短時清晨血壓變異性對急性缺血性腦卒中病人預(yù)后的影響

姜 超，王 婷，李 敏，許永城，方邦江，徐中菊

腦卒中具有較高的致殘率、致死率、復(fù)發(fā)率，因此，針對急性腦卒中的防治顯得尤為重要。高血壓是缺血性腦卒中的首要危險因素，合理科學(xué)地調(diào)節(jié)血壓，尤其在腦卒中急性期進(jìn)行科學(xué)干預(yù)，能減輕心、腦、腎等靶器官損害，延緩病情進(jìn)一步惡化[1]。近年來，有學(xué)者提出24 h血壓波動頻繁或差值較大可能影響腦卒中病人預(yù)后，即血壓變異性(blood pressure variability，BPV)可能是預(yù)測腦卒中急性發(fā)作的獨立因素之一[2]。目前相關(guān)研究處于初始階段，許多問題尚未明確。本研究觀察短時清晨血壓變異性(short morning blood pressure variability，S-BPV)對急性缺血性腦卒中病人預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年12月西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科、兵器工業(yè)衛(wèi)生研究所神經(jīng)內(nèi)科、上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治未病科住院治療的500例急性缺血性腦卒中病人為研究對象。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2018年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的《中國急性缺血性腦卒中診療指南》及1995年中華神經(jīng)科學(xué)會制定的《各類腦血管疾病的診斷要點和腦卒中病人神經(jīng)功能評分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為首次發(fā)病或再次發(fā)病前病人未遺留后遺癥及并發(fā)癥；發(fā)病至入院時間<48 h；年齡35～75歲；病人能配合血壓測量；病人服從醫(yī)囑按照相關(guān)療程開展治療；病人及家屬均自愿參與本研究。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，或治療中第一診斷發(fā)生改變；對治療中使用藥物既往有過敏史；有嚴(yán)重先天性疾病，或患有心、腦、消化、血液系統(tǒng)嚴(yán)重疾病影響臨床觀察。

1.4 研究方法 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人入院后采用動態(tài)血壓監(jiān)測，記錄病人清晨06：00～07：00醒來后30 min未起床時收縮壓、舒張壓最大值與最小值，計算差值，按照此時間段收縮壓差值進(jìn)行分組，即該時間段收縮壓差值<25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)組(A組)，差值25～50 mmHg組(B組)，差值>50 mmHg組(C組)。按照此時間段舒張壓差值進(jìn)行分組，即該時間段舒張壓差值<15 mmHg組(A1組)，差值15～30 mmHg組(B1組)，差值>30 mmHg組(C1組)。

全部入組的急性缺血性腦卒中病人統(tǒng)一采用如下方案進(jìn)行治療：阿司匹林(批準(zhǔn)文號：J20171021)100 mg，每日1次口服；瑞舒伐他汀鈣片(批準(zhǔn)文號：J20170008)10 mg，每日1次口服；依達(dá)拉奉注射液(批準(zhǔn)文號：H20080056)30 mg，每日兩次靜脈輸注；血栓通注射液(批準(zhǔn)文號：Z44023082) 5 mL，每日1次靜脈輸注，共治療14 d。根據(jù)病人病情選擇控制血壓、血脂、血糖等藥物，對病人及家屬進(jìn)行相關(guān)健康宣教，指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練等。

1.5 觀察指標(biāo) 采用電話、網(wǎng)絡(luò)等方法對入組的急性缺血性腦卒中病人進(jìn)行隨訪，或囑病人到院進(jìn)行復(fù)查。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)及日常生活活動能力(ADL)評分評估神經(jīng)功能，分析病人發(fā)病后(14±1)d、(90±2)d、(180±3)d病情轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié) 果

2.1 各組急性缺血性腦卒中病人臨床資料比較(見表1、表2)

表1 3組不同收縮壓差值急性缺血性腦卒中病人臨床資料比較

表2 3組不同舒張壓差值急性缺血性腦卒中病人臨床資料比較

2.2 各組不同時間NIHSS與ADL評分比較(見表3、表4)

表3 3組不同收縮壓差值病人NIHSS評分與ADL評分比較(±s) 單位：分

表4 3組不同舒張壓差值病人NIHSS評分與ADL評分比較(±s) 單位：分

2.3 終點事件比較 所有急性缺血性腦卒中病人隨訪6個月均未出現(xiàn)不良終點事件。

3 討 論

急性腦血管疾病是由于特異性病理改變造成腦部血流循環(huán)障礙及腦部組織結(jié)構(gòu)損傷，最終引起軀體神經(jīng)功能障礙為主的一類嚴(yán)重危害人類健康，造成沉重社會、家庭負(fù)擔(dān)的重大疾病[3]。目前缺乏有效的治療手段，積極預(yù)防即是最好的措施，尤其對病人危險因素的防治可能降低腦卒中發(fā)病及較好地改善病人預(yù)后[4]。不同危險因素相互作用可協(xié)同誘發(fā)腦卒中的發(fā)生發(fā)展，而血壓作為腦卒中的首要危險因素倍加關(guān)注[5]，如何調(diào)控血壓以盡可能降低和改善腦卒中發(fā)生是目前研究的熱點之一。

