同指順行與鄰指逆行島狀皮瓣修復(fù)指端組織缺損的臨床研究

夏振京

（連云港圣安醫(yī)院骨科，江蘇 連云港 222100）

指端在日常生活過程中的精細(xì)操作起決定性作用，是具有高度發(fā)達(dá)的觸覺器官，有豐富神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)分布[1]。指端缺損是手外科常見疾患，因而最大程度恢復(fù)指端的功能是臨床工作的重點(diǎn)[2-3]。關(guān)于指端缺損修復(fù)，皮瓣移植一直是外科術(shù)式優(yōu)選方案，近年研究表明，運(yùn)用不同的皮瓣移植修復(fù)指端缺損，效果不一[4-6]。我院自2013年3月至2019年8月共收治42例56指指端缺損患者，我們應(yīng)用同指順行或鄰指逆行島狀皮瓣修復(fù)指端缺損，并對(duì)兩組患者的臨床效果作對(duì)比研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取江蘇省連云港市圣安醫(yī)院骨科2013年3月～2019年8月收治的指端缺損患者共42例56指。采用同指順行島狀皮瓣修復(fù)（觀察組）20例26指，其中男17例，女7例，平均年齡（41.01±11.53）歲，平均損傷面積（2.06±0.63）cm2。采用鄰指逆行島狀皮瓣修復(fù)（對(duì)照組）22例30指，其中男14例，女8例，平均年齡（39.54±14.24）歲，平均損傷面積（2.24±0.64）cm2。按Ishikawa分類標(biāo)準(zhǔn)：其中觀察組：II型13指，III型8指，IV型5指，對(duì)照組：II型14指，III型10指，IV型6指。按受傷原因分類：觀察組：機(jī)械軋傷：12指，電鋸傷：8指，擠壓傷：6指，對(duì)照組：機(jī)械軋傷：14指，電鋸傷：6指，擠壓傷：10指。排除標(biāo)準(zhǔn)：長期運(yùn)用激素者、既往惡性腫瘤病史者、糖尿病患者及不接受隨訪調(diào)查者。見表1

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

觀察組采用同指順行島狀皮瓣修復(fù)，對(duì)照組采用鄰指逆行島狀皮瓣修復(fù)（P＜0.05）

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用全身麻醉方法進(jìn)行手術(shù)，上臂采用止血帶止血，清理消毒創(chuàng)面。同指順行島狀皮瓣修復(fù)法：術(shù)中根據(jù)創(chuàng)面需要設(shè)計(jì)“V”型皮瓣，于傷指的“劣勢(shì)側(cè)”切取掌指側(cè)的皮瓣，以該側(cè)指動(dòng)脈的走行方向?yàn)橹休S線，并以“鋸齒狀”游走切開皮膚、皮下組織，充分游離該“劣勢(shì)側(cè)”的指動(dòng)脈、靜脈及神經(jīng)。利用血管和神經(jīng)可延展性分離、結(jié)扎指動(dòng)脈的相應(yīng)分支，可適當(dāng)?shù)那h(yuǎn)、近端掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)，皮瓣的蒂部可分離至指掌關(guān)節(jié)的近端，直至島狀皮瓣可以覆蓋指端創(chuàng)面。保證島狀皮瓣無張力，然后沖洗創(chuàng)面至無活動(dòng)性出血。將島狀皮瓣順行推行至指端創(chuàng)面，無張力縫于創(chuàng)面處，皮瓣內(nèi)的固有神經(jīng)與受區(qū)內(nèi)的神經(jīng)殘端端端吻合[6]。供區(qū)不作皮瓣修復(fù)，直接縫合拉攏。

鄰指逆行島狀皮瓣修復(fù)法：于鄰指中節(jié)指掌側(cè)方設(shè)計(jì)大小合適皮瓣。并于該指蹼移行部位切開皮膚，清晰解剖出掌指側(cè)的神經(jīng)及指動(dòng)脈為血管蒂，于指蹼血管分叉處的近端結(jié)扎總血管，進(jìn)而讓皮瓣供受區(qū)的對(duì)應(yīng)區(qū)域指固有血管成為血管蒂。同時(shí)切斷島狀皮瓣側(cè)的指神經(jīng)，并在患指對(duì)側(cè)“Z”形切開皮膚，往兩側(cè)游離潛行使之形成可視隧道，游離血管蒂至受區(qū)中節(jié)的1/2處時(shí)島狀皮瓣逆轉(zhuǎn)180度，使之覆蓋創(chuàng)面，并將血管蒂置于可視隧道，縫合固定。供區(qū)不作皮瓣修復(fù)，直接縫合拉攏。

1.3 術(shù)后治療

術(shù)后常規(guī)抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、改善局部微循環(huán)等對(duì)癥治療，手術(shù)區(qū)域10天拆線并漸進(jìn)性的開始手指的功能鍛煉。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

術(shù)后隨訪觀察6月，主要的隨訪指標(biāo)包括：患者有無觸覺痛覺過敏、術(shù)后外觀滿意度、移植區(qū)域與正常區(qū)域溫度差及皮瓣的兩點(diǎn)辨別覺。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析計(jì)量資料采用用均數(shù)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用字x2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有移植皮瓣均成活。觀察組術(shù)后外觀滿意度為92.3%，明顯高于對(duì)照組66.7%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組平均溫度差為（0.46±0.29）℃，明顯低于對(duì)照組（1.17±0.32）℃，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；兩點(diǎn)分辨覺方面，觀察組平均（3.35±1.66）mm，明顯小于對(duì)照組（9.13±3.32）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；觀察組患者在痛、觸覺異常發(fā)生率為23.1%，明顯低于對(duì)照組50%（P＜0.05）。見表2

