利妥昔單抗治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡及干燥綜合征伴難治性自身免疫性血小板減少癥的臨床分析

劉銳，李晶晶，劉秋紅，高忠恩

（蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州）

0 引言

自身免疫性血小板減少癥是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematous，SLE)和干燥綜合征(sjogren’s syndrome，SS)的常見合并癥。常規(guī)治療方案為大劑量甲潑尼龍沖擊，靜脈用免疫球蛋白和免疫抑制劑等治療，多數(shù)患者可獲得臨床和血液學(xué)的緩解，但仍有少數(shù)患者不能維持血小板穩(wěn)定在相對(duì)安全水平。近年有很多研究發(fā)現(xiàn)B細(xì)胞在SLE及SS的發(fā)病機(jī)制起到了很重要的作用，B細(xì)胞清除治療(B cell depletion therapy，BCDT)最早應(yīng)用于血液系統(tǒng)疾病，近幾年逐漸應(yīng)用在自身免疫病，作為BCDT中最重要的藥物之一，利妥昔單抗（rituximab，RTX）能特異性殺傷CD20表達(dá)陽性的B細(xì)胞，近十年來有很多研究表明[1,2]，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量RTX(375 mg／m2)或小劑量RTX(100 mg)治療SLE合并自身免疫性血小板減少癥患者均可以取得良好短期療效。但RTX治療的長期療效仍不明確，本研究對(duì)合并難治性自身免疫性血小板減少癥的SLE或SS患者采用兩種不同劑量治療，進(jìn)行長期隨訪研究，并對(duì)RTX長期治療的有效性和安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，為臨床治療SLE或SS合并難治性自身免疫性血小板減少癥提供新的思路。

1 資料與方法

收集2010年1月至2018年12月蘇州市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕科住院使用利妥昔單抗治療的SLE及SS患者9例，并長期隨訪，女性6例，男性3例。其中SLE患者6例，SS患者3例。年齡18-52歲，平均(36.11±11.88)歲，病程24-120周，平均(51±54)周。在治療過程中除1例患者因跌倒后腦出血死亡外，我們對(duì)除其以外的患者進(jìn)行了長時(shí)間的臨床觀察。SLE患者均符合美國風(fēng)濕病學(xué)院(ACR，1997)SLE分類標(biāo)準(zhǔn)，SS患者均符合2002年干燥綜合征國際分類（診斷）標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)重血小板減少[3]定義為外周血血小板計(jì)數(shù)＜20×109/L，或者血小板計(jì)數(shù)＜30×109/L，并伴有自發(fā)性出血傾向，所有患者予甲潑尼龍沖擊治療(1 g/d，共3d)，人免疫球蛋白(20 g/d，共5 d)，并聯(lián)合免疫抑制劑(環(huán)磷酰胺、長春新堿、硫唑嘌呤、環(huán)孢菌素等)治療無效。所有患者本人或合法代理人均簽署書面知情同意。

2 實(shí)驗(yàn)室檢查

在基線和各次隨訪時(shí)檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、補(bǔ)體C3和C4、免疫球蛋白(IgG、IgA和IgM)、淋巴細(xì)胞亞群(CD19+、CD3+、CD4+、CD8+淋巴細(xì)胞數(shù))。

3 治療方案

RTX 100 mg，1次/周靜脈注射，使用l-4次，或RTX單次靜脈滴注500 mg，使用l-4次?？诜瞧べ|(zhì)激素在半年內(nèi)逐漸減至最小維持劑量(≤潑尼松等效劑量7.5 mg/d)。記錄合并使用的其他細(xì)胞毒藥物。首次應(yīng)用RTX后第1、2、3、4、8、12、24、36、48、72、96、120周隨訪，而后每年隨訪1次。

治療后療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①完全有效（complete response，CR）：治療后血小板計(jì)數(shù)≥100×109/ L且無出血；②部分有效（partial response，PR）：治療后血小板計(jì)數(shù)≥30×109/ L，并且比治療前血小板數(shù)增加2倍,同時(shí)沒有出血傾向；③無效：治療后血小板計(jì)數(shù)＜30×109/ L，或者治療后血小板數(shù)小于治療前的2倍或者伴有出血。起效時(shí)間從第一次靜滴RTX 開始計(jì)算。總有效率=（CR+PR）/總例數(shù)×100%。復(fù)發(fā)是指有以下情況之一：①治療后患者療效為完全有效，但在隨訪過程中出現(xiàn)血小板＜100×109/ L或者發(fā)生出血癥狀；②患者治療后取得部分有效，但在隨訪過程中出現(xiàn)血小板＜30×109/ L或者血小板小于治療前2倍或者出現(xiàn)出血癥狀。

