哮喘中醫(yī)證候與外周血及氣道嗜酸性粒細(xì)胞的相關(guān)性研究

李紅麗， 唐雪春， 任珍翠， 陳雪葉， 徐曉花， 王青霞， 湛楠楠

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院呼吸科，北京 100700；3.中日友好醫(yī)院呼吸中心臨床診察部，北京 100029；4.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510006）

支氣管哮喘（bronchial asthma，BA）是由多種細(xì)胞及細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥性疾病，以慢性氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性及可逆的氣流受限為病理特征，臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間或清晨發(fā)作或加重[1]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)全世界哮喘患者近3億[2]，中國(guó)哮喘人數(shù)占了十分之一[3]。哮喘發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，已成為全世界共同面臨的醫(yī)療挑戰(zhàn)。目前，臨床關(guān)于哮喘控制的評(píng)估，主要依據(jù)癥狀及肺功能的變化，但氣道炎癥與癥狀及肺功能的改善往往不同步[4-5]，而哮喘的本質(zhì)是慢性氣道炎癥，哮喘患者的誘導(dǎo)痰及血中嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）等指標(biāo)可用于評(píng)估哮喘的炎癥程度[6-8]。此外，EOS對(duì)哮喘的診治、病情預(yù)測(cè)及療效評(píng)估也具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。中醫(yī)藥治療哮喘有一定的臨床優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)，關(guān)于哮喘的中醫(yī)證候規(guī)范化研究和辨證分型的客觀化研究取得了一定的進(jìn)展[9]，但相關(guān)的研究成果尚未得到廣泛的應(yīng)用。本研究以慢性持續(xù)期哮喘患者為研究對(duì)象，采用行業(yè)較公認(rèn)的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)[10-19]，通過(guò)檢測(cè)哮喘患者的痰及血中EOS 水平，分析不同證候患者的氣道及外周血EOS 水平是否存在差異，明確EOS 與哮喘常見(jiàn)證候的相關(guān)性，為哮喘的辨證分型提供客觀依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2019 年1 月至2020 年1 月在中日友好醫(yī)院呼吸科門診和住院部就診的明確診斷為慢性持續(xù)期支氣管哮喘的患者，共122例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照2016年版《支氣管哮喘防治指南》[20]中的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。②中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《支氣管哮喘中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016 版）》[19]中“哮病”的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，分為虛哮證（肺氣虛證、肺脾氣虛證、肺腎氣虛證、肺腎陽(yáng)虛證）、風(fēng)哮證（風(fēng)痰阻肺證）、熱哮證（痰熱壅肺證）、冷哮證（痰濁阻肺證、外寒內(nèi)飲證）等4個(gè)證型。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述慢性持續(xù)期支氣管哮喘的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合上述哮病的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)；③年齡18～70歲；④無(wú)其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。虎葑栽竻⒓颖狙芯壳夷芙邮芟嚓P(guān)檢查的患者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①目前正在參加其他臨床試驗(yàn)，或?qū)儆谡T導(dǎo)痰禁忌癥的患者；②合并有支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌等嚴(yán)重的肺系疾病患者；③合并有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎功能損害患者；④精神病患者；⑤妊娠期及哺乳期婦女。

1.5剔除標(biāo)準(zhǔn)①納入后發(fā)現(xiàn)不符合標(biāo)準(zhǔn)者；②受試者臨床資料不全者。

1.6研究方法采用橫斷面調(diào)查研究設(shè)計(jì)，調(diào)查表依據(jù)2016 年版《支氣管哮喘防治指南》[20]和《支氣管哮喘中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016 版）》[19]設(shè)計(jì)“支氣管哮喘患者就診信息采集表”，訪談式方法采集患者基本信息、中醫(yī)四診信息，觀察患者的外周血及誘導(dǎo)痰EOS 水平，探討支氣管哮喘中醫(yī)證候分布與外周血及氣道EOS之間的相關(guān)性。

1.7實(shí)驗(yàn)室相關(guān)技術(shù)

