腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療胃穿孔療效及對胃腸動力學、胃腸激素的影響

陳志剛，王曉雷，袁世發(fā)，保麗麗

（武警河北省總隊醫(yī)院，1.普外科；2.急診科，河北 石家莊 050081）

胃潰瘍是暴飲暴食后胃容積、胃酸、胃蛋白酶增加所致，導致穿孔風險。隨著我國該病發(fā)生率逐年升高與人們飲食習慣等有關(guān)[1]。目前主要依靠手術(shù)治療胃穿孔，傳統(tǒng)開放性修補術(shù)具有顯著效果，但對機體損傷大，康復慢。腔鏡技術(shù)在胃穿孔治療中逐漸推廣，但對胃腸動力學、胃腸激素的影響尚不十分明確。為此開展研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：18～80歲；簽署知情同意書；有全腹連續(xù)性疼痛、壓痛、反跳痛等癥狀，影像學確診。排除重大臟器損傷、感染性休克、惡性腫瘤、凝血異常、精神疾病、上消化道出血、幽門梗阻[2]。隨機數(shù)字表法將筆者醫(yī)院2015年2月～2019年7月48例胃穿孔患者，分為2組。觀察組：男13例；女11例；平均（42.19±4.43）歲；幽門管、前壁、胃體小彎、胃竇后壁穿孔分別為8例、7例、5例、4例。對照組：男14例；女10例；平均（42.20±4.19）歲；幽門管、前壁、胃體小彎、胃竇后壁穿孔分別為7例、8例、6例、3例。兩組上述指標比較,P＞0.05。研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組：開放性修補術(shù)，全身麻醉，腹部正中切口（長12 cm），暴露并清洗腹腔、消毒，縫合固定穿孔部位，反復沖洗、消毒，引流，逐層縫合腹部切口。觀察組：腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，仰臥位，全身麻醉，常規(guī)消毒，建立二氧化碳氣腹，置入觀察鏡了解病灶及周圍情況，吸出腹腔積液，清除壞死組織，逐步修補潰瘍，對于血管較小的病灶可進行電凝止血，血管較大則夾閉止血，置入引流管，縫合、消毒。兩組術(shù)后均密切觀察生命體征。

1.3 觀察指標

療效評估[3]：癥狀好轉(zhuǎn)或消失，穿孔消失或好轉(zhuǎn)，為有效。記錄術(shù)中出血量、住院時間、胃腸減壓解除時間、術(shù)后排氣時間、腸鳴音恢復時間和術(shù)前術(shù)后血管活性腸肽（VIP）、血漿胃動素（MTL）水平；記錄并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)、胃腸動力學指標對比

與對照組比，觀察組術(shù)中出血量少，住院時間、胃腸減壓解除時間、術(shù)后排氣時間、腸鳴音恢復時間短，P＜0.05。見表1。

表1 兩組手術(shù)、胃腸動力學指標對比（ ±s）

表1 兩組手術(shù)、胃腸動力學指標對比（ ±s）

組別 術(shù)中出血量（ml） 住院時間（d） 胃腸減壓解除時間（h） 術(shù)后排氣時間（h） 腸鳴音恢復時間（h）觀察組 48.99±7.43 5.93±1.03 26.87±2.18 23.78±6.12 12.17±2.19對照組 82.19±9.17 7.63±0.93 40.87±3.18 48.32±4.18 36.78±3.14 t 12.89 6.24 15.02 20.19 11.43 P 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

2.2 兩組胃腸激素對比

兩組術(shù)后VIP及MTL均升高，觀察組高于對照組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組胃腸激素對比（ ±s；ng/L）

表2 兩組胃腸激素對比（ ±s；ng/L）

組別 VIP MTL術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 138.64±10.05 185.12±16.76 111.45±13.09 171.05±19.32對照組 139.42±11.09 160.25±14.14 112.09±15.25 139.98±17.30 t 0.03 6.03 0.11 19.94 P 0.9683 0.0000 0.9804 0.0000

2.3 兩組療效及并發(fā)癥比較

觀 察 組 有 效 率（ 9 6 . 0 0 % ； 2 4 / 2 5 ） 較 對照組（80.00%；20/25）高，x2=3.99（P=0.0402）；并發(fā)癥發(fā)生率（4.00%；1/24）較對照組（16.00%；4/25）低，x2=6.05（P=0.0318）。

3 討 論

胃穿孔主要發(fā)生在胃角、胃竇等位置，發(fā)生原因包括胃酸分泌過多損傷胃黏膜組織、幽門螺桿菌感染引起炎癥和潰瘍；長期用藥導致胃黏膜糜爛；飲食不節(jié)導致胃酸、胃蛋白酶分泌增加；精神原因和遺傳因素。

開放修補切口較大，創(chuàng)傷重，腸壁間隙盆腔積液清除效果欠佳，術(shù)后感染風險較高；較大創(chuàng)傷刺激兒茶酚胺分泌，降低胃泌素水平，可致術(shù)后胃腸功能紊亂[4]。本研究中觀察組術(shù)中出血量更少，住院時間、胃腸減壓解除時間、術(shù)后排氣時間、腸鳴音恢復時間更短，術(shù)后VIP、MTL均更低，治療有效率更高，并發(fā)癥發(fā)生率更低，P＜0.05。VIP作用于胃腸道平滑肌細胞表面，與Gs蛋白結(jié)合后激活活腺苷酸環(huán)化酶，提高細胞中環(huán)磷酸腺苷水平（cAMP）并激活cAMP依賴的蛋白激酶A，促使平滑肌細胞超級化，Ca內(nèi)流減少，舒張平滑??；其水平與胃腸功能顯著相關(guān)，術(shù)后水平升高提示胃腸功能恢復[5]。胃動素參與腹腔鏡手術(shù)狀態(tài)下胃腸功能調(diào)節(jié)[6]。上述結(jié)果說明腹腔鏡手術(shù)對胃腸功能影響小，利于術(shù)后康復。考慮是因為：腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)切口小，創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥少，患者恢復更快；腹腔鏡提供良好視野，便于全角度觀察病灶及周圍組織關(guān)系，提高操作精準性，對腸壁間隙積液清除效果好，對胃腸功能影響較輕；術(shù)中不會嚴重牽拉病灶，術(shù)中給予雙極電凝，改善局部黏膜損傷。

綜上所述，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)能提高胃穿孔療效，促進胃腸功能改善，減少并發(fā)癥，值得推廣。