益脾養(yǎng)肝方聯(lián)合經皮射頻消融術治療乙型肝炎相關小肝癌的臨床研究

劉永剛， 南然， 李京濤， 宋粉莉， 閆瑞娟， 魏海梁， 閆曙光

（1.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，陜西咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學，陜西咸陽 712046）

隨著近年來對肝癌高危人群篩查的加強，以及肝臟特異性對比劑釓塞酸二鈉的應用，臨床上對于乙型肝炎相關小肝癌（簡稱小肝癌）的診斷率逐漸提高，按照1996 年肝移植Milan 標準[1]將小肝癌定義為單發(fā)的直徑≤5 cm 的病灶，或病灶數(shù)目≤3 個，直徑≤3 cm，并且不伴有血管浸潤的肝癌。在小肝癌的治療方面，射頻消融術（radiofrequency ablation，RFA）是應用最多、研究最多和療效最好的局部治療方法，該療法具有患者痛苦小、創(chuàng)傷小、術后恢復較快等優(yōu)點，已被列為小肝癌的根治性方法之一。中醫(yī)藥在肝癌的臨床治療方面發(fā)揮著重要作用，能夠減輕臨床癥狀，延長生存時間，提高生活質量。陜西省名中醫(yī)常占杰教授提出肝癌的基本病機是“脾虛肝損、瘀毒互結”，據此擬定了益脾養(yǎng)肝方，臨床用于治療肝癌患者，常可取得較好的療效。本研究進一步采用隨機對照試驗方法，觀察益脾養(yǎng)肝方聯(lián)合RFA 治療小肝癌的臨床療效，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組收集2018年10月～2020年3 月在陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肝病科住院治療的小肝癌患者，共42 例。按照就診先后順序，采用隨機數(shù)字表將患者隨機分為中藥組22 例和對照組20 例。本研究符合醫(yī)學倫理學要求并通過陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院倫理委員會的審核批準。

1.2病例選擇標準

1.2.1 診斷標準 參照中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會頒布的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）》[2]中的臨床診斷標準。

1.2.2 納入標準 ①符合小肝癌的診斷標準；②肝功能Child-Pugh 分級為A、B 級；③腫瘤均為原發(fā)新生病灶，未采用肝動脈栓塞化療等其他治療措施；④年齡18～65 歲；⑤自愿參加本次臨床研究并簽署知情同意書的患者。

1.2.3 排除標準 ①腫瘤＞5 cm，或彌漫型肝癌，或伴有門靜脈主干癌栓、下腔靜脈癌栓或遠處轉移的患者；②BCLC 分期為中晚期或終末期的患者；③年齡＞65 歲的患者；④合并有嚴重的肝功能損害，Child-Pugh 分級為C 級，或伴有嚴重黃疸、腹水、感染的患者；⑤合并有嚴重的心腦血管疾病、腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病或凝血機能嚴重減退，且無法糾正的患者；⑥合并有精神病的患者；⑦不同意參加本次臨床研究的患者。

1.3治療方案

1.3.1 基礎保肝、抗炎、抗病毒和抗癌治療 ①基礎治療:2 組患者均保持基礎治療，即囑其禁飲酒、臥床休息、低鹽低脂飲食。②抗病毒治療:富馬酸替諾福韋二吡呋酯片（成都倍特藥業(yè)有限公司生產，批準文號:國藥準字H20163436），口服，每天1 次，每次300 mg；或恩替卡韋分散片（江蘇正大天晴藥業(yè)集團生產，批準文號:國藥準字H20100019）口服，每天1次，每次0.5 mg，患者原有的抗病毒治療方案暫不更換。③保肝抗炎治療:注射用谷胱甘肽（杭州澳亞生物技術有限公司生產，批準文號:國藥準字H20060450）1.8 g 加入250 mL生理鹽水或5%葡萄糖溶液靜脈滴注；多烯磷脂酰膽堿注射液（成都天臺山制藥有限公司生產，批準文號:國藥準字H20057684）10 mL 加入250 mL 5%葡萄糖溶液靜脈滴注；④抗癌治療:鴉膽子油注射液（江蘇九旭藥業(yè)有限公司生產，批準文號:國藥準字Z19993152）20 mL，加入生理鹽水250 mL，靜脈滴注，每天1次。若患者入院后查肝功能提示轉氨酶＞5×正常上限值（ULN）、總膽紅素＞3×ULN 者，先給予保肝抗炎治療，待肝功能恢復（轉氨酶＜5×ULN、總膽紅素＜3×ULN）后再納入研究方案行RFA治療。

