Bakri球囊填塞術(shù)聯(lián)合米非司酮治療兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的療效觀察

陳 艷，夏偉蘭，袁 彬，劉少曉

(麗水市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 麗水 323000)

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)是指胎盤(pán)附著于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的前置胎盤(pán)，屬于產(chǎn)科的急危重癥之一，其發(fā)生率逐年上升，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦妊娠結(jié)局和預(yù)后[1]。目前，臨床上針對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的終止妊娠方式為剖宮產(chǎn)術(shù)，但術(shù)中因前置胎盤(pán)剝離面大可造成出血量增加，若處理不當(dāng)極易引發(fā)產(chǎn)后出血，進(jìn)而威脅產(chǎn)婦生命安全[2]。針對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的主要止血措施有肌注宮縮劑、栓塞子宮動(dòng)脈、子宮按摩、壓迫縫合等，但止血效果有待提高[3]。Bakri球囊作為一種專(zhuān)門(mén)為預(yù)防產(chǎn)后出血而設(shè)計(jì)的新型治療方法，可達(dá)到加強(qiáng)子宮收縮和良好止血效果，但仍有部分患者止血效果不甚滿意[4]。米非司酮是一種抗孕激素藥物，可作用于子宮平滑肌，產(chǎn)生強(qiáng)而持久的收縮力，并能夠有效促進(jìn)子宮內(nèi)膜血竇、毛細(xì)血管閉合，發(fā)揮較好止血作用[5]。因此，本文探討了米非司酮輔助聯(lián)合Bakri球囊填塞術(shù)治療我院54例兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者的臨床療效，旨在為此類(lèi)患者治療方案的選擇提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象

回顧性分析2016年10月至2018年10月期間在麗水市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科住院治療的108例兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)產(chǎn)婦的病歷資料。依照不同止血方案分為對(duì)照組和觀察組，每組患者各54例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第8版婦產(chǎn)科學(xué)關(guān)于兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②既往接受1次剖宮產(chǎn)術(shù)治療；③年齡23～40歲；孕周34～40周；④無(wú)凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有妊娠期合并癥；②伴有心、肝、腎等重要臟器的器質(zhì)性病變；③對(duì)本研究藥物存在禁忌癥或過(guò)敏體質(zhì)；④血紅蛋白含檢測(cè)低于90g/L；⑤合并哮喘、消化性潰瘍或青光眼疾病。詳細(xì)記錄所有研究對(duì)象的年齡、身高、體重、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、孕周、月經(jīng)史、生育史、產(chǎn)前檢查結(jié)果等資料，所有患者知情同意本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

兩組產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)治療和圍手術(shù)期常規(guī)治療，待胎兒娩出后對(duì)其宮體注射催產(chǎn)素20IU以加強(qiáng)產(chǎn)婦子宮收縮，給予其子宮按摩等。

1.2.1對(duì)照組

胎盤(pán)娩出后，對(duì)照組給予產(chǎn)婦Bakri球囊填塞術(shù)，具體操作如下：取Bakri雙腔球囊導(dǎo)尿管，注入氣體1.5mL，以便剪除頂端導(dǎo)管，于術(shù)中經(jīng)切口處塞入球囊導(dǎo)管于宮腔內(nèi)，將球囊引流端以無(wú)齒卵圓鉗鉗夾住，將球囊末端經(jīng)宮頸外口塞入陰道并送至宮底，再將球囊末端牽出陰道外口。常規(guī)閉合切口，注意縫合過(guò)程中切勿刺破球囊；經(jīng)球囊開(kāi)關(guān)閥注入0.9%氯化鈉溶液以充盈球囊，視子宮容積、陰道出血情況、宮頸擴(kuò)張程度給予250～500mL，固定導(dǎo)管，隨后逐層關(guān)腹，術(shù)后采用抗生素抗感染，常規(guī)待放置球囊12h后，若抽取一半囊內(nèi)溶液時(shí)未見(jiàn)陰道出血跡象，于術(shù)后24h內(nèi)將Bakri球囊取出。

1.2.2觀察組

觀察組基于對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予產(chǎn)婦米非司酮50mg輔助治療，口服，2次/日，連續(xù)服用7日。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)一般情況：統(tǒng)計(jì)兩組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后24h內(nèi)出血量以及產(chǎn)后出血的發(fā)生率，將剖宮產(chǎn)時(shí)出血量超過(guò)1000mL，或術(shù)后24h陰道出血量超過(guò)500mL定為產(chǎn)后出血。同時(shí)觀察兩組患者的干預(yù)時(shí)間和術(shù)后總住院時(shí)間；②血常規(guī)檢測(cè)：手術(shù)前后采用全自動(dòng)生化檢測(cè)儀檢測(cè)兩組患者的血紅蛋白(hemoglobin，HB)、血小板(platelet，PLT)含量；③血?dú)庵笜?biāo)：手術(shù)前后應(yīng)用脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀測(cè)定血氧飽和度(oxyhemoglobin saturation，SpO2)；在Flotrac/Vigileo監(jiān)測(cè)系統(tǒng)上，對(duì)患者進(jìn)行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)；④母嬰預(yù)后情況：比較兩組產(chǎn)婦子宮切除、彌漫性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)及產(chǎn)褥病的發(fā)生率，同時(shí)比較兩組新生兒Apgar評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1兩組患者基礎(chǔ)臨床資料比較

兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、BMI、前置胎盤(pán)分型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基礎(chǔ)臨床資料比較

