加味化痰通絡(luò)湯治療急性腦梗塞臨床療效分析

王林， 李紅波， 吳粵湘， 劉永瑞， 葉伯鑫

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405）

急性腦梗塞（acute cerebral infarction，ACI）是腦供應(yīng)血管由于各種原因引起相應(yīng)血管的閉塞，并由此產(chǎn)生血管供應(yīng)區(qū)腦功能損害及其導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀的一群臨床綜合征，也稱為缺血性腦卒中。本病具有“三高一低”的特點，即發(fā)病率高、致殘率高、病死率高、治愈率低，已成為嚴(yán)重危害老年人身體健康的主要因素之一。中醫(yī)藥對急性腦梗塞的治療歷史悠久，積累了豐富的理論和經(jīng)驗，能有效改善患者的臨床癥狀和促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。我科作為國家中醫(yī)藥管理局重點?？?，急性腦梗塞是我科的優(yōu)勢病種，多年來我們一直致力于中醫(yī)藥治療急性腦梗塞的研究，取得了令人滿意的成果。本研究進(jìn)一步采用隨機對照試驗方法，觀察加味化痰通絡(luò)湯治療風(fēng)痰瘀阻型急性腦梗塞患者的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1研究對象及分組選取2018 年1 月～2020 年1 月經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診病區(qū)收治并明確診斷為風(fēng)痰瘀阻型急性腦梗塞患者，共370 例。采用隨機抽簽法將患者隨機分為治療組204例和對照組166例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[1]中急性腦梗塞的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn):參照國家中醫(yī)藥管理局急癥協(xié)作組制訂的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[2]，中醫(yī)辨證為中風(fēng)病（中經(jīng)絡(luò)）風(fēng)痰瘀阻型。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述急性腦梗塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭部CT 或MRI 檢查證實；②中醫(yī)證型為風(fēng)痰瘀阻型；③性別和年齡不限，知情并同意參加本研究的患者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①合并有嚴(yán)重的心、肝、腎損害，可能影響藥物代謝的患者；②孕婦或哺乳期婦女；③精神病患者；④病情危篤或疾病晚期患者。

1.5剔除或退出標(biāo)準(zhǔn)①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；②無法按規(guī)定配合完成治療療程的患者；③治療期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者。退出病例按照退出時療效進(jìn)行療效判定。

1.6治療方法

1.6.1 對照組 給予常規(guī)西醫(yī)治療，具體按照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[1]執(zhí)行。①阿司匹林片（拜耳醫(yī)藥保健公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字J20130078；規(guī)格:100 mg/片）口服，每天1 次，每次100 mg。②阿托伐他汀鈣片（舒泰神藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H43021814；規(guī)格:20 mg/片）口服，每天1 次，每次20 mg。③有合并癥者給予對癥治療，如控制血糖、控制血壓及伴有腦水腫者給予脫水等。

1.6.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上加用加味化痰通絡(luò)湯治療。方藥組成:法半夏15 g、白術(shù)10 g、天麻10 g、膽南星10 g、川芎10 g、丹參20 g、香附10 g、大黃10 g、地龍15 g、蜈蚣6 g、全蝎6 g，每日1劑，常規(guī)煎取200 mL，分2次口服。

1.6.3 療程 2 組患者均以治療7 d 為1 個療程，連續(xù)治療3個療程后評定療效。

1.7觀察指標(biāo)①參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[3]進(jìn)行中醫(yī)證候評分，觀察2 組患者治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況。②觀察2組患者治療前后神經(jīng)功能缺損量表（neurological function defect scale，NFDS）評分和日常生活能力（ADL）量表（Barthel 指數(shù)）評分的變化情況。③觀察2 組患者治療前后血脂指標(biāo)[總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）]和紅細(xì)胞沉降率（ESR）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、一氧化氮（NO）和內(nèi)皮素1（ET-1）等的變化情況。④觀察2 組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，評價2 組治療方案的安全性。

