不同切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)對(duì)角膜屈光狀態(tài)的影響

陳桂芬，楊建華，王海菊 (徐州復(fù)興眼科醫(yī)院，江蘇 徐州 221003)

白內(nèi)障是由機(jī)體內(nèi)外各種原因，引起晶狀體通透性或顏色退行性改變而導(dǎo)致的視覺功能障礙。其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，與年齡、營(yíng)養(yǎng)、代謝、環(huán)境及遺傳等多種因素有關(guān)，是主要的致盲性眼病之一[1]。臨床根據(jù)發(fā)生的部位、出現(xiàn)的年齡、形態(tài)及產(chǎn)生的原因可分為多種類型，其組織病理學(xué)改變表現(xiàn)為多樣化，包括晶狀體核-皮質(zhì)前后囊膜下區(qū)域的結(jié)構(gòu)異常[2]。目前，年齡相關(guān)性白內(nèi)障的治療主要以超聲乳化人工晶體(Intraocular Lense，IOL)植入手術(shù)為首選。臨床研究顯示，手術(shù)在改善視力的同時(shí)，不同切口對(duì)術(shù)后角膜屈光狀態(tài)及角膜生物力學(xué)可造成差異性影響。本研究探討不同切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)對(duì)角膜屈光狀態(tài)的影響，旨在為臨床術(shù)式選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集2018年3月～2019年10月于我院眼科進(jìn)行超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)的130例(134眼)患者作為研究對(duì)象，本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)相關(guān)眼科檢查確診，術(shù)前裸眼視力<0.3或術(shù)前角膜散光度<2.0D的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者；②晶狀體核硬度Emery-little分級(jí)為Ⅱ級(jí)～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的全身(如控制不佳的糖尿病、高血壓、充血性心力衰竭等)或眼局部病理狀況而影響超聲乳化手術(shù)的安全進(jìn)行者；②合并葡萄膜炎、慢性淚囊炎、急性角結(jié)膜炎等眼部感染性疾患及合并嚴(yán)重眼底疾病的患者；③術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)低于1 500/mm2。將納入的130例(134眼)患者隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(行鞏膜隧道切口)65例(66眼)，對(duì)照組(行透明角膜切口)65例(68眼)。兩組患者在性別、年齡、晶狀體核硬度Emery-little分級(jí)等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法：兩組患者均完善術(shù)前常規(guī)檢查，術(shù)前3 d常規(guī)給予3次/d加替沙星滴眼液預(yù)防感染，術(shù)前1 h給予美多麗(復(fù)方托吡卡胺滴眼液)散瞳。術(shù)眼采用鹽酸奧布卡因表面麻醉，手術(shù)均由同一醫(yī)師操作完成，以減少手術(shù)誤差。觀察組行角膜緣外1.5 mm于10∶00方向做3 mm鞏膜隧道切口，對(duì)照組于角膜緣內(nèi)0.5～1.0 mm做3 mm透明角膜切口，將黏彈劑注入前房，充分水分離后連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑5.5 mm，乳化抽吸晶狀體核，吸除殘余皮質(zhì)，將粘彈劑注入前房及囊袋內(nèi)，植入折疊式IOL調(diào)至正位后吸出粘彈劑，水密閉手術(shù)切口形成前房。

1.3觀察指標(biāo)：分別于術(shù)前及術(shù)后3 d、1周、3個(gè)月不同時(shí)段，測(cè)量角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)(corneal endothelial cells，CEC)(索維SW-7000角膜內(nèi)皮鏡)、角膜中央厚度 (central corneal thickness，CCT)( 海德堡)、裸眼視力(Uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)(國際標(biāo)準(zhǔn)視力表)、角膜散光度(蔡司IOL-Maste測(cè)量?jī)x)及手術(shù)源性散光( surgical induced astigmatism，SIA)(角膜地形圖 意大利天狼星SIRIUS SYSTEM)。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)前后CEC及CCT比較：兩組患者術(shù)前CEC及CCT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后3 d、 1周CEC較術(shù)前明顯下降，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月，兩組患者CEC均達(dá)到或接近術(shù)前水平。觀察組術(shù)后1周CEC較對(duì)照組恢復(fù)明顯，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后3 d、1周CCT均明顯高于術(shù)前，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月，兩組患者CCT均基本恢復(fù)至術(shù)前水平。觀察組術(shù)后3 d CCT低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2、表3。

2.2兩組UCVA及BCVA比較：兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)UCVA較術(shù)前均明顯提高，組內(nèi)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)UCVA及BCVA，組內(nèi)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P<0.05)。其中觀察組術(shù)后1周、3個(gè)月UCVA及術(shù)后3 d、1周、 3個(gè)月BCVA改善均明顯高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.3兩組手術(shù)前后CA及術(shù)后SIA變化的比較：兩組患者術(shù)前CA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而兩組術(shù)后3 d、1周、3個(gè)月 CA較術(shù)前均明顯下降，組內(nèi)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)， 兩組術(shù)后3 d、1周、3個(gè)月 CA及SIA變化，組內(nèi)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組術(shù)后3 d、1周、3個(gè)月 CA及SIA較對(duì)照組均明顯降低，組間組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表2 兩組手術(shù)前后CEC比較個(gè)/mm2)

