深部熱療聯(lián)合腹腔灌注貝伐珠單抗治療惡性腹水的療效及對(duì)患者免疫功能的影響

黃 燕，謝益敏，王 皓，秦振乾 (.玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院，廣西 玉林 537000；.江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院，江蘇 宜興 400)

惡性腹水是晚期腫瘤患者最為常見的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致食欲減退、呼吸困難、下肢水腫、乏力和活動(dòng)受限等癥狀，并可促進(jìn)惡性腫瘤的進(jìn)展，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。目前多采用腹水引流和腔內(nèi)灌注化療藥物予以治療，常用的化療藥物包括順鉑、紫杉醇、5-氟尿嘧啶等[2-3]，但療效一般。血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(VEGF)通過增加血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，促進(jìn)惡性腹水的產(chǎn)生，貝伐珠單抗可特異性地結(jié)合VEGF并拮抗其作用，產(chǎn)生腫瘤血管退化及抑制再生血管生成的效應(yīng)[4-5]。近年來，深部熱療逐漸成為繼手術(shù)、放療、化療、免疫療法之后的又一種腫瘤治療方法，因其安全有效且不良反應(yīng)低，并有一定的生物免疫調(diào)節(jié)作用[6]，與貝伐珠單抗聯(lián)用可能會(huì)產(chǎn)生協(xié)同增效作用。本研究通過腹腔內(nèi)注射貝伐珠單抗聯(lián)合深部熱療，以期能有效地控制腹水癥狀，改善生活質(zhì)量，同時(shí)探討對(duì)免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象：選取2016年5月～2018年5月我院收治的60例惡性腹水患者。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。觀察組 30例，其中男14例，女16例，年齡33～75歲，平均(54.8±8.0)歲；對(duì)照組30例，其中男17例，女13例，年齡35～76歲，平均(53.2±7.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為Ⅲ～Ⅳ期惡性腫瘤，超聲可見腹腔積液，細(xì)胞學(xué)檢查可見腫瘤細(xì)胞；②KPS評(píng)分≥50分；③預(yù)計(jì)生存時(shí)間>3個(gè)月；④患者知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心、腦、肝、腎等嚴(yán)重疾病者；②有嚴(yán)重的精神病，且不能配合治療者；③疑似有活動(dòng)性出血灶或金屬植入物；④近1個(gè)月曾針對(duì)惡性腹水進(jìn)行治療者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料及腹水基本特征的比較[例(%)，n=30]

1.2方法：全部病例均采用B超檢查了解腹腔內(nèi)積液情況，確定穿刺部位后行腹腔穿刺置管引流腹腔內(nèi)積液，盡量間斷引流盡腹腔內(nèi)積液，以B超證實(shí)積液量明顯減少為標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)照組使用0.9% NaCl溶液1 500 ml加貝伐單抗(瑞士羅氏制藥公司)5 mg/kg腹腔灌注，注藥后立即夾管，并囑患者每15分鐘床上翻身更換一次體位，使藥物與腹膜充分接觸，夾管留置藥物24～72 h后再開管引流腹水，每2周一次；觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用腹部局部熱療，在腹腔灌注貝伐單抗后2 h內(nèi)給予腹部局部熱療。熱療方法：奧瑞WE2102型高頻治療機(jī)行腹部局部熱療，溫度設(shè)定：41～43℃(該溫度為治療靶區(qū)中心的體表溫度)，功率維持120～140 W，仰臥于治療床，極板放置在臍中央，控制皮膚溫度41～42℃，30～60 min/次，1次/d，總時(shí)間300 min，期間未使用任何其他生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑及化療藥物。