1.8療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國衛(wèi)生部頒發(fā)的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[3]及1995 年全國第4 次腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的標(biāo)準(zhǔn)[4]。根據(jù)NFDS 評分減少率將臨床治療轉(zhuǎn)歸分為5 個等級:①基本痊愈:病殘程度0 級，NFDS 評分減少≥90%；②顯著進(jìn)步:病殘程度1～3 級，45% ≤NFDS 評分減少＜90%；③進(jìn)步:18% ≤NFDS評分減少＜45%；④無變化:NFDS評分減少＜18%；⑤惡化:NFDS評分減少未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)甚或增多18%以上。總有效率=（基本痊愈例數(shù)+顯著進(jìn)步例數(shù)+ 進(jìn)步例數(shù)）/總病例數(shù)× 100%，而無變化及惡化均屬無效。

1.9統(tǒng)計方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（x ± s）表示，采用重復(fù)測量方差分析和t 檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析；等級資料采用秩和檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組急性腦梗塞患者脫落退出情況及基線資料比較觀察期間，治療組退出11 例，無脫落病例，對照組無脫落退出病例，最終共359例患者完成試驗，其中治療組193 例，對照組166 例。治療組193例患者中，男105例，女88例；年齡35～79 歲，平均（52.36 ± 16.42）歲；病程6～26 h，平均（8.89 ± 3.71）h；合并基礎(chǔ)疾病:高血壓98 例，糖尿病24例，冠心病21例，血脂異常49例。對照組166 例患者中，男91 例，女75 例；年齡38～74 歲，平均（51.98 ± 15.27）歲；病程7～28 h，平均（9.06 ± 3.94）h；合并基礎(chǔ)疾病:高血壓83 例，糖尿病20 例，冠心病17 例，血脂異常46 例。2 組患者的性別、年齡、病程、合并基礎(chǔ)疾病等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

2.2 2組急性腦梗塞患者臨床療效比較表1結(jié)果顯示:治療3 周后，治療組的總有效率為90.7%（175/193），對照組為80.1%（133/166）；組間比較（秩和檢驗），治療組的療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。

表1 2組急性腦梗塞患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy in the acute cerebral infarction patients of the two groups[例（%）]

2.3 2組急性腦梗塞患者治療前后NFDS評分比較表2 結(jié)果顯示:治療前，2 組患者的NDFS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。治療7 d、14 d 和21 d 后，2 組患者的NFDS 評分均較治療前明顯降低（P ＜0.05），且治療組對NFDS 評分的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。

2.4 2組急性腦梗塞患者治療前后ADL評分比較表3 結(jié)果顯示:治療前，2 組患者的ADL 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。治療7 d、14 d和21 d 后，2 組患者的ADL 評分均較治療前明顯升高（P ＜0.05），且治療組對ADL 評分的升高作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。

表2 2組急性腦梗塞患者治療前后NFDS評分比較Table 2 Comparison of NFDS scores in the acute cerebral infarction patients of the two groups before and after treatment （±s，分）

表2 2組急性腦梗塞患者治療前后NFDS評分比較Table 2 Comparison of NFDS scores in the acute cerebral infarction patients of the two groups before and after treatment （±s，分）

①P ＜0.05，與治療前比較；②P ＜0.05，與對照組同期比較

組別治療組對照組治療21 d后10.02±3.92①②15.84±4.27①例數(shù)（例）193 166治療前26.89±4.96 26.78±5.01治療7 d后15.76±3.65①②21.04±4.15①治療14 d后11.75±5.01①②17.24±5.13①

表3 2組急性腦梗塞患者治療前后ADL評分比較Table 3 Comparison of ADL scores in the acute cerebral infarction patients of the two groups before and after treatment （±s，分）

表3 2組急性腦梗塞患者治療前后ADL評分比較Table 3 Comparison of ADL scores in the acute cerebral infarction patients of the two groups before and after treatment （±s，分）

①P ＜0.05，與治療前比較；②P ＜0.05，與對照組同期比較

組別治療組對照組治療21 d后80.25±4.96①②62.71±5.17①例數(shù)（例）193 166治療前37.96±4.84 37.58±4.92治療7 d后59.15±5.24①②48.53±5.35①治療14 d后66.37±6.14①②56.83±5.89①

2.5 2組急性腦梗塞患者治療前后中醫(yī)證候積分比較表4 結(jié)果顯示:治療前，2 組患者的中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。治療7 d、14 d和21 d后，2組患者的中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低（P ＜0.05），且治療組對中醫(yī)證候積分的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。