1.3.2 對照組 給予行RFA 干預治療。操作方法:GY-8100射頻消融儀，以B超作引導，標記體表穿刺點，用0.2%鹽酸利多卡因注射液（石藥銀湖制藥有限公司生產，批準文號:國藥準字H14024045）穿刺點局部麻醉，將電極針沿著腫瘤的長徑直插向腫瘤底部，設定好射頻輸出功率為135～150 W，嚴格控制電極范圍以確認消融治療的范圍，進行消融治療。注意避免電極針腳誤傷鄰近臟器及膽道血管，必要時使用生理鹽水以達到水隔離的效果，保護重要臟器。治療時間控制在10～15 min，消融結束后將針尖溫度加熱到75 ℃后再拔針，對穿刺部位可起到消融和止血的效果[3-4]。消融操作前和操作后均使用六氟化硫微泡（上海博萊科信誼藥業(yè)股份有限公司生產，批準文號:國藥準字J20130045）造影檢查，以確定病灶位置和消融治療的范圍及效果。術后出現(xiàn)惡心嘔吐、疼痛、發(fā)熱者給予相應的對癥處理。于治療14 d后評價療效。

1.3.3 中藥組 給予RFA 聯(lián)合益脾養(yǎng)肝方治療。①RFA 干預治療同對照組。②中藥治療。益脾養(yǎng)肝方的方劑組成:黃芪30 g、黨參15 g、白芍20 g、當歸10 g、郁金10 g、熟地黃12 g、白花蛇舌草15 g、半枝蓮15 g。隨癥加減:乏力顯著者，加靈芝30 g、升麻3 g；胃脘部脹滿者，加陳皮、厚樸各10 g；腹瀉者，加炒白術20 g、薏苡仁20 g；便秘者，加生白術15 g；脅肋部疼痛者，加延胡索12 g；發(fā)熱者，加柴胡15 g、黃芩6 g；惡心者，加姜半夏、陳皮各10 g。每日1 劑，常規(guī)煎煮2 次，合并2 次藥液，共煎取300 mL，分早晚2 次服用。療程為14 d。

1.4觀察指標及療效評定

1.4.1 中醫(yī)證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[5]評定，觀察癥狀包括肝區(qū)疼痛、乏力、發(fā)熱、納差、惡心嘔吐等，按癥狀的無、輕、中、重4 級分別計0、1、2、3 分。觀察2 組患者治療前、治療3 d 后和治療14 d 后中醫(yī)證候積分的變化情況。

1.4.2 肝臟生化指標 觀察2 組患者治療前、治療3 d 后和治療14 d 后血清谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）等肝臟生化指標的變化情況。

1.4.3 肝臟腫瘤標志物 觀察2 組患者治療前、和治療14 d后甲胎蛋白（AFP）、高爾基體糖蛋白73（GP73）、巖藻糖苷酶（AFU）等肝臟腫瘤標志物水平的變化情況。

1.4.4 炎癥因子 觀察2 組患者治療前、治療3 d后和治療14 d 后血清超敏C 反應蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等炎癥因子水平的變化情況。

1.4.5 安全性評價 觀察2 組患者治療前及治療1 個月后血常規(guī)、腎功能和心電圖的變化情況，以評估治療的安全性。

1.5療效評定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[5]，采用尼莫地平法計算證候積分減分率:證候積分減分率=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%?？傮w療效判定標準[6]:①顯效:臨床癥狀和體征明顯改善，證候積分減分率、肝功能、炎癥因子及腫瘤標志物水平改善≥70%；②有效:臨床癥狀及體征均好轉，30%≤證候積分減分率、肝功能、炎癥因子及腫瘤標志物水平改善＜70%；③無效:臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚至加重，證候積分減分率、肝功能、炎癥因子及腫瘤標志物水平改善＜30%?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)± 標準差（x ± s）表示，治療前后比較采用配對t 檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組小肝癌患者基線資料比較表1 結果顯示:2 組患者的性別、年齡、病程、抗病毒史、肝功能Child-pugh 分級等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組小肝癌患者治療前后肝臟生化指標比較表2 結果顯示:治療前，2 組患者的ALT、AST、TBIL、ALB 等肝臟生化指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療3 d 后，2 組患者的ALT、AST、TBIL 水平均較治療前明顯升高（P＜0.05），ALB 水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），且對照組的ALT、AST水平升高更顯著，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療14 d 后，2 組患者的ALT、AST、TBIL 水平均較治療3 d 后明顯下降（P＜0.05），ALB 水平均較治療3 d 后明顯升高（P＜0.05），且中藥組對ALT、AST、TBIL 水平的下降作用及對ALB 水平的升高作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表1 2組小肝癌患者基線資料比較Table 1 Comparison of the baseline data of small liver cancer patients in the two groups（±s）

