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    維持性血液透析患者血紅蛋白和促紅細(xì)胞生成素劑量的關(guān)系及相關(guān)因素分析

    2021-01-20 01:20:56李轉(zhuǎn)歡鄧玲珠佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院血液凈化中心廣東佛山528000
    吉林醫(yī)學(xué) 2021年1期
    關(guān)鍵詞:補(bǔ)鐵鐵劑性貧血

    李 霞,李轉(zhuǎn)歡,鄧玲珠 (佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院血液凈化中心,廣東 佛山 528000)

    腎性貧血是維持性血液透析患者的主要并發(fā)癥之一,我國(guó)流行病學(xué)資料顯示,其發(fā)生率高達(dá)61.2%[1],嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。隨著重組人促紅細(xì)胞生成素的廣泛應(yīng)用和鐵劑的補(bǔ)充,腎性貧血的臨床治療效果明顯提高,但目前我國(guó)維持性血液透析患者的血紅蛋白(HGB)達(dá)標(biāo)率仍較低,與發(fā)達(dá)國(guó)家比較仍有較大差距[2],如何進(jìn)一步優(yōu)化治療方案,提高HGB達(dá)標(biāo)率顯得尤為重要。臨床工作中觀察到,HGB未達(dá)標(biāo)的患者需要更大劑量的促紅細(xì)胞生成素(EPO)。國(guó)外研究顯示,大劑量使用EPO有增加死亡率的風(fēng)險(xiǎn)[3],即使在已糾正貧血的前提下EPO用量的增加仍然會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此,深入探討影響HGB達(dá)標(biāo)和EPO劑量的相關(guān)因素尤為重要。本研究通過(guò)回顧性分析HGB和EPO劑量的關(guān)系及分析相關(guān)影響因素,為腎性貧血的診療提供新的思路。

    1 對(duì)象與方法

    1.1研究對(duì)象:選擇我院血液凈化中心門診維持性血液透析患者141例,其中男87例,女54例;平均年齡(57.9±16.6)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):①規(guī)律血液透析3個(gè)月以上;②年齡和性別不限;③近3個(gè)月內(nèi)無(wú)出血或輸血史。排除標(biāo)準(zhǔn):①各種惡性腫瘤;②各種嚴(yán)重感染;③嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良;④嚴(yán)重心力衰竭;⑤活動(dòng)性系統(tǒng)性疾病?;颊咴l(fā)病構(gòu)成:慢性腎小球腎炎53例,糖尿病腎病32例,高血壓腎病 28例,梗阻性腎病6例,多囊腎4例,IgA腎病3例,狼瘡性腎炎 2 例,未明原因13例?;颊呙恐芤?guī)律血液透析2~3次,每次4 h,使用碳酸氫鹽透析液,聚砜膜/醋酸纖維膜透析器,透析血流量200~270 ml/min,透析液流量500 ml/min,血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈導(dǎo)管。低分子肝素抗凝,所有患者按診療常規(guī)補(bǔ)充EPO、鐵劑、葉酸、復(fù)合維生素B、維生素C。

    1.2研究方法:本中心門診維持性血液透析患者于每月第1周透析前抽血查血常規(guī)、電解質(zhì)七項(xiàng)(鈣、磷、鐵、鎂、鉀、鈉、氯),每季度第1周抽血查包括血常規(guī)、電解質(zhì)以外的項(xiàng)目:鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、白蛋白(ALB)、前白蛋白、肝功能、透析前、后腎功能、二氧化碳濃度(TCO2)、甲狀旁腺素(ipTH)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、β2微球蛋白、血脂、血糖。血透醫(yī)生根據(jù)HGB水平和鐵代謝指標(biāo),參照腎性貧血診療指南,每月調(diào)整EPO和鐵劑的用量,所有患者均采用靜脈推注EPO,口服或靜脈補(bǔ)充鐵劑的治療方案。收集2019年2月~4月本中心符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的維持性血液透析患者的基本資料、以上各項(xiàng)相關(guān)生化指標(biāo),計(jì)算平均每周EPO劑量(3個(gè)月EPO劑量的平均值)。統(tǒng)計(jì)資料分組方法,第一部分按HGB是否達(dá)標(biāo),分為HGB達(dá)標(biāo)組(HGB≥110 g/L)和HGB不達(dá)標(biāo)組(HGB<110 g/L);第二部分按EPO是否為常規(guī)劑量,分為常規(guī)劑量組(常規(guī)劑量組)[≤150 IU/(公斤體重·周)]和大劑量組(高劑量組)[>150 IU/(公斤體重·周)]。分別進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析。