2.6 2組急性腦梗塞患者治療前后血脂水平比較表5 結(jié)果顯示:治療前，2 組患者血清TC、TG、HDL-C、LDL-C 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，2 組患者血清TC、TG、LDL-C 水平較治療前明顯降低（P ＜0.05），HDL-C水平較治療前明顯升高（P ＜0.05），且治療組對血清TC、TG、LDL-C 水平的降低作用及對HDL-C水平的升高作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。

2.7 2組急性腦梗塞患者治療前后ESR、hs-CRP、ET-1及NO水平比較表6結(jié)果顯示:治療前，2組患者的ESR、hs-CRP、ET-1 及NO 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，2 組患者的ESR、hs-CRP、ET-1 及NO 水平均較治療前明顯降低（P ＜0.05），且治療組對ESR、hs-CRP、ET-1 及NO 水平的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。

表4 2組急性腦梗塞患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 4 Comparison of TCM syndrome scores in the acute cerebral infarction patients of the two groups before and after treatment （±s，分）

表4 2組急性腦梗塞患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 4 Comparison of TCM syndrome scores in the acute cerebral infarction patients of the two groups before and after treatment （±s，分）

①P ＜0.05，與治療前比較；②P ＜0.05，與對照組同期比較

組別治療組對照組治療21 d后9.24±4.33①②12.54±5.18①例數(shù)（例）193 166治療前24.88±5.56 24.57±5.77治療7 d后17.44±6.12①②18.25±5.32①治療14 d后12.57±4.27①②14.56±4.98①

表5 2組急性腦梗塞患者治療前后血脂水平比較Table 5 Comparison of blood lipid levels in the acute cerebral infarction patients of the two groups before and after treatment （±s，mmol·L-1）

表5 2組急性腦梗塞患者治療前后血脂水平比較Table 5 Comparison of blood lipid levels in the acute cerebral infarction patients of the two groups before and after treatment （±s，mmol·L-1）

①P ＜0.05，與治療前比較；②P ＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組LDL-C 3.98±0.51 2.69±0.66①②4.10±0.49 2.96±0.82①例數(shù)（例）193 193 166 166時間治療前治療后治療前治療后TC 6.12±1.03 5.19±1.88①②6.25±1.37 5.54±1.26①TG 2.91±0.49 2.19±0.54①②2.88±0.81 2.37±0.67①HDL-C 0.98±0.32 1.19±0.34①②0.94±0.37 1.06±0.39①

表6 2組急性腦梗塞患者治療前后血沉（ESR）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、內(nèi)皮素1（ET-1）及一氧化氮（NO）水平比較Table 6 Comparison of serum ESR，hs-CRP，ET-1 and NO in the acute cerebral infarction patients of the two groups before and after treatment （±s）

表6 2組急性腦梗塞患者治療前后血沉（ESR）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、內(nèi)皮素1（ET-1）及一氧化氮（NO）水平比較Table 6 Comparison of serum ESR，hs-CRP，ET-1 and NO in the acute cerebral infarction patients of the two groups before and after treatment （±s）

①P ＜0.05，與治療前比較；②P ＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組NO（mmol·L-1）7.81±0.87 7.33±0.61①②7.92±0.63 7.67±0.72①例數(shù)（例）193 193 166 166時間治療前治療后治療前治療后ESR（mm·h-1）13.68±10.55 9.34±3.58①②13.19±10.27 12.86±4.70①hs-CRP（mmol·L-1）7.28±1.57 3.69±0.69①②6.75±1.59 4.48±0.78①ET-1（pg·mL-1）101.65±19.87 82.98±22.76①②103.13±18.62 94.2±16.33①

2.8不良反應(yīng)情況治療過程中，2 組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，治療組有3例患者出現(xiàn)惡心癥狀，對照組有2 例患者出現(xiàn)惡心癥狀，1 例出現(xiàn)腹瀉癥狀，給予對癥處理后癥狀均緩解。

