早期連續(xù)性血液凈化治療老年重癥膿毒血癥急性腎損傷效果及對患者死亡率的影響

謝 龍，伍民生，吳佩鍾 (.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 5300；2.廣東省東莞衛(wèi)生學校，廣東 東莞 52386)

膿毒癥是一種全身炎性反應(yīng)性綜合征，由感染所致，在重癥創(chuàng)傷、燒傷患者中極為多見，若未及時醫(yī)治，隨病情惡化，易造成休克、多器官衰竭，危及性命[1]。急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是重癥膿毒癥并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達50%，是因膿毒性休克致腎臟缺乏灌注，導致急性腎小管壞死所致，是重癥膿毒癥患者死亡的危險因素之一[2]。我院選入2017年7月～2018年7月收治的90例重癥膿毒癥合并AKI老年患者設(shè)定研究對象，觀察早期CBP的救治療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：采集我院2017年7月～2018年7月治療的90例重癥膿毒癥合并AKI患者，選入標準：按照《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》[3]符合重癥膿毒癥診斷標準，并伴發(fā)AKI，尿蛋白定性檢查顯陰(++++)，K+>5.5 mmol/L，血pH值<7.35，血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)持續(xù)升高；自愿參加研究，簽訂同意書。排除標準：原發(fā)性腎臟疾病、免疫疾病、免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素近期服藥史、嚴重系統(tǒng)性疾病等患者。按不同治療方案分為兩組，觀察組45例， 男21例，女24例，年齡58～84歲，平均(70.15±5.11)歲，病程3～7 d，平均(4.06±0.24)d；對照組45例，男23例，女22例，年齡57～86歲，平均(71.45±5.23)歲，病程3～10 d，平均(4.52±0.34)d。對比兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：對照組施予抗感染、體液復蘇、營養(yǎng)支持、血管活性藥物等基礎(chǔ)治療。在基礎(chǔ)治療上，觀察組實施連續(xù)性血液凈化(CBP)治療：選擇連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)連續(xù)血液凈化系統(tǒng)，金寶二代(Prisma)機，M100濾器，面積0.9 m2；雙腔導管從股靜脈或頸內(nèi)靜脈置入，建立血管臨時通路，治療模式采取連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)，12 h/次，血流量130～150 ml/min，透析液流量4 L/h，透析器12 h更換1次，連續(xù)治療1周。在治療過程通過監(jiān)測患者血氣、電解質(zhì)、腎功能以調(diào)整透析液成分?？鼓罁?jù)患者出血傾向決定，若無出血傾向，普通肝素抗凝；如有出血傾向、無枸櫞酸使用禁忌，則局部枸櫞酸抗凝治療。

1.3評定標準：采用急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHEⅡ)評估病情程度，由年齡、急性生理學、慢性健康狀態(tài)3項評分組成，總分71分，病情隨評分升高而加重[4]。

2 結(jié)果

2.1兩組炎性因子水平比較：相較于對照組，觀察組C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)、降鈣素原(PCT)水平均顯著下降，白細胞介素-10(IL-10)上升，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組腎功能比較：相較于對照組，觀察組治療后BUN、Scr、腎小球濾過率(eGFR)均有所改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組炎性因子水平比較

表2 兩組腎功能比較

2.3兩組預(yù)后情況：觀察組治療后APACHEⅡ評分(13.20±1.69)分相較于對照組(18.24±1.98)分明顯低，差異有統(tǒng)計學意義(t=12.987 8，P<0.05)；另外，觀察組死亡率4.44%(2/45)低于對照組17.78%(8/45)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.050 0，P<0.05)。

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察組在CRRT治療期間出現(xiàn)1例出血，2例低血壓，2例導管感染，1例體外循環(huán)凝血，經(jīng)對癥處理后均消退。

3 討論

AKI是因腎功能退化引起的一系列臨床綜合征，以往稱為急性腎功能衰竭，常見病因是膿毒癥，故亦稱膿毒癥急性腎損傷，膿毒癥患者高達45.20%的病死率，一旦出現(xiàn)急性損傷后，病死率亦隨之升高，約為74.50%；臨床認為，腎小管細胞壞死、內(nèi)皮細胞功能障礙等是引起膿毒癥合并AKI的主要原因[5]。本次研究結(jié)果顯示：觀察組治療后CRP、IL-6、PCT水平均相較于對照組低，IL-10水平高于對照組；觀察組治療后BUN、Scr相較于對照組均低，eGFR高于對照組；這與董云等研究[6]結(jié)果相似，提示早期CBP療法能顯著減輕膿毒癥患者機體炎性反應(yīng)，并緩解腎損害，促進腎功能改善。分析原因可能為：在早期膿毒癥發(fā)病階段，由于細菌、毒素侵害患者機體，故而產(chǎn)生大量炎性因子，加重全身炎性反應(yīng)。通過CBP，將置換液從體外輸送至機體，能加快排出體內(nèi)的毒素、介質(zhì)，以控制水電解質(zhì)平衡，穩(wěn)定水鹽代謝，清除血液循環(huán)內(nèi)的毒性、大分子物質(zhì)，從而緩解膿毒癥損害，控制病情，繼而促使機體內(nèi)炎性因子水平降低，減輕炎性反應(yīng)；同時，還能加快改善早期免疫反應(yīng)，避免患者臟器功能損害，起到保護作用，防止因器官的損傷而加重炎性反應(yīng)，還能控制機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善血流動力學[7]。另外，血液凈化技術(shù)能增加患體外血循環(huán)流量，由于過濾器的通透性、生物相容性均良好，有利于輸送大量的置換液，以滿足患者機體需求，調(diào)控機體內(nèi)環(huán)境平和，促進Scr、BUN等代謝物排出，穩(wěn)定電解質(zhì)，增強攝氧能力，促進預(yù)后改善[8]。目前，國內(nèi)外評價ICU危重癥病情中的APACHEⅡ評分是最具權(quán)威性、廣泛性的系統(tǒng)，能動態(tài)監(jiān)控病情嚴重性，以評判病情預(yù)后狀態(tài)。從本研究結(jié)果看，觀察組治療后APACHEⅡ評分(13.20±1.69)分相較于對照組(18.24±1.98)分明顯低，觀察組死亡率4.44%低于對照組17.78%；進一步說明早期CBP療法能加快控制膿毒癥病情，抑制腎功能損害加重。另外，CRRT作為一項有創(chuàng)治療，存在并發(fā)癥風險，觀察組出現(xiàn)1例出血，2例低血壓，2例導管感染，1例體外循環(huán)凝血。因此，對于CBP治療患者而言，臨床應(yīng)明確患者可能存在的并發(fā)癥，做好針對性的合理有效的處理，以減少并發(fā)癥風險。

綜上所述，老年重癥膿毒血癥AKI早期實施CBP治療的效果確切，既能減輕機體炎性反應(yīng)，又能緩解腎損害，控制病情進展，降低死亡率，值得推廣。