表1 2組小肝癌患者基線資料比較Table 1 Comparison of the baseline data of small liver cancer patients in the two groups（±s）

項目例數(shù)（例）性別（例）t/χ2值P值0.0750.785年齡（歲）乙肝病程（年）抗病毒史（年）腹水史（例）-0.227-0.623-0.379 0.016 0.820 0.528 0.704 0.901脾切除史（例）0.0160.901消化道出血史（例）0.0100.921肝性腦病史（例）0.2580.611腫瘤數(shù)目（例）1.0360.309腫瘤直徑（例）0.7450.388 Child-Pugh分級（例）0.0470.829 BCLC分期（例）中藥組22男∶18女∶4 49.1±7.2 17.9±7.6 8.2±3.7有∶3無∶19有∶3無∶19有∶2無∶20有∶2無∶20 1個∶12 2個∶9 3個∶1≤3 cm∶16 3～5 cm∶6 A∶15 B∶7 0～A2∶14 A3～A4∶8對照組20男∶17女∶3 49.3±7.3 16.4±6.7 7.9±3.4有∶3無∶17有∶3無∶17有∶2無∶18有∶1無∶19 1個∶14 2個∶6 3個∶0≤3 cm∶12 3～5 cm∶8 A∶13 B∶7 0～A2∶11 A3～A4∶9 0.3170.574

2.3 2組小肝癌患者治療前后肝臟腫瘤標志物比較表3 結果顯示:治療前，2 組患者的AFP、GP73、AFU 等腫瘤標志物比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療14 d 后，2 組患者的AFP、GP73、AFU 水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），且中藥組對GP73、AFU 水平的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05 或P＜0.01）。

表2 2組小肝癌患者治療前后肝臟生化指標比較Table 2 Comparison of hepatic biochemical indicators of small liver cancer patients in the two groups（±s）

表2 2組小肝癌患者治療前后肝臟生化指標比較Table 2 Comparison of hepatic biochemical indicators of small liver cancer patients in the two groups（±s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與治療3 d后比較；③P＜0.01，與對照組同期比較

組別中藥組對照組例數(shù)（例）22 22 22 20 20 20時間治療前治療3 d后治療14 d后治療前治療3 d后治療14 d后t值P值ALB（g?L-1）37.73±3.80 32.48±2.96①42.85±2.55②③36.81±3.22 32.74±2.15①37.44±2.56②-4.246 0.000 ALT（U?L-1）93.50±43.87 154.14±59.83①52.13±20.46②③97.05±48.40 175.25±75.88①71.10±23.73②-2.780 0.008 AST（U?L-1）80.91±30.71 147.13±41.09①52.59±17.08②③74.85±27.33 162.75±55.19①85.05±27.17②-4.681 0.000 TBIL（mol?L-1）28.77±9.24 44.00±13.61①23.61±5.02②③27.38±7.59 43.52±11.04①30.37±5.29②6.862 0.000

表3 2組小肝癌患者治療前后肝臟腫瘤標志物比較Table 3 Comparison of liver tumor markers of small liver cancer patients in the two groups （±s）

表3 2組小肝癌患者治療前后肝臟腫瘤標志物比較Table 3 Comparison of liver tumor markers of small liver cancer patients in the two groups （±s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，③P＜0.01，與對照組治療14 d后比較

組別中藥組對照組例數(shù)（例）22 22 20 20時間治療前治療14 d后治療前治療14 d后t值P值AFU（g?L-1）61.73±15.50 35.95±9.29①②60.95±13.85 43.00±11.07①-2.349 0.024 AFP（U?L-1）592.01±623.66 226.06±279.69①608.29±562.61 433.99±478.08①-1.740 0.090 GP73（U?L-1）203.93±81.65 109.85±49.86①③209.90±75.39 158.11±47.51①-3.204 0.003