3 討論

急性腦梗塞可歸屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”范疇，是由于氣血逆亂，產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀，導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢于腦脈之外而引發(fā)的以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀或不語、偏身麻木為主要表現(xiàn)的病癥。在臨床上，風(fēng)痰瘀阻型為最常見的證型，多數(shù)患者有頭暈?zāi)垦！⑸嗵Π啄伒忍禎醿?nèi)擾的癥狀。我科通過分析中風(fēng)病病癥表現(xiàn)，認(rèn)為氣血逆亂，瘀血、痰濁等病邪所致腦絡(luò)閉阻為其病機核心，故在中醫(yī)辨證論治理論指導(dǎo)下，采用加味化痰通絡(luò)湯治療風(fēng)痰瘀阻型急性腦梗塞患者。方中半夏、茯苓、白術(shù)健脾益氣，燥濕利水，治生痰之本，符合《丹溪心法·中風(fēng)》中對中風(fēng)治療所提出的“治痰為先”的理念[5]；天麻熄風(fēng)止痙、祛風(fēng)通絡(luò)，赤芍、丹參、紅花、桃仁活血祛瘀，生大黃清熱逐瘀、通經(jīng)涼血，香附疏肝解郁理氣，膽南星清熱化痰、熄風(fēng)定驚；全蝎、地龍、蜈蚣等通經(jīng)達(dá)絡(luò)、通閉散結(jié)[6]。諸藥合用，共奏化痰熄風(fēng)通絡(luò)之功效。本研究結(jié)果顯示，治療組的臨床療效及對中醫(yī)證候積分、NFDS 評分的降低作用和對ADL 評分的升高作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），表明加味化痰通絡(luò)湯治療風(fēng)痰瘀阻型急性腦梗塞患者療效顯著。

同時，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，除改善患者臨床癥狀及體征外，加味化痰通絡(luò)湯對急性腦梗塞患者的血脂水平、血液流變學(xué)及炎癥指標(biāo)均有明顯改善作用（P ＜0.05）。既往研究[7-8]亦證實了加味化痰通絡(luò)湯在降低血脂和血液的黏稠度、控制血壓、抗血栓及抗血小板凝集、擴張血管及清除氧自由基方面有顯著作用。從現(xiàn)代藥理分析:在加味化痰通絡(luò)湯中，君藥半夏有鎮(zhèn)靜、祛痰、抗炎、降脂之功，白術(shù)有抗氧化、抗凝、延緩衰老作用[9]；臣藥天麻有抗驚厥、抗血栓、控制血壓之效，且具有改善血流動力學(xué)的作用，可減少神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，從而有效保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞功能[10]；川芎有擴張冠狀動脈、預(yù)防血栓等作用[11]；丹參、地龍、水蛭可發(fā)揮抗凝、抗血栓、促進(jìn)纖溶等作用[12]?？梢娂游痘低ńj(luò)湯在改善患者血脂、血液流變學(xué)及炎癥指標(biāo)等方面具有較好療效。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，治療組在改善患者的ET-1、NO 水平方面明顯優(yōu)于對照組（P ＜0.05），提示加味化痰通絡(luò)湯可影響急性腦梗塞患者外周血ET-1、NO 水平。ET-1 具有強烈的收縮血管的作用，急性腦梗塞患者由于腦組織細(xì)胞的缺血缺氧，刺激ET-1 的大量釋放，導(dǎo)致血管急劇收縮，局部血流供應(yīng)減少。而NO 的作用具有雙重性，在腦缺血早期，NO 濃度升高，可通過舒張血管維持局部血流，同時抑制血小板、白細(xì)胞的聚集及N-甲基-D-天氡氨酸（NMDA）受體表達(dá)，起到抗血栓及保護(hù)腦組織的作用，而在缺血數(shù)小時或數(shù)日后，NO 作為一種氧自由基，在局部的蓄積會損害腦組織[13]。王霞等[14]研究發(fā)現(xiàn)，含植物雌激素的中藥可降低腦梗塞大鼠血清中ET-1 水平，同時提高NO 的表達(dá)，從而減輕腦組織的缺血性損傷。在本研究所用的加味化痰通絡(luò)湯中，白術(shù)、丹參等均為含有植物雌激素的中藥，但其是如何調(diào)節(jié)ET、NO 水平，是通過含有植物雌激素中藥的作用還是多味中藥的復(fù)合作用，有待深入研究。結(jié)合本研究結(jié)果可推測，加味化痰通絡(luò)湯可有效降低急性腦梗塞患者血漿中ET、NO 的濃度，保護(hù)腦組織，該研究結(jié)果可為加味化痰通絡(luò)湯的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

綜上所述，加味化痰通絡(luò)湯有助于緩解風(fēng)痰瘀阻型急性腦梗塞患者臨床癥狀，降低炎癥因子水平，改善血脂、血液流變學(xué)及內(nèi)皮功能，具有確切的臨床療效。