4 結(jié)果

4.1 血小板治療后變化情況

所有患者最長觀察336周，如圖1所示，從用藥第1周就開始出現(xiàn)不同程度的血小板上升，3例患者達(dá)到PR。在第4周血小板全部明顯上升，均達(dá)到PR。在第8周有2例患者達(dá)到CR,除1例死亡外，余6例均達(dá)到PR，在治療后24周，有3例患者達(dá)到CR。9例患者治療情況見表1。

圖1 9例患者治療后血小板變化情況

表1 9例SLE及SS患者治療情況

4.2 RTX 治療后用藥

所有9例患者，除1例死亡外，其他8例患者經(jīng)RTX治療后，在36周內(nèi)激素菌減少至維持量（≤7.5 mg / d）。同時(shí)所有患者均聯(lián)合使用相對(duì)弱效的免疫抑制劑（如羥氯喹、甲氨蝶呤）維持即可鞏固病情。

4.3 血清學(xué)指標(biāo)變化

9例患者治療前CD19+細(xì)胞計(jì)數(shù)為（0.289±0.088）× 109/ L ，除1例死亡外，在第1次RTX 靜脈滴注治療后所有患者的CD19+細(xì)胞數(shù)均出現(xiàn)下降，4 周時(shí)降至（0.204±0.862）×109/ L,較治療前明顯下降（t=5.194,P＜0.001）,8 周時(shí)達(dá)低谷（0.061±0.028）×109/L（t=7.435,P＜0.05）。大多數(shù)患者維持較低CD19+細(xì)胞計(jì)數(shù)水平至第48周，此后逐漸回升，最長的患者在320周仍未恢復(fù)到治療前水平。8例患者中有1例復(fù)發(fā)，但其復(fù)發(fā)時(shí)CD19+B細(xì)胞計(jì)數(shù)仍低于治療前水平。8例患者的C3，8周時(shí)0.6863±0.171,較前明顯升高（t=3.286,P＜ 0.05）,C4，8 周時(shí)0.1938±0.132,較前明顯升高（t= 3.286,P＜0.05）。但是我們發(fā)現(xiàn)所有患者的CD3+、CD4+、CD8+淋巴細(xì)胞數(shù)和免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）數(shù)值在RTX 治療前后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞ 0.05）。見圖2、表2。

圖2 9例患者治療后血小板CD19+淋巴細(xì)胞變化情況

表2 8例患者RTX 治療前后CD19+、CD3+、CD4+、CD8+淋巴細(xì)胞數(shù)及免疫球蛋白的變化（±s）

表2 8例患者RTX 治療前后CD19+、CD3+、CD4+、CD8+淋巴細(xì)胞數(shù)及免疫球蛋白的變化（±s）

指標(biāo) 治療前 治療后4 周 t P 治療后8周 t P CD19+淋巴細(xì)胞數(shù)（×109／L） 0.289± 0.088 0.204±0.862 5.194 0.01 0.061±0.028 7.435 0.01 CD3+淋巴細(xì)胞數(shù)（× 109／L） 0.606±0.199. 0.701±0.138 1.048 0.329 0.524±0.265 0.657 0.523 CD4+淋巴細(xì)胞數(shù)（× 109／L） 0.401±0.105 0.392±0.105 0.44 0.673 0.382±0.091 0.834 0.432 CD8+淋巴細(xì)胞數(shù)（×109／L） 0.524±0.124 0.502±0.130 0.937 0.38 0.448±0.146 1.684 0.136 IgG（g / L） 7.986±4.867 7.376±4.185 2.058 0.079 8.058±4.597 0.190 0.855 IgA（g / L） 5.114±0.970 4.340±1.063 2.232 0.061 3.744±1.462 3.352 0.012 IgM（g / L） 2.261±0.724 2.275±0.623 0.398 0.703 1.9213±0.471 1.417 0.200 C3（g / L） 0.390±0.139 0.550±0.159 4.000 0.05 0.6863±0.171 3.286 0.013 C4（g / L） 0.0588±0.024 0.070±0.0185 1.567 0.161 0.1938±0.132 3.286 0.013

4.4 不良反應(yīng)