1.7.1 誘導(dǎo)痰EOS 檢測(cè)方法 根據(jù)Pin I等的改良方法，首先測(cè)基礎(chǔ)第一秒用力呼氣容積（FEV1）；再吸入200 μg 沙丁胺醇[葛蘭素史克制藥（重慶）有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào):KR0160；規(guī)格:100 μg×200 噴]，10 min 后再測(cè)FEV1 作為基礎(chǔ)值，在室溫下超聲霧化器吸入已消毒的高滲鹽水，濃度固定為5%，霧量調(diào)整為4 mL/min，吸入時(shí)間控制在20 min內(nèi)。視患者病情嚴(yán)重程度不同，可以每間隔3 min 測(cè)FEV1 和連續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度。在霧化吸入期間，患者出現(xiàn)不適或測(cè)得FEV1 降低值大于20%基礎(chǔ)值時(shí)，立即暫停試驗(yàn)。鼓勵(lì)患者于霧化吸入開(kāi)始后第5、10、15、20 min 用力咳出深部的痰，或欲咳痰時(shí)用力咳痰。在倒置顯微鏡（德國(guó)徠卡公司生產(chǎn)，型號(hào):Leica DMI3000B）下挑選出黏稠部分，稱質(zhì)量后加入2 倍體積的0.1%二硫蘇糖醇（DTT），置于37℃水浴箱，螺旋振蕩15 min至均勻，以2 000 r/min 離心7 min。制作細(xì)胞涂片，瑞氏染色，光鏡下計(jì)數(shù)400 個(gè)以上非立方上皮細(xì)胞，進(jìn)行分類計(jì)數(shù)。

1.7.2 血標(biāo)本采集與EOS 檢測(cè)方法 抽取觀察對(duì)象肘靜脈血2 mL，肝素抗凝，采用血常規(guī)EOS 分類法進(jìn)行EOS計(jì)數(shù)。

1.8統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x ± s）表示，多組間比較采用單因素設(shè)計(jì)方差分析（one-way analysis of variance，one-way ANOVA），若組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步兩組間比較，方差齊性采用Bonferroni 檢驗(yàn)，若方差不齊采用Tamhenes T2 檢驗(yàn)；若不服從正態(tài)分布，以中位數(shù)和四分位數(shù)[M（Q25，Q75）]表示，多組間比較采用克魯斯?fàn)?沃里斯H（Kruskal-Wallis H，KWH）秩和檢驗(yàn)，若組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則采用Bonferroni 檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間比較。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。檢驗(yàn)水平為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1中醫(yī)證候分布情況及一般資料比較本研究共納入122例慢性持續(xù)期支氣管哮喘患者，其中熱哮證患者3例，因樣本量小，檢驗(yàn)效能低，故分析時(shí)未納入，最后實(shí)際納入統(tǒng)計(jì)分析的樣本量為119 例。證候分布:虛哮證70 例，風(fēng)哮證42 例，冷哮證7例。各證候組間的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、哮 喘 控 制 測(cè) 試（asthma control test，ACT）值、吸入糖皮質(zhì)激素（inhaled corticosteroid，ICS）用藥史和過(guò)敏史等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果見(jiàn)表1和表2。

2.2哮喘患者炎性指標(biāo)與中醫(yī)證候之間的相關(guān)性分析

2.2.1 外周血EOS 絕對(duì)值及百分比與中醫(yī)證候的相關(guān)性 表3 和表4 結(jié)果顯示:不同證候患者外周血EOS 絕對(duì)值和百分比水平從高到低依次為虛哮證＞冷哮證＞風(fēng)哮證，其中風(fēng)哮證患者的外周血EOS 絕對(duì)值和百分比水平均明顯低于虛哮證患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余各個(gè)證候之間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 哮喘不同中醫(yī)證候患者間一般資料（計(jì)量資料）比較Table 1 Comparison of the measurement data of general information of asthma patients with various syndrome types [±s或M（Q25，Q75）]

表1 哮喘不同中醫(yī)證候患者間一般資料（計(jì)量資料）比較Table 1 Comparison of the measurement data of general information of asthma patients with various syndrome types [±s或M（Q25，Q75）]

BMI:體質(zhì)量指數(shù)；ACT:哮喘控制測(cè)試

組別虛哮證冷哮證風(fēng)哮證F值或H值P值A(chǔ)CT 17.06±4.42 16.71±2.75 17.71±4.04 0.384 0.682例數(shù)（例）70 7 42年齡（歲）46.36±12.20 45.43±11.69 41.64±11.16 2.021 0.137病程（個(gè)月）36.0（8.8，51.0）36.0（12.0，120.0）24.0（5.5，51.0）3.798 0.150 BMI（kg·cm-2）24.52±3.59 23.53±4.01 23.58±3.46 1.020 0.364

表2 哮喘不同中醫(yī)證候患者間一般資料（計(jì)數(shù)資料）比較Table 2 Comparison of the enumeration data of general information of asthma patients with various syndrome types [例（%）]

表3 哮喘不同中醫(yī)證候患者間外周血嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）絕對(duì)值水平比較Table 3 Comparison of EOS value in the peripheral blood of asthma patients with various syndrome types[M（Q25，Q75）]