1.3觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1近期療效：B超檢測(cè)腹水量，參照WHO病灶評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，療效分級(jí)如下：完全緩解(CR)：患者腹水消失，并能持續(xù)4周以上；部分緩解(PR)：患者腹水量明顯減少50%以上，持續(xù)4周以上；穩(wěn)定(SD)：患者腹水減少不足50%，或增加小于25%，至少持續(xù)4周以上；進(jìn)展(PD)：患者腹水增加25%以上，癥狀加重。計(jì)算客觀緩解率[ORR,ORR=(CR例數(shù)+PR例數(shù))÷總例數(shù)×100% ]及疾病控制率[DCR，DCR=(CR例數(shù)+PR例數(shù)+SD例數(shù))÷總例數(shù)×100%]。

1.3.2生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：KPS評(píng)分改善情況：與治療前相比KPS評(píng)分增加>20分為明顯改善；KPS評(píng)分增加10～20分為改善；KPS評(píng)分增加<10分為穩(wěn)定；KPS評(píng)分減少為下降。有效率=(明顯改善例數(shù)+改善例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.3VEGF檢測(cè)：患者腹腔灌注前及治療后收集腹水3 ml，1 000 g/min離心15 min，收集上清-20℃存，采用人VEGF-ELISA試劑盒(北京晶美生工程有限公司)雙抗體夾心ELISA法測(cè)定腹水的VEGF，按試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.3.4CD4+CD25+T細(xì)胞鑒定：患者治療前后留取外周血5～10 ml，調(diào)整細(xì)胞濃度為1×107/ml重懸，用30 μm的濾網(wǎng)去除細(xì)胞團(tuán)塊，然后用CD4+CD25+T細(xì)胞分選試劑盒(德國美天旎生物技術(shù)有限公司)步驟分離；流式細(xì)胞儀檢測(cè)分離后細(xì)胞CD4+CD25+T細(xì)胞表達(dá)。

1.3.5外周血CD3+、CD4+比例及CD3+/CD8+測(cè)定：分別于患者治療開始前、治療結(jié)束1～2 d后抽取其外周靜脈血5 ml，分離有核白細(xì)胞，三標(biāo)熒光抗體(IQProductsCo)標(biāo)記后流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD3+、CD4+、CD8+分布情況，計(jì)算CD3+/CD8+比值。

1.3.6CTL細(xì)胞殺傷活性的測(cè)定：使用CCK8法檢測(cè)CTL細(xì)胞殺傷活性，殺傷率(%)=[1-(效靶孔OD值-效應(yīng)細(xì)胞孔OD值)/靶細(xì)胞孔OD值]×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組近期療效比較：觀察組DCR為83.33% ，高于對(duì)照組的 56.67% ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者近期療效比較[例(%)]

2.2兩組患者治療后生活質(zhì)量比較：治療后，觀察組患者 KPS評(píng)分改善有效率為86.7%，高于對(duì)照組患者的60.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3腹水中VEGF表達(dá)比較：治療前，兩組腹水中VEGF表達(dá)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組腹水中VEGF表達(dá)量顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但觀察組腹水中VEGF的表達(dá)量與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

2.4兩組患者外周血免疫功能指標(biāo)CD4+CD25+T細(xì)胞、CTL細(xì)胞殺傷活性、T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)比較：治療前，兩組外周血免疫功能指標(biāo)CD4+CD25+T細(xì)胞、CTL細(xì)胞殺傷活性、T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療后外周血免疫功能指標(biāo)CD4+CD25+T細(xì)胞、CTL細(xì)胞殺傷活性、T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)較治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，觀察組外周血免疫功能指標(biāo)CD4+CD25+T細(xì)胞、CTL細(xì)胞殺傷活性、T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)較對(duì)照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4、表5。

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較[例(%)]