1例患者在用藥后，不慎跌倒后腦出血死亡。1例患者第1次使用時(shí)出現(xiàn)少許皮疹，第2次使用時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，予地塞米松5mg靜脈輸注后緩解，而后停用藥物。治療過程中有2例出現(xiàn)輕度輸液反應(yīng)，在降低輸液速度后，患者癥狀自行緩解，而后繼續(xù)治療時(shí)未再出現(xiàn)反應(yīng)。1例患者用藥后出現(xiàn)肺部感染,經(jīng)過抗感染治療后病情好轉(zhuǎn)。其余未觀察到嚴(yán)重不良反應(yīng)。

5 討論

血小板減少是SLE及SS患者最常見的血液系統(tǒng)表現(xiàn)之一，在SLE患者中，約7%-30%出現(xiàn)血小板減少，5%-10%患者會(huì)出現(xiàn)重度血小板減少[4]。在SLE及SS的發(fā)病機(jī)制中，B淋巴細(xì)胞起著至關(guān)重要的作用,B淋巴細(xì)胞可以導(dǎo)致多克隆抗體分泌,并產(chǎn)生自身抗體。RTX是一種人鼠嵌合性單克隆抗體，它在與B淋巴細(xì)胞上的CD20抗原結(jié)合后，可以啟動(dòng)介導(dǎo)B細(xì)胞溶解的免疫反應(yīng),使B細(xì)胞消亡，從而消除了體液中的抗體來源，使抗體介導(dǎo)的疾病得到緩解。

早在2007 年著名學(xué)者Provan 等[5]發(fā)現(xiàn)用小劑量RTX（100 mg / 周× 4 次）治療常規(guī)治療無效的原發(fā)免疫性血小板減少癥患者，在所有7 例患者中4 例達(dá)完全有效。而后學(xué)者Chen 等[6]嘗試用小劑量RTX 治療10 例SLE伴難治性血小板減少患者,觀察12 周時(shí)，60%的患者達(dá)完全有效。近幾年來RTX在SLE及SS的治療中使用越來越廣泛。但利妥昔單抗在臨床中的使用還不夠廣泛，未得到足夠的關(guān)注。在本文中予RTX治療后，所有患者血小板較前均明顯升高，原發(fā)病SLE及SS得到了極好的控制，極大地改善了患者癥狀。

本研究納入9例病例均為難治性血小板減少癥，所有患者在RTX治療前均使用大劑量糖皮質(zhì)激素及多種免疫抑制劑治療，均未取得好的治療效果。 但在使用RTX治療后，在第8周和第36周時(shí)分別有22.2%和44.4%的病例達(dá)到CR，臨床療效與RTX治療ITP相仿。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)RTX起效時(shí)間較短，在首次應(yīng)用以后1周時(shí)33.3%病例達(dá)到PR，8周時(shí)近90%病例達(dá)到CR或PR。有研究發(fā)現(xiàn)，RTX2種起效模式[7]，一種叫快速起效模式：通常發(fā)生在治療早期，在給藥1-2次后出現(xiàn)，在第6-10d可以達(dá)到峰值，一般認(rèn)為主要是通過補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用途徑起作用；另一種被稱為遲發(fā)起效模式，一般發(fā)生于治療開始后第6-8周，而后迅速達(dá)到峰值，但是這種起效模式的機(jī)制尚不完全清楚，一般認(rèn)為遲發(fā)起效模式及療效持續(xù)的機(jī)制和清除B細(xì)胞克隆有關(guān)。這與本文中觀察的結(jié)果基本相符。我們也觀察到在RTX治療后，B細(xì)胞計(jì)數(shù)早期下降速度較快，但在此之后速度逐漸減慢并逐漸回升，尤其是第12周后明顯回升。其機(jī)制可能為由于原B細(xì)胞并不表達(dá)CD20，在RTX治療后未被殺傷，而后原B細(xì)胞逐漸發(fā)育為成熟B細(xì)胞而起作用。但我們也發(fā)現(xiàn)盡管大多數(shù)患者的B細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)緩慢的上升，但均未恢復(fù)至基線水平。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[8]，若大部分B細(xì)胞恢復(fù)后為純真B細(xì)胞，則病情較少復(fù)發(fā)；若大多數(shù)恢復(fù)為記憶B細(xì)胞，則病情復(fù)發(fā)的可能性就會(huì)增大。此外，有研究[9]報(bào)道多次使用RTX治療可提高緩解率并可以使病情長期緩解。