2.4 2組小肝癌患者治療前后細胞炎癥因子水平比較表4結果顯示:治療前，2組患者的TNF-α、hs-CRP 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療3 d后，2組患者的TNF-α、hs-CRP水平均較治療前明顯升高（P＜0.05），但2 組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療14 d 后，2 組患者的TNF-α、hs-CRP 水平均較治療3 d 后明顯降低（P＜0.05），且中藥組對TNF-α、hs-CRP水平的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表4 2組小肝癌患者治療前后細胞炎癥因子比較Table 4 Comparison of inflammatory factors of small liver cancer patients in the two groups（±s）

表4 2組小肝癌患者治療前后細胞炎癥因子比較Table 4 Comparison of inflammatory factors of small liver cancer patients in the two groups（±s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與治療3 d 后比較；③P＜0.01，與對照組同期比較

Hs-CRP（mg?L-1）3.96±1.95 10.53±3.64①3.46±1.68②③4.21±2.20 10.88±4.18①6.09±3.31②-3.283 0.002組別中藥組對照組例數(shù)（例）22 22 22 20 20 20時間治療前治療3 d后治療14 d后治療前治療3 d后治療14 d后t值P值TNF-α（ng?mL-1）0.84±0.39 2.02±1.02①0.68±0.17②③0.84±0.43 1.73±0.92①1.15±0.57②-3.702 0.001

2.5 2組小肝癌患者治療前后中醫(yī)證候積分比較表5 結果顯示:治療前，2 組患者的中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療3 d 后，2 組患者的證候積分均較治療前升高（P＜0.05），對照組略高于中藥組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療14 d 后，2 組患者的中醫(yī)證候積分均較治療3 d后明顯下降（P＜0.05），且中藥組的下降幅度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表5 2組小肝癌患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 5 Comparison of TCM syndrome scores of small liver cancer patients in the two groups（±s，分）

表5 2組小肝癌患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 5 Comparison of TCM syndrome scores of small liver cancer patients in the two groups（±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與治療3 d 后比較；③P＜0.01，與對照組同期比較

治療14 d后2.68±1.17②③4.45±1.23②-4.764 0.000組別中藥組對照組t值P值例數(shù)（例）22 20治療前5.59±1.79 5.75±1.65-0.298 0.767治療3 d后6.95±1.46①7.85±1.42①-2.006 0.052

2.6 2組小肝癌患者臨床綜合療效比較表5結果顯示:治療14 d 后，中藥組的總有效率為95.5%（21/22），對照組為70.0%（14/20）；組間比較，中藥組的臨床綜合療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表5 2組小肝癌患者臨床綜合療效比較Table 5 Comparison of comprehensive clinical efficacy of small liver cancer patients in the two groups[例（%）]

2.7安全性評價2 組患者治療前后血常規(guī)、腎功能和心電圖等均無明顯異常變化，具有較高的的安全性。

3 討論

“肝炎-肝硬化-肝癌前病變-肝癌”是慢性肝炎病情發(fā)展的主要病理過程，部分患者可在慢性肝炎的基礎上直接發(fā)展形成肝癌。目前，肝癌已是我國第4 位的常見惡性腫瘤及第3 位的腫瘤致死病因[7]，嚴重威脅國民健康。因此，對于慢性肝病患者，臨床防治要結合病史、家族史等綜合因素定期篩查，以早期發(fā)現(xiàn)小肝癌病灶，并給予積極干預治療，從而有效改善患者臨床預后和提高患者生存率。射頻消融術（RFA）是肝癌微創(chuàng)治療的代表性治療方式[8]，是一種物理熱消融技術，經皮穿刺直接深入腫瘤組織內部，發(fā)揮熱效應，從而殺滅腫瘤細胞，引發(fā)瘤體壞死，從而達到治療腫瘤的目的。該技術主要適用小肝癌的治療，尤其是直徑≤3 cm 的原發(fā)性小肝癌。亦有學者[9]研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導下RFA 治療小肝癌效果確切，3～5 cm 肝癌采用手術切除聯(lián)合局部RFA 治療的效果良好，腫瘤直徑＞5 cm 的肝癌患者采取RFA 治療雖效果良好，但復發(fā)率較高。該研究雖然拓寬了RFA 在肝癌治療中的應用范圍，但在腫瘤的預后和復發(fā)方面的臨床意義有待于進一步探討。所以，RFA的應用需要嚴格掌握其適應癥，必要時可聯(lián)合無水酒精注射（PEI）及肝動脈栓塞化療術（TACE），以提高臨床療效，改善患者生活質量，延長無瘤生存時間。由于手術切除對肝臟造成的損傷，以及在肝臟切除過程中部分患者需經肝門阻斷，導致肝臟供血供氧受到影響，從而加重了對肝功能的影響[10-11]。亦有研究[12]表明，對于直徑＜2 cm 的肝癌，RFA 治療可作為一線的治療手段；腫瘤直徑＜3 cm，RFA與手術切除的療效相近。

