早期經(jīng)口進(jìn)食對(duì)腹腔鏡肝切除術(shù)后患者的影響及安全性分析

汪永欽

（重慶市石柱縣中醫(yī)院外一科，重慶 409100）

原發(fā)性肝癌是一種病死率較高的惡性腫瘤，具有潛伏期長(zhǎng)、高惡性、進(jìn)展快、侵襲性強(qiáng)、易轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)，常見(jiàn)臨床特征有肝痛、納差、乏力、消瘦等[1]。肝癌在我國(guó)城市其占惡性腫瘤死亡率排在第二位，而在我國(guó)農(nóng)村排在第一位；每年全世界約3800萬(wàn)人死于肝癌，其中45%發(fā)生在中國(guó)[2]。中國(guó)有約1.2億的乙型肝炎病毒攜帶者，而乙型肝炎病毒可以以多種方式導(dǎo)致原發(fā)性肝癌[3]，因此我國(guó)面臨著十分嚴(yán)峻的肝癌高發(fā)形勢(shì)，原發(fā)性肝癌對(duì)人類生命造成嚴(yán)重威脅。目前，手術(shù)切除仍是肝癌患者的的首選治療方式，也有很多研究證明腹腔鏡根治術(shù)治療肝癌的有效性和安全性[4]，但是，任何手術(shù)都會(huì)給患者造成或大或小的創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間不明確，因此術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)患者的恢復(fù)顯得十分重要。有報(bào)道對(duì)肝癌患者在術(shù)后一天經(jīng)口進(jìn)食跟傳統(tǒng)術(shù)后進(jìn)食的效果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)的效果更好。目前，早期經(jīng)口進(jìn)食對(duì)腹腔鏡肝切除術(shù)后患者的影響及安全性分析的相關(guān)報(bào)道仍較缺乏。為此，本文旨在探討早期經(jīng)口進(jìn)食對(duì)腹腔鏡肝切除術(shù)后患者的影響及安全性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選2015年6月～2018年5月在我院進(jìn)行治療的肝癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在20～65歲；（2）確診為肝癌且行腹腔鏡根治術(shù)；（3）美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)[6]；（4）患者及其家屬簽知情自愿書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中出血量大于400 mL；（2）有相關(guān)的腹部手術(shù)史；（3）術(shù)前進(jìn)行放療或輔助化療；（4）合并其它重要臟器疾病；（5）術(shù)前發(fā)現(xiàn)器官轉(zhuǎn)移。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。最終選取符合本研究條件的66例患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組（n=33）和對(duì)照組（n=33）。其中，觀察組：男18例，女15例；年齡20～65歲，平均年齡（38.44±4.20）歲；對(duì)照組：男17例，女16例；年齡22～64歲，平均年齡（39.06±6.24）歲。對(duì)比兩組患者的一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前和術(shù)中

均給與觀察組和對(duì)照組相同的干預(yù)措施，如給與患者氣管插管全麻方式；術(shù)中放置引流管，術(shù)后觀察期拔除，等。術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行不同的飲食方式干預(yù)，其他護(hù)理措施均相同。對(duì)照組患者術(shù)后按正常規(guī)定禁食，禁食期間進(jìn)行靜脈滴注作營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充；待患者基本恢復(fù)胃腸功能方始經(jīng)口進(jìn)食，從流質(zhì)到半流質(zhì)慢慢過(guò)渡，對(duì)營(yíng)養(yǎng)能量不足的，經(jīng)腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。

對(duì)于觀察組，術(shù)后第二天在盡少地引起患者不適的情況下，給予患者少量多次的流質(zhì)飲食（如米湯等），當(dāng)日進(jìn)食量盡量達(dá)到500ml以上；（2）術(shù)后第三天起，根據(jù)恢復(fù)情況，逐漸給予患者半流食、軟食，直至恢復(fù)正常飲食；（3）過(guò)程中可視患者恢復(fù)情況及患者口味偏好調(diào)整飲食種類，控制進(jìn)食速度以及進(jìn)食量；（4）以清淡、易消化的食物為主，避免生冷食物、刺激性食物、產(chǎn)氣食物或硬質(zhì)食物；（5）若經(jīng)口進(jìn)食達(dá)不到患者營(yíng)養(yǎng)需求，應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。

1.2.2 對(duì)兩組均執(zhí)行相同的出院標(biāo)準(zhǔn)

如：胃腸功能恢復(fù)、體溫正常、創(chuàng)口無(wú)疼痛、可自由活動(dòng)等，以及相同的后期門診復(fù)查和隨訪標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組患者術(shù)后第7天的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)(血清白蛋白、前白蛋白)和免疫指標(biāo)（免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白（IgM）、免疫球蛋白G （IgG））；（2）兩組患者術(shù)后的首次排氣、排便時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間；（3）兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（炎性腸梗阻、切口感染、肺部感染）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS22.0 對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。其中，計(jì)量資料用”±s”表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用率（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后第7天的免疫指標(biāo)和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較

觀察組患者的血清中各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和免疫指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后第7天的免疫指標(biāo)和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（ ±s）

