急性心肌梗死患者血漿D-二聚體與冠狀動脈鈣化嚴(yán)重程度相關(guān)性分析

米合爾古麗·吐爾遜太，嚴(yán)治濤 (.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子 83000；.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，新疆 石河子 83000)

急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction, AMI)是臨床常見急重癥之一，常引發(fā)心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常、猝死等嚴(yán)重心血管事件。對急性心肌梗死的早期判斷及快速處理，對改善預(yù)后起著非常重要的作用，血漿D-二聚體作為特異性的纖溶過程標(biāo)志物，是評估體內(nèi)有無血栓形成及纖溶亢進(jìn)的重要指標(biāo)。有研究表明，血漿D-二聚體在心腦血管系統(tǒng)中，對于血栓栓塞及出血性事件具有重要的預(yù)測作用[1-2]。SYNTAX評分是基于冠狀動脈解剖學(xué)因素，依據(jù)冠狀動脈血管狹窄節(jié)段和狹窄特征建立的積分系統(tǒng)，用于判斷手術(shù)風(fēng)險及預(yù)測經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)或者冠狀動脈搭橋(CABG)患者遠(yuǎn)期療效，反映冠狀動脈病變嚴(yán)重程度及手術(shù)操作復(fù)雜性[3-8]。本研究采用SYNTAX評分評判冠狀動脈狹窄嚴(yán)重程度，探討冠狀動脈狹窄程度與血漿D-二聚體水平之間是否具有相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年1月～2018年12月期間就診于我院行急診PCI術(shù)的急性ST段抬高型心肌梗死492例，所有患者均符合《ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[9]；同時排除主動脈夾層、惡性腫瘤、靜脈血栓、肺栓塞、肝腎功能不全、免疫性疾病、近期半年內(nèi)使用促紅細(xì)胞生成素治療、正在服用抗凝藥物治療等可能引起血漿D-二聚體升高的患者?？紤]急診手術(shù)中使用肝素對患者血漿D-二聚體水平產(chǎn)生的影響，故對患者在就診急診科后立即進(jìn)行床旁抽血送檢，檢測患者血漿D-二聚體水平及相關(guān)生化結(jié)果；根據(jù)血漿D-二聚體水平分為D-二聚體正常組和D-二聚體升高組。

1.2研究方法：記錄患者的一般資料，包括年齡、性別、高血壓、糖尿病病史、吸煙飲酒史、院內(nèi)不良心血管事件及入院時靜脈血中血漿D-二聚體水及其他相關(guān)生化結(jié)果。入選患者按Judkins法行冠狀動脈造影，造影過程均由同一介入團(tuán)隊完成，病變的判定采取目測法，取冠狀動脈狹窄最重體位成像。依據(jù)網(wǎng)站 (WWW.SYNTAXscore.com)上提供的評分程序工具計算SYNTAX評分。分值越高，說明冠狀動脈病變越復(fù)雜，冠狀動脈狹窄程度也越嚴(yán)重[10]。且為進(jìn)一步探討血漿D-二聚體水平對冠狀動脈內(nèi)血栓的預(yù)測價值，根據(jù)造影中是否看到有冠狀動脈內(nèi)血栓影充盈缺損，分為冠狀動脈內(nèi)血栓組、無血栓組。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床資料比較：D-二聚體升高組與D-二聚體正常組之間男性比例、冠狀動脈內(nèi)血栓、術(shù)后心力衰竭、院內(nèi)死亡、吸煙指數(shù)、肌鈣蛋白T、肌酸激酶同工酶、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、總膽固醇、血尿酸之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，高血壓病史、糖尿病史、慢性閉塞病變、年齡、S2D時間(癥狀發(fā)作到導(dǎo)絲通過時間)、BMI指數(shù)、血紅蛋白、肌酐之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1～2。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

表2 兩組患者相關(guān)生化指標(biāo)比較

2.2血漿D-二聚體水平與冠狀動脈病變血管支數(shù)的關(guān)系：根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果，按照冠狀動脈病變嚴(yán)重程度分為單支病變組、雙支病變組及多支病變組；單支病變組223例，血漿D-二聚體水平為(0.74±1.02)μg/ml；雙支病變組148例，血漿D-二聚體水平為(0.87±1.13)μg/ml；多支病變組121例，血漿D-二聚體水平(1.01±1.31)μg/ml； 三組之間選非參數(shù)檢驗進(jìn)行分析(χ2=8.66，P=0.013 <0.05)。三組之間有差異，進(jìn)一步進(jìn)行q檢驗；單支病變組與雙支病變組比較(P=0.01 <0.05)、單支病變組與多支病變組比較(P=0.01 <0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；雙支病變組與多支病變組比較；差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.18 >0.05)。