    2 結(jié)果

    2.1HGB達(dá)標(biāo)組和HGB不達(dá)標(biāo)組EPO劑量及臨床指標(biāo)比較:與HGB達(dá)標(biāo)組比較,HGB不達(dá)標(biāo)組EPO劑量、鐵蛋白、hs-CRP均明顯增高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為t=- 2.828,P=0.005;t=- 2.541,P=0.012;t=- 2.001,P=0.047)。兩組間患者年齡、性別、透析齡、血清肌酐、血尿素氮、尿素清除指數(shù)(Kt/V)、iPTH、血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、補(bǔ)鐵方式比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    2.2常規(guī)劑量組和高劑量組臨床指標(biāo)比較:與常規(guī)劑量組相比,高劑量組HGB、鐵蛋白、血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、透前TCO2均較低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為t=-2.648,P=0.009;t=- 2.060,P=0.041;t=-5.040,P<0.001;t=-4.402,P<0.001;t=-2.450,P=0.016);而女性、使用中心靜脈導(dǎo)管透析和采用靜脈補(bǔ)鐵的患者人數(shù)較多,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為χ2= 4.749,P=0.029;χ2=4.042,P=0.045;χ2=11.372,P=0.001)。兩組間患者年齡、透析齡、血清肌酐、血尿素氮、Kt/V、iPTH、白蛋白比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

    2.3HGB和EPO劑量的相關(guān)因素分析:HGB和EPO劑量的Pearson相關(guān)分析的結(jié)果顯示,HGB與EPO劑量(r=-0.325,P<0.001)、鐵蛋白(r=-0.226,P=0.007)、hs-CRP(r=-0.243,P=0.004)呈負(fù)相關(guān),與白蛋白(r=0.199,P=0.018)呈正相關(guān)。EPO劑量與血清鐵(r=-0.401,P<0.001)、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(r=-0.378,P<0.001)、透析前TCO2(r=-0.195,P=0.021)呈負(fù)相關(guān),與hs-CRP(r=0.208,P=0.013)呈正相關(guān)。見表3。

    表1 HGB達(dá)標(biāo)組和HGB不達(dá)標(biāo)組EPO劑量及臨床指標(biāo)比較

    表2 常規(guī)劑量組和高劑量組臨床指標(biāo)比較

    表3 HGB和EPO劑量的相關(guān)因素分析

    3 討論

    補(bǔ)充EPO和鐵劑是腎性貧血的主要治療手段,臨床工作中發(fā)現(xiàn)部分患者即使使用大劑量的EPO和補(bǔ)充靜脈鐵劑仍不能使HGB達(dá)標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn),HGB達(dá)標(biāo)組EPO劑量為(151.30±75.39)IU/(kg·周),而HGB不達(dá)標(biāo)組為(188.78±81.63)/(kg·周),兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=- 2.828,P=0.005),不達(dá)標(biāo)患者大劑量EPO的使用,可能導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率增高,專家共識(shí)指出,EPO的常見不良反應(yīng)有高血壓、癲癇、透析通路血栓和高鉀血癥等[5]。李璐璐等通過(guò)回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),EPO不良反應(yīng)的前 3 位臨床表現(xiàn)分別是高血壓、再生障礙性貧血、高鉀血癥[6]。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)大劑量使用EPO有增加死亡率的風(fēng)險(xiǎn)[3],故明確影響EPO劑量的相關(guān)因素并加以糾正尤為重要。

    本研究結(jié)果顯示,與HGB達(dá)標(biāo)組比較,HGB不達(dá)標(biāo)組EPO劑量、鐵蛋白、hs-CRP均明顯增高,相關(guān)分析顯示,HGB水平與EPO劑量、鐵蛋白、hs-CRP水平呈負(fù)相關(guān)。提示HGB不達(dá)標(biāo)患者可能存在EPO低反應(yīng)或鐵劑補(bǔ)充不足及合并微炎性反應(yīng)狀態(tài)等,導(dǎo)致單純?cè)黾覧PO劑量并不能使HGB相應(yīng)增加;同時(shí),HGB不達(dá)標(biāo)患者鐵蛋白水平明顯高于HGB達(dá)標(biāo)者,而兩組的轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度無(wú)顯著性差異,說(shuō)明不達(dá)標(biāo)患者存在鐵利用障礙,需要更多的鐵儲(chǔ)備來(lái)提高轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度。不達(dá)標(biāo)患者同時(shí)存在明顯的微炎性反應(yīng)狀態(tài),CRP較高的患者HGB水平較低,馬曉莉等研究發(fā)現(xiàn),存在微炎性反應(yīng)狀態(tài)的患者鐵蛋白水平顯著升高,而轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、血清鐵和HGB水平顯著降低,提示體內(nèi)的微炎性反應(yīng)狀態(tài)可能影響鐵代謝指標(biāo),導(dǎo)致鐵利用障礙,從而影響HGB合成[7]。微炎性反應(yīng)還可能通過(guò)多種途徑致腎性貧血[8-9]:如抑制內(nèi)源性EPO 的合成,抑制鐵的吸收、升高鐵調(diào)素水平導(dǎo)致鐵代謝紊亂,加速巨噬細(xì)胞對(duì)紅細(xì)胞的清除。另外,HGB水平與ALB呈正相關(guān),說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)也是影響患者HGB達(dá)標(biāo)的一個(gè)方面,國(guó)外研究證實(shí),營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)影響HGB生成,導(dǎo)致透析患者EPO的需求量增加[10]。

