

空管人員工作中常見的不安全行為主要有：①遺忘航空器、地面車輛或人員；②遺忘管制許可或指令；③航空器間隔計算或判斷錯誤；④人員之間協(xié)調(diào)或交接失誤；⑤無線電通話失誤。

2.2 飛機(jī)設(shè)備因素分析

在民航事故征候成因中“機(jī)”是指航空器，即飛機(jī)設(shè)備因素，據(jù)民航事故征候數(shù)據(jù)統(tǒng)計，在飛行事故征候中因機(jī)械故障導(dǎo)致占比約20%，而航空器的運(yùn)行狀態(tài)直接關(guān)系到飛行安全。

作為航空飛行的主體，飛機(jī)由較多復(fù)雜的機(jī)械、電子設(shè)備構(gòu)成，這些設(shè)備一旦出現(xiàn)問題就有可能導(dǎo)致飛行事故的發(fā)生，當(dāng)動力系統(tǒng)或操控系統(tǒng)故障時甚至?xí)斐蓹C(jī)毀人亡的嚴(yán)重事故后果。常見的飛機(jī)設(shè)備影響因素主要有系統(tǒng)故障、設(shè)計缺陷、結(jié)構(gòu)腐蝕、疲勞損壞和飛機(jī)零部件生產(chǎn)質(zhì)量等。

2.3 環(huán)境因素分析

民航事故征候的環(huán)境影響因素主要是指與航空安全有關(guān)的社會環(huán)境、自然環(huán)境和人工環(huán)境。

圖2 民航事故征候魚刺圖分析

社會環(huán)境因素主要包括市場競爭和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等，隨著航空市場日益激烈的競爭環(huán)境，航空公司為提高運(yùn)行效率、降低運(yùn)行成本，會采取一系列減員增效、壓縮培訓(xùn)成本、延長設(shè)備使用或維護(hù)周期的不良措施，對航空安全產(chǎn)生了較大威脅；自然環(huán)境因素主要包括飛行過程經(jīng)過區(qū)域的地形地貌環(huán)境和氣候環(huán)境，如山丘、河流、風(fēng)雨、雷電、溫度等影響航空安全的自然因素；而人工環(huán)境因素是指與飛行環(huán)境有關(guān)的人為產(chǎn)生環(huán)境，主要包括機(jī)場環(huán)境和空中管制環(huán)境，根據(jù)民航事故征候原因統(tǒng)計數(shù)據(jù)，飛行過程中起飛階段和進(jìn)近著陸階段是最容易發(fā)生事故或事故征候的階段，在此過程中，機(jī)場環(huán)境和空中管制環(huán)境對航空安全起著至關(guān)重要的作用，如機(jī)場鳥害、FOD、空域環(huán)境、空中交通沖突和通信導(dǎo)航環(huán)境等都會對航空安全產(chǎn)生直接影響。

2.4 管理因素分析

通過對民航事故征候成因的人為因素、飛機(jī)設(shè)備因素和環(huán)境因素分析可知，民航事故征候的發(fā)生是安全管理缺陷在人-機(jī)- 環(huán)子系統(tǒng)上作用產(chǎn)生的，由SHELL 模型理論可知，人為因素處于飛行系統(tǒng)的核心地位，事故或事故征候的發(fā)生是飛行過程的人- 機(jī)- 環(huán)系統(tǒng)存在缺陷或不協(xié)調(diào)導(dǎo)致的，應(yīng)從安全管理角度對整個飛行系統(tǒng)進(jìn)行協(xié)調(diào)和控制，才能對民航事故征候進(jìn)行有效防范。

在民航安全管理方面，航空公司、機(jī)場和空管部門是安全管理和事故征候防范的主體，對航空公司而言，機(jī)組管理、機(jī)務(wù)維修管理和飛行安全管理是最易出現(xiàn)漏洞的環(huán)節(jié)；機(jī)場管理方面，機(jī)場的設(shè)施管理、跑道安全管理和關(guān)鍵崗位人員安全監(jiān)督是事故征候防范的重點；空管部門則應(yīng)側(cè)重管制運(yùn)行程序、管制員業(yè)務(wù)素質(zhì)培養(yǎng)和安全管理協(xié)調(diào)機(jī)制等方面的內(nèi)容。各單位在航空安全管理方面應(yīng)從安全管理主體落實、安全管理體系建設(shè)和安全文化氛圍建設(shè)等方面提升整體的管理水平，才能有效防范管理缺陷導(dǎo)致的民航事故征候，保障航空安全。

3 結(jié)論

本文結(jié)合民航事故征候的變化發(fā)展趨勢，提出了民航事故征候影響因素的研究意義，采用魚刺圖分析法對民航事故征候的成因進(jìn)行分析，并從人為因素、飛機(jī)設(shè)備因素、環(huán)境因素和管理因素四個方面描述了事故征候的發(fā)生原因。人為因素方面，從機(jī)組、機(jī)務(wù)和空管人員等三方角度分析了事故征候的成因；飛機(jī)設(shè)備因素方面，指出系統(tǒng)故障、設(shè)計缺陷、結(jié)構(gòu)腐蝕和疲勞損壞等原因是造成事故征候發(fā)生的常見原因；環(huán)境因素方面，從社會環(huán)境、自然環(huán)境和人工環(huán)境等方面闡述了對事故征候的影響；最后，從民航安全管理的角度，分析了航空公司、機(jī)場和空管等單位在事故征候防范時應(yīng)關(guān)注的工作重點，可為保障航空安全提供一定的參考和借鑒。