2.3血漿D-二聚體水平與SYNTAX評分的相關(guān)性分析:由于SYNTAX評分不符合正態(tài)分布，故選用Spearman相關(guān)分析。結(jié)果顯示，急性ST段抬高型患者血漿D-二聚體水平與SYNTAX評分呈強(qiáng)相關(guān)(r=0.642，P=0.000<0.05)。

2.4血漿D-二聚體對冠狀動脈管腔內(nèi)血栓形成事件的預(yù)測價值:利用受試者工作曲線對血漿D-二聚體水平預(yù)測急性心肌梗死患者冠狀動脈管腔內(nèi)血栓形成事件的最佳分組界點值為0.62 μg/ml，曲線下面積為0.536[H^R=0.536(95%CI：0.484，0.589)，P<0.05]。敏感性為 61.5%，特異性為49%。見圖1。

2.5血漿D-二聚體對急性心肌梗死患者院內(nèi)死亡事件的預(yù)測價值:利用受試者工作曲線得到血漿D-二聚體水平預(yù)測急性心肌梗死患者院內(nèi)死亡事件的最佳分組界點值為1.155 μg/ml，曲線下面積為0.903[H^R=0.90395%CI：0.824，0.983)，P<0.05]。敏感性為 89.3%，特異性為 11.0%。見圖2。

圖1 血漿D-二聚體對冠狀動脈管腔內(nèi)血栓事件的ROC曲線圖

圖2 D二聚體與院內(nèi)死亡事件的ROC曲線圖

3 討論

血漿D-二聚體作為特異性的纖溶過程標(biāo)志物[11]，是纖維蛋白經(jīng)活化因子交聯(lián)后水解產(chǎn)生特異性降解產(chǎn)物，血漿D-二聚體水平的升高, 說明機(jī)體內(nèi)有交聯(lián)纖維蛋白的形成和分解,標(biāo)志著血栓病變并伴有繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，機(jī)體處于高凝狀態(tài)。本研究中發(fā)現(xiàn)血漿D-二聚體升高組男性比例、吸煙指數(shù)、肌鈣蛋白T、肌酸激酶同工酶、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、總膽固醇、血尿酸均高于血漿D-二聚體正常組。分析其原因，高尿酸水平可啟動血小板之間活化、黏附，使血小板之間相互聚集。聚集的血小板又可釋放血栓素(TXA2)、二磷酸腺苷(ADP)、5-羥色胺(5-ht)等促凝物質(zhì)，導(dǎo)致血小板進(jìn)一步聚集，血小板與凝血酶原復(fù)合物相結(jié)合，可以形成血栓，堵塞脈狀動脈，進(jìn)而促進(jìn)繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)[12]。而吸煙則是冠心病的獨立危險因素,煙草燃燒釋放的CO與尼古丁等物質(zhì)可引起冠狀動脈內(nèi)膜受損,血小板聚集, 促進(jìn)冠狀動脈血管收縮等,進(jìn)而誘發(fā)急性血栓形成，導(dǎo)致血漿D-二聚體水平升高。此外血脂代謝紊亂也會啟動血小板活化，纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)[13]，導(dǎo)致機(jī)體高凝狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)血漿D-二聚體升高組冠狀動脈內(nèi)血栓事件、術(shù)后心力衰竭、院內(nèi)死亡事件均高于血漿D-二聚體正常組。且血漿D-二聚體水平與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度有較高的相關(guān)性，這有助于早期判斷患者病情危重程度。血漿D-二聚體水平對冠狀動脈內(nèi)血栓事件有一定的預(yù)測診斷價值，但靈敏度及特異性較差，因此只適合作輔助診斷指標(biāo)。而血漿D-二聚體水平對于院內(nèi)死亡事件，其預(yù)測診斷價值及靈敏度較高。有助于早期對危重患者的評估篩選，以及進(jìn)行更加積極的治療決策，本研究只對患者住院期間的不良事件進(jìn)行了分析，血漿D-二聚體水平對急性心肌梗死患者長期預(yù)后的關(guān)系以及是否參與冠狀動脈粥樣硬化的進(jìn)程仍需進(jìn)一步的探究。