    本研究結(jié)果顯示,與常規(guī)劑量組相比,高劑量組HGB、鐵蛋白、血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、透前TCO2水平均較低,說(shuō)明使用大劑量EPO的患者雖然采用靜脈補(bǔ)鐵的患者比例更多,但仍存在鐵儲(chǔ)備和鐵利用指標(biāo)均偏低的狀況,改用靜脈補(bǔ)鐵及增加鐵劑用量有望減少EPO劑量和提高HGB達(dá)標(biāo)率。如何評(píng)價(jià)透析患者的鐵代謝狀態(tài),成為腎性貧血治療的關(guān)鍵點(diǎn),由于維持性血液透析患者多數(shù)存在輕重不等的微炎性反應(yīng)狀態(tài),對(duì)于鐵蛋白≥500 μg/L的患者,應(yīng)結(jié)合轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度及CRP水平綜合判斷患者的鐵代謝狀態(tài)。本研究提示,EPO劑量與血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度呈顯著負(fù)相關(guān),而與鐵蛋白無(wú)明顯相關(guān),提示筆者應(yīng)該更關(guān)注鐵利用指標(biāo),據(jù)此調(diào)整鐵劑用量,我國(guó)2018年修訂的腎性貧血專家共識(shí)推薦,轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度≤20%或(和)鐵蛋白≤200 μg/L時(shí)需要補(bǔ)鐵,推薦使用靜脈補(bǔ)鐵。有關(guān)研究報(bào)道,轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度30% 以下,鐵蛋白500 ng/ml以下,可以靜脈使用鐵劑[11]。研究表明,因鐵蛋白除了反應(yīng)鐵儲(chǔ)備,同時(shí)也是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白,對(duì)于鐵蛋白≥500 μg/L的患者,如果患者伴有CRP水平升高和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度水平低下,仍需要給予鐵劑治療[7]。而對(duì)于轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度應(yīng)維持在何種最佳水平,可達(dá)到減少EPO劑量,提高HGB達(dá)標(biāo)率的目標(biāo),指南并無(wú)推薦。本研究結(jié)果提示,HGB達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo)患者需要更積極的補(bǔ)鐵方案,才可能減少EPO的大劑量使用及提高HGB達(dá)標(biāo)率;同時(shí),臨床醫(yī)生需要考慮靜脈鐵劑增加潛在感染及氧化應(yīng)激的可能。另外,本研究發(fā)現(xiàn)透前TCO2水平較低的患者需要更大的EPO劑量,慢性酸中毒的存在影響HGB達(dá)標(biāo),及時(shí)糾正酸中毒,有利于提高腎性貧血的治療效果。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn),使用中心靜脈導(dǎo)管透析的患者HGB水平和使用內(nèi)瘺的患者無(wú)顯著性差異,但需要更大劑量的EPO,與國(guó)外研究[12]結(jié)果一致,提示導(dǎo)管的使用可能引起EPO低反應(yīng)性的發(fā)生。束金蓮等研究發(fā)現(xiàn),使用中心靜脈導(dǎo)管的透析患者較使用內(nèi)瘺的透析患者HGB明顯偏低,考慮和這部分患者存在較高的微炎性反應(yīng)狀態(tài)水平有關(guān)[13]。

    綜上所述,為達(dá)到提高HGB達(dá)標(biāo)率同時(shí)減少EPO劑量的目的,本研究提示可以從以下幾個(gè)方面著手:①充分評(píng)估鐵儲(chǔ)備和鐵利用指標(biāo),尤其關(guān)注血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度,制定合理的補(bǔ)鐵方案,維持轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度在30%以上;②糾正微炎性反應(yīng)狀態(tài),改善透析水質(zhì),提高透析器的生物相容性,及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱匿的感染病灶;③改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),制定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃,調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),積極補(bǔ)充口服和靜脈營(yíng)養(yǎng)制劑,減少蛋白質(zhì)能量消耗的發(fā)生;④糾正酸中毒,補(bǔ)充碳酸氫鈉,使透前TCO2達(dá)到正常水平。另外,減少中心靜脈導(dǎo)管的使用也能減少EPO劑量。腎性貧血的治療需要采取綜合措施,通過(guò)糾正相關(guān)影響因素,達(dá)到減少EPO劑量,避免不良反應(yīng)的同時(shí)提高HGB達(dá)標(biāo)率的目標(biāo)。

    本研究為單中心小樣本的回顧性研究,且未統(tǒng)計(jì)鐵劑的具體劑量,存在一定的局限性,希望在此基礎(chǔ)上通過(guò)設(shè)計(jì)大樣本隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步明確充分的補(bǔ)鐵能否減少EPO劑量,提高HGB達(dá)標(biāo)率,同時(shí)觀察是否增加不良反應(yīng)的發(fā)生。

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