表4 兩組患者腹水中VEGF表達(dá)及外周血免疫功能指標(biāo)變化的比較

表5 兩組患者外周血中T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)變化的比較

3 討論

惡性腹水是最常見的晚期腫瘤并發(fā)癥之一，是各種腹腔內(nèi)原發(fā)的或腹腔外惡性腫瘤所導(dǎo)致的病理狀態(tài)，常見于胃癌、結(jié)腸癌、胰腺癌、卵巢癌等惡性腫瘤[7]。惡性腹水的發(fā)生與患者生存期密切相關(guān)，不僅導(dǎo)致多種臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，還可進(jìn)一步加重腫瘤發(fā)展進(jìn)程[4]。目前惡性腹水的治療主要以局部治療為主，常采用反復(fù)穿刺抽液、腔內(nèi)置管引流聯(lián)合腔內(nèi)灌注化療藥物、生物制劑或免疫調(diào)節(jié)劑等藥物的方法，同時(shí)結(jié)合全身利尿、補(bǔ)充白蛋白、限制水鈉攝入、化療等綜合治療措施，但療效均不滿意[8]。

貝伐單抗(Bevacizumab, Bev)是一種重組的人源化單克隆抗體，應(yīng)用于多種腫瘤取得了良好的療效[9-11]。惡性腹水中VEGF 濃度較高，Eri等研究表明，惡性腹水中明顯增高的VEGF 可以誘發(fā)血管通透性增高，VEGF 抗體能阻止大量的 VEGF 流入腔隙膜內(nèi)，抑制了腹腔微脈管的血管滲透性，使惡性腹水得到緩解[12]。

近年來，深部熱療作為一種新的治療手段用于惡性腫瘤治療。癌細(xì)胞與正常細(xì)胞相比，對(duì)熱敏感性較強(qiáng)，在42℃時(shí)癌細(xì)胞即達(dá)到致死溫度，高溫改變了毛細(xì)血管內(nèi)的血流灌注，使藥物更易接近靶細(xì)胞，并破壞腫瘤細(xì)胞穩(wěn)定性，增強(qiáng)滅活癌細(xì)胞效應(yīng)[13]。研究發(fā)現(xiàn)輕中度熱療能誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生抗腫瘤免疫，從而對(duì)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生殺傷作用，并促進(jìn)細(xì)胞因子的合成及增強(qiáng)免疫效應(yīng)，主要機(jī)制包括調(diào)節(jié)機(jī)體的細(xì)胞免疫系統(tǒng)、NK細(xì)胞殺傷力、細(xì)胞因子水平及熱休克蛋白(heat-shock protein，HSPs)濃度等[14]。因此，將深部熱療與貝伐珠單抗腹腔灌注聯(lián)合治療惡性腹水，有望進(jìn)一步提高療效。

基于上述背景，本研究采用深部熱療聯(lián)合腹腔灌注貝伐珠單抗治療惡性腹水，并與單純腹腔灌注貝伐珠單抗進(jìn)行比較。研究結(jié)果顯示，深部熱療聯(lián)合腹腔灌注貝伐珠單抗能夠有效抑制腹水，觀察組患者的近期療效及生活質(zhì)量改善均顯著優(yōu)于對(duì)照組。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，經(jīng)腹腔灌注貝伐珠單抗治療后腹水中VEGF表達(dá)水平明顯下降，而觀察組與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示對(duì)于惡性腹水中VEGF的表達(dá)仍以貝伐珠單抗作用為主。在患者免疫功能指標(biāo)上，觀察組患者經(jīng)治療后外周血CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、CD4+/CD8+T細(xì)胞均有所升高，CTL細(xì)胞殺傷活性增高，CD4+CD25+T細(xì)胞明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且與對(duì)照組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；提示深部熱療聯(lián)合腹腔灌注貝伐珠單抗治療惡性腹水能夠緩解機(jī)體的免疫抑制狀態(tài)，提高惡性腹水患者的免疫水平。

綜上所述，深部熱療聯(lián)合腹腔灌注貝伐珠單抗能有效控制惡性腹水，改善生活質(zhì)量，增強(qiáng)免疫功能；且相信隨著熱療技術(shù)的不斷完善，熱療聯(lián)合灌注治療在惡性腹水綜合治療中將發(fā)揮更大的作用。