表1 兩組患者術(shù)后第7天的免疫指標(biāo)和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（ ±s）

組別 n 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) 免疫指標(biāo)前白蛋白(mg/L) 血清白蛋白(g/L) IgA(g/L) IgG(g/L) IgM(g/L)觀察組 33 220.20±60.23 40.40±6.30 3.02±0.42 12.26±2.00 2.40±0.22對(duì)照組 33 160.36±20.64 32.88±4.46 1.24±0.08 9.10±1.20 0.88±0.06 t 6.886 5.266 4.965 4.668 4.602 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間的比較

對(duì)照組患者術(shù)后的首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間以及住院時(shí)間均長(zhǎng)于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間的比較（ ±s，d）

表2 兩組患者術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間的比較（ ±s，d）

組別 n 術(shù)后首次排氣 術(shù)后首次排便 術(shù)后住院時(shí)間觀察組 33 2.13±0.26 3.07±0.45 5.20±1.10對(duì)照組 33 4.00±1.22 5.11±1.44 7.60±2.25 t 7.988 9.865 10.487 P 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患者和對(duì)照組患者并發(fā)癥（切口感染、肺部感染、炎性腸梗阻）總發(fā)生率分別為3.03%、6.06%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討 論

對(duì)于早期肝癌， 患者的最佳選擇仍是切除手術(shù)。然而，術(shù)后患者處于長(zhǎng)時(shí)間的缺氧狀態(tài)甚至休克，同時(shí)受感染的幾率較高，加上麻醉藥物和手術(shù)操作的刺激，患者極易出現(xiàn)機(jī)體代謝紊亂，胃腸道黏膜陷入缺血缺氧狀況，不同程度地影響患者的胃腸道功能，不利于患者術(shù)后康復(fù)。因此，臨床十分重視肝切除手術(shù)患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)。然而，傳統(tǒng)的邏輯認(rèn)為，患者在術(shù)后3～5日內(nèi)需嚴(yán)格禁食，視胃腸道恢復(fù)情況逐漸進(jìn)流食、半流食，直至普食。但是，患者在禁食階段，其機(jī)體處于較高的代謝狀態(tài)，分解蛋白質(zhì)數(shù)量增加，導(dǎo)致出現(xiàn)異常的糖代謝及脂肪代謝，從而引發(fā)負(fù)氮平衡，增加高血糖以及低蛋白血癥的并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)造成不利影響。

快速康復(fù)理念在我國(guó)胃腸外科領(lǐng)域得到了非常迅速的應(yīng)用和普及，術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食作為快速康復(fù)理念的重要內(nèi)容，也受到越來(lái)越多的重視。有研究表明，行腹腔鏡胃癌根治術(shù)后，給與患者早期經(jīng)口進(jìn)食，對(duì)胃癌患者術(shù)后進(jìn)行早期經(jīng)口進(jìn)食措施能夠縮短術(shù)后首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間；不僅可以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，還可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，且不會(huì)引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥。肝臟不同于胃腸作為消化系統(tǒng)的主戰(zhàn)場(chǎng)，較少機(jī)會(huì)直接接觸食物，因而行腹腔鏡肝切除術(shù)患者應(yīng)該更容易接受早期經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理。有報(bào)道稱，作為快速康復(fù)措施之一，肝癌患者術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食對(duì)排便有刺激效果，從而減少術(shù)后腸梗阻；同時(shí)患者的IgA、IgM、IgG均有所提高，表明術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食可促進(jìn)患者的免疫功能恢復(fù)。李海霞的研究[14]顯示，加速康復(fù)外科理念鼓勵(lì)肝切除患者術(shù)后早期（術(shù)后24h內(nèi)）經(jīng)口進(jìn)食，給與適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；認(rèn)為小腸功能在術(shù)后12～24h甚至更早即已恢復(fù)，在患者能夠耐受經(jīng)口飲食而不伴腹脹和嘔吐等癥狀時(shí)，甚至可提早4h進(jìn)行術(shù)后進(jìn)食；同時(shí)指出術(shù)后第一天即開(kāi)始進(jìn)流食是安全和必要的，對(duì)患者康復(fù)有積極作用。有文獻(xiàn)表示，早期經(jīng)口進(jìn)食，可促進(jìn)患者下床活動(dòng)，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，提高患者術(shù)后免疫力，有助于患者術(shù)后康復(fù)，增加患者及其家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，提高對(duì)服務(wù)質(zhì)量的滿意度。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食的腹腔鏡肝切除的觀察組患者血清中各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和免疫指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組，對(duì)照組患者術(shù)后的首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間以及住院時(shí)間均長(zhǎng)于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食可改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高患者術(shù)后的免疫力，促進(jìn)患者的胃腸功能恢復(fù)；兩組患者并發(fā)癥（切口感染、肺部感染、炎性腸梗阻）總發(fā)生率分別為3.03%、6.06%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明早期經(jīng)口進(jìn)食與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生無(wú)相關(guān)性。

綜上所述，早期經(jīng)口進(jìn)食對(duì)腹腔鏡肝切除術(shù)后患者具有可行性和安全性，有利于患者康復(fù)，值得推廣。