2.2兩組產(chǎn)婦手術(shù)一般情況比較

觀察組產(chǎn)婦的術(shù)中出血量、術(shù)后24h出血量均顯著少于對(duì)照組(均P<0.05)，且治療時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(均P<0.05)，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦手術(shù)一般情況比較

2.3兩組產(chǎn)婦手術(shù)前后的生化指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)前HB、PLT、SpO2、CVP比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，對(duì)照組產(chǎn)婦術(shù)后HB、PLT、CVP較術(shù)前顯著下降(均P<0.05)，且對(duì)照組術(shù)后HB、PLT、CVP均顯著低于觀察組術(shù)后(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦手術(shù)前后的生化指標(biāo)比較

2.4兩組母嬰預(yù)后情況比較

觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)褥病發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，新生兒Apgar評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，但兩組患者子宮切除率、DIC發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組母嬰預(yù)后情況比較[n(%)]

3討論

3.1兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的危害及處理

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)所致大量出血可發(fā)生在產(chǎn)婦整個(gè)圍產(chǎn)期，正常妊娠分娩時(shí)子宮胎盤(pán)血流速度為700～800ml/min，而伴有胎盤(pán)置入產(chǎn)婦由于術(shù)中胎盤(pán)部分剝離，造成剝離面血竇長(zhǎng)期開(kāi)放，子宮收縮不良，極易發(fā)生致命性出血，病情兇險(xiǎn)，將近7%的產(chǎn)婦因此喪失生命[6]。臨床常依據(jù)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)產(chǎn)婦的孕周、陰道出血量、胎兒宮內(nèi)存活情況及生命體征進(jìn)行個(gè)性化處理，包括止血、預(yù)防感染、促胎肺成熟、糾正貧血等處理，以降低產(chǎn)婦切除子宮等不良事件發(fā)生率[7]。

3.2 Bakri球囊填塞術(shù)聯(lián)合米非司酮治療兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的效果

Bakri球囊填塞術(shù)屬于近年來(lái)新興的止血手段，利用硅膠球囊的可塑性將生理鹽水注入球囊中以填塞宮腔，產(chǎn)生壓迫作用和機(jī)械性刺激，可促進(jìn)子宮收縮，有效壓迫胎盤(pán)剝離面血竇，達(dá)到良好止血效果，且球囊彈性不會(huì)對(duì)子宮節(jié)律性收縮產(chǎn)生不良影響，臨床應(yīng)用安全性高[8]。然而，仍有部分患者應(yīng)用Bakri球囊填塞術(shù)療效不甚滿意，有學(xué)者為提高止血效果，將該術(shù)聯(lián)合藥物防治兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)出血可明顯減少出血量。本研究中應(yīng)用的米非司酮屬于一種19-去甲類(lèi)固醇激素，可競(jìng)爭(zhēng)性阻斷孕酮與孕酮受體結(jié)合，降低孕激素生物活性，有效促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素的釋放，以促進(jìn)子宮收縮；產(chǎn)后口服米非司酮可對(duì)腺苷酸環(huán)化酶活性產(chǎn)生拮抗作用，繼發(fā)肌原纖維收縮，促進(jìn)子宮平滑肌靜息張力升高，產(chǎn)生強(qiáng)效而持久的收縮作用，同時(shí)，還可進(jìn)一步促進(jìn)子宮剝離面開(kāi)放的血竇、細(xì)小血管的閉合，達(dá)到止血功效[9]。但臨床關(guān)于米非司酮輔助聯(lián)合Bakri球囊填塞術(shù)防治兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)出血的報(bào)道相對(duì)少見(jiàn)。

本文觀察了Bakri球囊填塞術(shù)聯(lián)合米非司酮治療我院兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者的療效，結(jié)果顯示觀察組產(chǎn)婦的術(shù)中出血量、術(shù)后24h出血量均顯著少于對(duì)照組(P<0.05)，且治療時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，提示Bakri球囊填塞術(shù)聯(lián)合米非司酮治療兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)療效優(yōu)于單純Bakri球囊填塞術(shù)，該方案可縮短患者治療時(shí)間，加快其康復(fù)出院進(jìn)度，與張建梅等[10]報(bào)道結(jié)果一致。此外，本研究中兩組產(chǎn)婦術(shù)后的HB、PLT、CVP值均有所降低，但對(duì)照組產(chǎn)婦術(shù)后HB、PLT較術(shù)前顯著下降(P<0.05)，且對(duì)照組術(shù)后HB、PLT、CVP均顯著低于觀察組術(shù)后(P<0.05)，提示米非司酮輔助Bakri球囊填塞術(shù)治療可有效降低兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)產(chǎn)婦的出血量，從而更利于產(chǎn)婦維持生命體征穩(wěn)定，高楓等[11]報(bào)道論點(diǎn)與本文結(jié)果相似。最后，觀察組的產(chǎn)褥病發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，新生兒Apgar評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，提示米非司酮輔助聯(lián)合Bakri球囊填塞術(shù)可改善母嬰預(yù)后。分析原因可能是米非司酮輔助治療能增強(qiáng)止血效果，縮短干預(yù)時(shí)間，且無(wú)須腹腔外操作，能有效降低圍手術(shù)期出血量，加快產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)進(jìn)度，因此可降低產(chǎn)褥病風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)改善新生兒的出生狀態(tài)。

綜上所述，米非司酮輔助聯(lián)合Bakri球囊填塞術(shù)治療兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)產(chǎn)婦的止血效果顯著，利于維持產(chǎn)婦的生命體征平穩(wěn)，縮短產(chǎn)婦惡露持續(xù)時(shí)間，降低產(chǎn)褥病風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用價(jià)值高，值得推廣。