中醫(yī)藥在肝癌的治療方面發(fā)揮了重要的作用，尤其是在預防肝癌復發(fā)和轉移以及提高患者生活質量方面已成為學者們研究的熱點領域之一。中醫(yī)認為，肝癌的產生多基于陰陽氣血平衡失調，濕熱蘊脾，久病脾元虛損，濕熱瘀血等阻滯經絡，蘊積而成癌毒，癌毒形成后又加重正氣的耗損，故而形成了“虛-毒-瘀”夾雜的復雜病機?；谝陨喜C的認識，陜西省名中醫(yī)常占杰主任醫(yī)師提出了益脾養(yǎng)肝法治療肝癌的思路[13]，即通過補脾土而生養(yǎng)肝木，培補正氣以制癌毒，從而擬定了益脾養(yǎng)肝方，以發(fā)揮益脾養(yǎng)肝、解毒抗癌之功效。在前期的臨床研究中，采用TACE 術聯(lián)合益脾養(yǎng)肝方治療中晚期原發(fā)性肝癌療效顯著[14]，并且通過數(shù)據挖掘技術總結了益脾養(yǎng)肝法在肝癌治療中的用藥規(guī)律[15]。通過動物實驗研究[16]發(fā)現(xiàn)，益脾養(yǎng)肝方能夠降低大鼠炎癥因子IL-6 和TNF-α 的表達，抑制肝臟炎癥反應，從而改善肝癌癌前病變的進展。

本次研究中，我們采用益脾養(yǎng)肝方聯(lián)合RFA治療乙肝相關小肝癌，結果顯示，在總體療效方面，中藥組總有效率為95.5%，明顯優(yōu)于對照組的70.0%；在對脅痛、乏力、納差、惡心嘔吐、發(fā)熱等臨床癥狀的改善方面，中藥組也顯示出明顯的優(yōu)勢；在對肝功能指標的改善方面，中藥組明顯優(yōu)于對照組；在對TNF-α、hsCRP 等炎癥因子的降低作用方面，中藥組也明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05 或P＜0.01），說明益脾養(yǎng)肝方能夠有效改善肝癌患者臨床癥狀、肝功能和炎癥微環(huán)境，保護患者肝細胞。

GP73 是一種新型的肝臟腫瘤標志物。有研究[17-20]報道，肝癌患者細胞中GP73 的表達上調，檢測血清中GP73 水平對于肝癌的診斷具有一定的價值。α-L-巖藻糖苷酶（AFU）是一種廣泛存在于哺乳動物細胞及體液中的溶酶體酸性水解酶，在原發(fā)性肝癌患者血清中的含量明顯升高，是肝癌早期診斷指標之一[21]。有研究[22]報道，AFU早期肝癌診斷的靈敏度要高于AFP。本研究結果顯示，中藥組在降低肝臟腫瘤標志物GP73、AFU 水平方面明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而在降低AFP水平方面2組差異無統(tǒng)計學意義，分析其原因，一方面可能與樣本量較小有關，另一方面可能與觀察時間較短有關。研究結果表明，益脾養(yǎng)肝方在降低腫瘤標志物的表達方面具有一定的優(yōu)勢。

綜上所述，益脾養(yǎng)肝方在改善肝功能、肝細胞炎癥以及腫瘤標志物方面發(fā)揮了重要作用，同時對患者臨床癥狀的改善具有顯著的療效，但其在遠期抑制腫瘤復發(fā)、延長無瘤生存時間方面的作用還有待于進一步深入研究。