表3 兩組手術(shù)前后CCT比較

表4 兩組UCVA及BCVA比較

表5 兩組手術(shù)前后CA及術(shù)后SIA變化的比較

3 討論

年齡相關(guān)性白內(nèi)障(又稱老年性白內(nèi)障)是指因年齡增加晶狀體發(fā)生退行性病變所導(dǎo)致的晶狀體混濁及通透性下降。是臨床最常見的白內(nèi)障類型，多見于50歲以上的中老年人。為環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)狀況、代謝及遺傳等多種因素對(duì)晶狀體長(zhǎng)期作用的結(jié)果[3]。流行病學(xué)研究[4]表明，年齡、職業(yè)、性別、紫外線輻射、外傷、糖尿病、高血壓、心血管疾病、陽性家族史等均是年齡相關(guān)性白內(nèi)障的危險(xiǎn)因素。根據(jù)晶狀體開始出現(xiàn)混濁的部位，在形態(tài)學(xué)上可分為皮質(zhì)性白內(nèi)障、核性白內(nèi)障、后囊膜下白內(nèi)障3種主要類型，其發(fā)病機(jī)制以自由基氧化損傷引起白內(nèi)障早期改變?yōu)橹饕蛩豙5]。氧化作用可損傷晶狀體細(xì)胞膜，使Na+-k+ATP酶泵功能受損，晶狀體泵-漏平衡破壞，水鈉潴留，上皮細(xì)胞腫脹，最終導(dǎo)致皮質(zhì)性白內(nèi)障。氧化作用還能使晶狀體蛋白聚合，形成不溶性高分子量蛋白，引起核性白內(nèi)障。總之，氧化損傷使晶狀體內(nèi)排列非常規(guī)則的結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，屈光指數(shù)變化，使通過晶狀體的光線發(fā)生散射，晶狀體呈現(xiàn)混濁。近年來，隨著白內(nèi)障手術(shù)新技術(shù)與新材料的應(yīng)用，白內(nèi)障摘除術(shù)已由單純防盲性手術(shù)進(jìn)入到更大程度地重建或恢復(fù)眼正常屈光狀態(tài)的屈光性手術(shù)時(shí)代[6]。目前，超聲乳化吸除術(shù)+ IOL術(shù)是治療年齡相關(guān)性白內(nèi)障主流手術(shù)方法，具有切口小愈合快，角膜散光小，視力恢復(fù)快，術(shù)后炎性反應(yīng)輕，并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，且可以早期獲得較為滿意的視力。但白內(nèi)障超聲乳化吸除+IOL術(shù)后早期視力的恢復(fù)存在一定的波動(dòng)性，其中術(shù)后角膜水腫及術(shù)源性角膜散光(SIA)是影響角膜屈光狀態(tài)和裸眼視力恢復(fù)主要因素，國內(nèi)外文獻(xiàn)研究[7-8]認(rèn)為，白內(nèi)障手術(shù)切口長(zhǎng)度、位置、形態(tài)對(duì)術(shù)后角膜水腫及SIA的影響尤為顯著。因此如何選擇白內(nèi)障手術(shù)切口，減少對(duì)角膜的損傷，降低對(duì)術(shù)后角膜屈光狀態(tài)和視覺質(zhì)量的影響，是當(dāng)前臨床研究的重點(diǎn)。目前，臨床較為常用的白內(nèi)障手術(shù)切口為3 mm透明角膜切口和3 mm鞏膜隧道切口，為明確不同手術(shù)切口對(duì)超聲乳化吸除術(shù)后患者角膜屈光狀態(tài)的影響，本研究對(duì)兩組患者分別進(jìn)行了3 mm鞏膜隧道、透明角膜切口超聲乳化吸除術(shù)，比較分析白內(nèi)障患者術(shù)后角膜屈光狀態(tài)的變化，結(jié)果顯示，兩組術(shù)后3 d、 1周CEC較術(shù)前明顯下降，CCT均明顯高于術(shù)前，術(shù)后3個(gè)月，兩組患者CEC及CCT均可恢復(fù)至術(shù)前水平。而觀察組術(shù)后1周CEC與術(shù)后3d的CCT較對(duì)照組恢復(fù)明顯，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明CEC及CCT對(duì)患者角膜屈光狀態(tài)的影響僅限于術(shù)后早期，且恢復(fù)較快。術(shù)后3 d、1周、3個(gè)月，兩組患者UCVA、BCVA、CA及SIA明顯改善，而術(shù)后同期相比，觀察組UCVA、BCVA、CA及SIA均顯著優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組術(shù)后角膜水腫、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與國內(nèi)文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道一致。

綜上所述，兩種不同切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)均可有效改善患者視力，對(duì)CEC及CCT的影響均僅限于術(shù)后早期。鞏膜隧道切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后UCVA、BCVA、CA及SIA指標(biāo)優(yōu)于透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，更具臨床應(yīng)用價(jià)值。