在9例患者中，有4例使用標(biāo)準(zhǔn)劑量（包括死亡1例），5例使用小劑量治療。使用兩種不同劑量RTX治療后B細(xì)胞數(shù)目和恢復(fù)趨勢并沒有很大的差異，提示這兩種劑量治療效果相似。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)有部分患者B淋巴細(xì)胞未達(dá)清除狀態(tài),但疾病活動(dòng)度基本穩(wěn)定,由此我們推測RTX還可能通過其他途徑來調(diào)節(jié)免疫。在本研究中，血清免疫球蛋白水平未發(fā)生顯著改變，可能是因?yàn)闈{細(xì)胞不表達(dá)CD20，盡管RTX治療清除了B細(xì)胞，但漿細(xì)胞未受到影響。

國外學(xué)者[10]在研究中發(fā)現(xiàn)SLE患者使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的RTX治療在24周時(shí)，激素的使用總量明顯低于安慰劑組,在本研究中，所有患者在36周內(nèi)均逐漸減少激素劑量至維持量（潑尼松≤ 7.5 mg / d）,說明RTX可以減少激素使用量。此外,我們發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者在RTX治療后可以有效控制病情,僅予少量相對(duì)弱效的免疫抑制劑（如羥氯喹、甲氨蝶呤等）聯(lián)合維持治療即可鞏固病情,說明RTX還可以減少其他免疫抑制劑的使用[11]。

在既往的研究中,沒有明確的證據(jù)顯示RTX會(huì)直接導(dǎo)致患者死亡、發(fā)生癌癥,其不良反應(yīng)的發(fā)生率與其他免疫抑制劑相比并沒有明顯升高。而且患者對(duì)RTX治療多數(shù)都能耐受,僅少數(shù)患者因?yàn)椴∏榧又鼗驀?yán)重不良反應(yīng)而放棄治療。RTX最常見的不良反應(yīng)為輸液反應(yīng)，主要表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、畏寒發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓和支氣管痙攣等。還會(huì)有血液系統(tǒng)表現(xiàn)，主要為中性粒細(xì)胞減少、血小板減少和貧血，發(fā)生率分別是4.2%、1.7%和1.1%。其中尤其要注意雖然極為罕見，但RTX也可以誘發(fā)急性重癥血小板減少[12]。其他少見的不良反應(yīng)包括感染加重、心血管事件和肝腎功能損害等。本研究中，1例患者死亡，患者死亡原因?yàn)槟X出血，但患者在死亡之前有外傷史，沒有明確依據(jù)表明其腦出血和用藥相關(guān)。其他患者中，只有1例患者出現(xiàn)了過敏反應(yīng)，2例出現(xiàn)輕微輸液反應(yīng)，均為使用標(biāo)準(zhǔn)劑量患者，可能與RTX劑量大，治療過程中導(dǎo)致大量B細(xì)胞死亡有關(guān)。RTX使用時(shí)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是嚴(yán)重感染，特別是真菌感染和結(jié)核，尤其是在使用過多種免疫抑制劑和激素的患者中最容易發(fā)生。本研究中1例患者因病程較長，并對(duì)常規(guī)治療反應(yīng)不佳，先后接受過大劑量激素及多種免疫抑制劑聯(lián)合治療，在RTX治療期間出現(xiàn)了肺部感染，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。所以建議在應(yīng)用RTX治療時(shí)，應(yīng)特別重視預(yù)防感染，盡量避免多種免疫抑制劑聯(lián)合使用。

從以上分析和結(jié)果來看，對(duì)于SLE或SS合并難治性自身免疫性血小板減少癥，RTX與眾多二線藥物比較具有毒性較小、療效較好、起效較快、長期療效穩(wěn)定的特點(diǎn)，其作為脾切除的替代治療方案值得推薦，是一種較有前景的治療方案。但我們發(fā)現(xiàn)雖然RTX對(duì)B細(xì)胞具有明顯的清除效應(yīng)，并不是所有患者均有效且不能防止其復(fù)發(fā)，而且在CR、PR患者中部分病例持續(xù)反應(yīng)時(shí)間仍較短。目前尚缺乏關(guān)于RTX治療SLE和SS的大規(guī)模對(duì)照研究，以進(jìn)一步證實(shí)其長期療效和安全性。對(duì)于復(fù)發(fā)病例怎樣治療、怎樣選擇用藥最佳時(shí)機(jī)及劑量、初治者能否應(yīng)用RTX仍是今后RTX治療中需要深入探討的課題。