表2 兩組患者術(shù)后6月各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比

觀察組采用同指順行島狀皮瓣修復(fù)，對(duì)照組采用鄰指逆行島狀皮瓣修復(fù)（P＜0.05）

3 討 論

指端的廣義定義是指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)至指尖的組織總稱，臨床上通常以屈伸肌腱以遠(yuǎn)的組織為界定[7]，具有豐富的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、靈敏的觸覺感受器及個(gè)體化的螺旋指紋，在復(fù)雜的手部功能活動(dòng)中起到“眼睛”的作用[8-9]，因而選擇合適的手術(shù)方式修復(fù)指端缺損對(duì)手指乃至手功能的最大限度恢復(fù)極為重要，目前臨床主要以皮瓣移植修復(fù)為主，且可選擇方案較多，常見的皮瓣有指固有動(dòng)脈島狀皮瓣、“V-Y”皮瓣、同指逆行島狀皮瓣、鄰指逆行島狀皮瓣、足趾游離皮瓣、腹壁游離皮瓣等，其各有優(yōu)缺點(diǎn)，且臨床效果不一。趙琴琴等[10]研究發(fā)現(xiàn)采用局部“V-Y”皮瓣推行法修復(fù)指尖缺損，術(shù)后易出現(xiàn)感染、皮瓣壞死及觸痛覺異常等不良并發(fā)癥。而宋彥杰等[11]研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用“V-Y”皮瓣修復(fù)指端缺損具有使傷指少許延長的作用，有助于手指功能恢復(fù)。亓立祥等[12]認(rèn)為同時(shí)逆行島狀皮瓣移植不帶指固有神經(jīng)，故而皮瓣感覺功能恢復(fù)較差，且因結(jié)扎一側(cè)指動(dòng)靜脈后易出現(xiàn)血液回流不暢，進(jìn)而導(dǎo)致皮瓣易血液淤積，張力較高，易致皮瓣壞死。而王輝等[13]通過臨床研究證實(shí)同指逆行島狀皮瓣移植治療指端缺損臨床效果滿意、操作簡單，值得臨床推廣。鄰指逆行島狀皮瓣、足趾游離皮瓣、腹壁游離皮瓣等術(shù)后雖質(zhì)地滿意、外觀良好，但存在術(shù)后易出現(xiàn)指端辨別覺差、痛覺過敏、色素沉著等并發(fā)癥，已逐漸不被臨床首選。

解剖學(xué)[14]研究證實(shí)指固有神經(jīng)、動(dòng)脈于遠(yuǎn)側(cè)指關(guān)節(jié)附近發(fā)出分支支配掌指側(cè)皮膚，指端皮下組織存在豐富的垂直分布毛細(xì)血管，因而同指順行含神經(jīng)血管皮瓣修復(fù)指端缺損勿需縫合血管，僅需多帶神經(jīng)組織即可保障指端靜脈回流；董玉金等[15]通過研究證實(shí)同指順行島狀皮瓣含固有神經(jīng)支配，因而同指指順行島狀皮瓣兩點(diǎn)辨別覺明顯優(yōu)于其它皮瓣移植。本次研究結(jié)果顯示，同指順行皮瓣修復(fù)組術(shù)后兩點(diǎn)辨別覺、移植皮瓣溫度差均明顯優(yōu)于鄰指皮瓣移植組，究其原因可能與同指動(dòng)脈順行皮瓣含固有神經(jīng)、血管，術(shù)后易于建立神經(jīng)脈絡(luò)網(wǎng)及靜脈回流網(wǎng)，進(jìn)而有利于指端神經(jīng)血管的恢復(fù)。本次研究還發(fā)現(xiàn)同指順行皮瓣修復(fù)組術(shù)后外觀滿意度為，明顯的高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，究其原因可能與其同指順行取瓣有可取面積大、可推行距離長有關(guān)，另外，亦與同指取瓣不傷健指，供受區(qū)皮膚質(zhì)地、色澤、厚度、組織結(jié)構(gòu)相似有關(guān)。

關(guān)于同指順行島狀皮瓣修復(fù)指端缺損的手術(shù)注意事項(xiàng)，我們總結(jié)如下：（1）術(shù)中一定使用止血帶，保證術(shù)野清晰，另外，使用止血帶過程中注意不要驅(qū)血過度，以免影響視野血管解剖，不易精準(zhǔn)取瓣；（2）皮瓣游離過程中應(yīng)遵循“若隱若現(xiàn)”或“霧里看花”的原則，即手術(shù)過程中要盡量避免完全游離神經(jīng)血管束，應(yīng)保證血管神經(jīng)束附近帶有少量筋膜結(jié)構(gòu)，這樣既可防止術(shù)中扯斷血管神經(jīng)，又可保證皮瓣的局部靜脈回流； （3）皮瓣游離過程中兩側(cè)均不宜超過側(cè)中線，以免影響皮瓣血供；（4）游離皮瓣至指掌關(guān)節(jié)處時(shí)宜呈“鋸齒”樣，防止術(shù)后瘢痕攣縮影響手指功能；（5）皮瓣血管蒂位置應(yīng)盡量寬松，避免血管蒂扭轉(zhuǎn)，影響血液循環(huán)；（6）術(shù)后兩周，可開始關(guān)節(jié)鍛煉，加快功能恢復(fù)。

綜上所述，同指順行島狀皮瓣修復(fù)指端缺損具有術(shù)后外觀美觀飽滿、供受區(qū)皮膚質(zhì)地相近、血運(yùn)良好、抗感染力強(qiáng)，且自帶指固有神經(jīng)，利于感覺的恢復(fù)；不傷健指，無需外固定，有利于關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，相較于鄰指逆行皮瓣移植確有優(yōu)勢(shì)，對(duì)于臨床適應(yīng)癥確切的患者，值得推廣運(yùn)用。