表4 哮喘不同中醫(yī)證候患者間外周血嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）百分比水平比較Table 4 Comparison of EOS percentage in the peripheral blood of asthma patients with various syndrome types[±s或M（Q25，Q75）]

表4 哮喘不同中醫(yī)證候患者間外周血嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）百分比水平比較Table 4 Comparison of EOS percentage in the peripheral blood of asthma patients with various syndrome types[±s或M（Q25，Q75）]

①P＜0.05，與風(fēng)哮證組比較

組別虛哮證冷哮證風(fēng)哮證例數(shù)（例）70 7 42血EOS百分比（%）5.35（2.68，7.05）①3.80（1.80，7.50）2.85（1.10，5.18）H值7.073 P值0.029

2.2.2 誘導(dǎo)痰EOS 百分比水平與中醫(yī)證候的相關(guān)性 表5結(jié)果顯示:不同證候患者誘導(dǎo)痰EOS百分比水平從高到低依次為虛哮證＞冷哮證＞風(fēng)哮證，其中風(fēng)哮證患者誘導(dǎo)痰EOS 百分比水平明顯低于虛哮證患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），其余各個(gè)證候之間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 哮喘不同中醫(yī)證候患者間誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）百分比水平比較Table 5 Comparison of EOS percentage in the induced sputum of asthma patients with various syndrome types[M（Q25，Q75）]

3 討論

哮喘屬于中醫(yī)“哮病”范疇，是一種反復(fù)發(fā)作的痰鳴氣喘性疾患。病因?yàn)樘捣诜?，誘因主要是氣候變化，病機(jī)為外邪侵襲，觸動(dòng)伏痰，痰阻氣閉，肺之宣降失司，導(dǎo)致咳喘不適。哮證的病位主要在肺，反復(fù)發(fā)作，漸及脾腎，導(dǎo)致肺脾腎三臟虛損，嚴(yán)重者可影響及心。故洪廣祥教授認(rèn)為，哮喘發(fā)生的重要內(nèi)因是氣陽(yáng)虛弱[21]。本研究納入的122例慢性持續(xù)期哮喘患者中，以虛哮證患者最多，結(jié)果與既往有關(guān)慢性持續(xù)期哮喘患者證型分布的臨床及文獻(xiàn)研究結(jié)果相一致[12，22-23]；虛哮證最多考慮與哮喘反復(fù)發(fā)作，耗傷正氣相關(guān)，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言:“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。

嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）是支氣管哮喘發(fā)病機(jī)制中的主要效應(yīng)細(xì)胞[24]，在多種細(xì)胞因子的誘導(dǎo)下，通過(guò)趨化、活化、內(nèi)皮粘附和滾動(dòng)、浸潤(rùn)等多種途徑參與呼吸道炎癥的發(fā)生發(fā)展。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，風(fēng)哮證患者外周血EOS 絕對(duì)值和百分比水平均明顯低于虛哮證組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。哮喘的本質(zhì)是氣道的慢性炎癥，誘導(dǎo)痰能客觀地反映氣道的炎癥狀態(tài)[25]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，風(fēng)哮證患者誘導(dǎo)痰EOS 百分比水平明顯低于虛哮證患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。研究結(jié)果提示風(fēng)哮證患者的全身及氣道變應(yīng)性炎癥程度較虛哮證患者輕，考慮與風(fēng)哮證患者主要表現(xiàn)為發(fā)病急、倏忽來(lái)去、癥狀持續(xù)時(shí)間較短，而虛哮證患者大多表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作、癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)等有關(guān)。綜上可知，外周血和誘導(dǎo)痰EOS 水平可作為慢性持續(xù)期哮喘患者辨證分型的客觀參考依據(jù)。既往對(duì)哮喘慢性持續(xù)期證候與外周血及誘導(dǎo)痰的相關(guān)性研究較少，且與本研究的證候類型不同或未對(duì)哮喘患者分期或分期依據(jù)不同[26-29]。由于EOS 是受多種因素影響的炎癥指標(biāo)，且本研究的樣本量有限，研究納入的患者尚未包括急性發(fā)作期和緩解期，研究證候也未完全包括臨床的所有證候，故研究結(jié)果可能存在一定的偏倚和局限性，因此，確切的結(jié)論有待進(jìn)一步開(kāi)展多中心、大樣本的臨床研究加以證實(shí)，以期為哮喘的辨證論治提供更為科學(xué)、客觀的參考依據(jù)。