隨著科技進(jìn)步，24 h動態(tài)血壓監(jiān)測技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，除平均血壓外，針對BPV與靶器官的相關(guān)性值得關(guān)注；BPV異常改變可能引起血管內(nèi)皮損害、激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、啟動炎性反應(yīng)、加速靶器官細(xì)胞凋亡等；BPV變異越大，可能造成靶器官損害越重[6]，急性缺血性腦卒中病人可能增加出血風(fēng)險[2，7]。急性缺血性腦卒中病人BPV對預(yù)后值得關(guān)注。

BPV按照時域法分為短時、長時，隨著晝夜交替出現(xiàn)不同谷峰，01：00～02：00血壓降至最低， 06：00～10：00、16：00～18：00出現(xiàn)較高峰值，這一正常血壓晝夜節(jié)律有助于機(jī)體適應(yīng)活動，并改善多器官功能[8]。有研究顯示，未治療的高血壓病人清晨血壓顯著升高，且多數(shù)腦卒中、心肌梗死等心腦血管事件均發(fā)生于清晨時段，因此，推測血壓晨峰可作為腦卒中急性期病人進(jìn)展的獨立預(yù)測因素[9]。高BPV病人腦卒中發(fā)生率明顯高于低BPV病人，且隨診期間收縮壓變異性數(shù)值高的病人疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險明顯升高；有研究提出，晨峰血壓≥20 mmHg明顯增加靶器官損害并增加心腦血管事件危險[10]。臨床實踐中采取有效措施應(yīng)對晨起B(yǎng)PV，對腦卒中事件的防治具有重要意義。目前關(guān)于清晨BPV判斷方式及病理性血壓晨峰閾值缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及專家共識[11]，那么有必要針對BPV進(jìn)行深入研究揭示內(nèi)在聯(lián)系。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，既往有高血壓病、腦梗死病史、合并糖尿病、冠心病、有吸煙史、飲酒史的急性缺血性腦卒中病人急性發(fā)作后S-BPV現(xiàn)象明顯。本研究入組的急性缺血性腦卒中病人集中于B/B1區(qū)間，提示S-BPV越大對病人血管損傷越顯著；因此認(rèn)為，急性缺血性腦卒中發(fā)病之前既往相關(guān)病史(腦梗死、糖尿病、高血壓病、冠心病等)可能導(dǎo)致病人腦部血管內(nèi)膜增厚、分泌較多的兒茶酚胺水平及血清炎性介質(zhì)，加速血管內(nèi)皮損傷，形成不穩(wěn)定斑塊，減小血管彈性，降低其緩沖血壓波動能力，這可能是急性缺血性腦卒中發(fā)生后S-BPV明顯的原因所在。治療后，隨著時間延長，各組急性缺血性腦卒中病人均呈好轉(zhuǎn)趨勢，各組NIHSS評分均較治療前下降，ADL評分較治療前升高，說明干預(yù)后神經(jīng)功能均得到恢復(fù)，即S-BPV越低的病人神經(jīng)功能恢復(fù)越好，可見隨著干預(yù)時間延長，差異愈加明顯。無論在哪個干預(yù)時間點，A組/A1組NIHSS評分及ADL評分均優(yōu)于其他兩組，且B組/B1組均優(yōu)于C組/C1組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明S-BPV處于較小變異值時病人獲益可能更大，預(yù)后越好，與既往相關(guān)研究[9，11]結(jié)果一致。因此，可將調(diào)控S-BPV作為判斷急性缺血性腦卒中病人預(yù)后的一項預(yù)測因子被關(guān)注。本研究結(jié)果顯示，舒張壓差值對急性缺血性腦卒中病人預(yù)后的影響較收縮壓差值更明顯，這可能是由于舒張壓反映血管內(nèi)血液對血管壁的壓力，即是血管內(nèi)血流速度指標(biāo)，其對急性缺血性腦卒中的治療參考意義可能更大，因此，建議臨床將控制舒張壓放在首位。S-BPV是否影響急性缺血性腦卒中病人的長效預(yù)后有待于延長隨訪時間進(jìn)一步驗證結(jié)果。

綜上所述，S-BPV可能影響急性缺血性腦卒中病人神經(jīng)功能預(yù)后。為了更好地防控急性缺血性腦卒中發(fā)生或降低急性缺血性腦卒中的傷殘，防控危險因素(如戒煙、戒酒)，合理控制血糖、血壓、體重等，通過健康宣教使病人充分認(rèn)識血壓及BPV波動規(guī)律，根據(jù)個體化原則選擇合適的降壓藥物，均衡應(yīng)對病人血壓與BPV，減少心腦事件發(fā)生，以期達(dá)到最佳的臨床效果。