前列腺健康指數(shù)對前列腺癌的臨床價值

張倩 王威 王雅寧 曹輝彩 王敏

前列腺癌(prostate cancer, PCa)是男性中常見且高發(fā)的腫瘤之一，其15%的新發(fā)腫瘤率在男性惡性腫瘤中高居第2位，同時也是男性腫瘤相關(guān)死亡第2位的病因[1-2]。前列腺特異性抗原(prostate specific antigen, PSA)作為前列腺腫瘤標志物的臨床價值得到了公認，但其特異性較差，與PSA相關(guān)的衍生指標——游離PSA(free PSA, fPSA)、PSA同源異構(gòu)體2(isoform[-2] proprostate-specific antigen, p2PSA)、%p2PSA、前列腺健康指數(shù)(prostate health index, PHI)等逐漸得到重視[3-4]。本研究通過對90例低水平總PSA(total PSA, tPSA)患者進行分析，探討PSA相關(guān)指標在PCa疑似患者中的臨床應用價值。

對象與方法

一、研究對象

選取2017年9月至2018年12月在我院診治的男性患者90例，所有患者直腸指檢均為陰性、血清tPSA為4～10 ng/ml、PSA密度(PSA density, PSAD)≥0.15 ng/ml并進行了前列腺穿刺活檢。根據(jù)前列腺穿刺活檢病理檢查結(jié)果，其中PCa患者48例(PCa組)、前列腺良性病變患者42例(非PCa組)，并對PCa組患者進行Gleason評分，Gleason≤6分的PCa患者歸為高分化癌組(30例)，Gleason≥7分的PCa患者歸為低分化癌組(18例)。PCa組患者平均年齡(71.73±5.42)歲，平均前列腺體積(48.41±4.36)ml，平均tPSA水平(6.95±1.77)ng/ml；非PCa組患者平均年齡(70.54±6.02)歲，平均前列腺體積(47.79±4.62)ml，平均tPSA水平(6.64±1.81)ng/ml，兩組患者的年齡、前列腺體積、tPSA水平等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核，所有入試者均自愿簽署知情同意書。

二、納入及排除標準

納入標準：①年齡30～80歲；②4 ng/ml

三、研究方法

2.PSAD計算：運用經(jīng)直腸多普勒超聲對前列腺左右徑D1、上下徑D2和前后徑D3進行測定，V=D1×D2×D3×0.52即為前列腺體積。計算PSAD=tPSA/V。

3.前列腺穿刺活檢：超聲診斷儀采用西門子Sequoia 512型，探頭為EC10C5，設置頻率為6.0～10.0 mHz，選用配套專用穿刺支架、巴德自動組織活檢槍和18G穿刺針，所有患者均采用5區(qū)13針前列腺穿刺法。

4.Gleason評分與分級：根據(jù)2016 年WHO發(fā)布的PCa分類指南對患者穿刺標本進行評分及分類，依據(jù)Gleason總評分及危險程度將PCa分為5個等級[5]：1級，評分≤6；2級，評分3+4=7；3級，評分4+3=7；4級，評分8(包含3+5、5+3和4+4)；5級，評分9分或10分(包含4+5、5+4和5+5)。1級危險度最低；2級危險為低中度，預后良好，轉(zhuǎn)移罕見發(fā)生；3級屬中度危險，預后較2級差；4 級屬中高危險程度，預后較5級稍優(yōu)；5級屬高危程度，預后最差。本研究根據(jù)2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[6],將Gleason≤6分者歸為中、高分化癌，Gleason≥7分者歸為低分化癌。

四、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、兩組血清指標的比較

PCa組血清p2PSA水平及%p2PSA、PHI均明顯高于非PCa組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；PCa組血清fPSA水平與非PCa組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組血清指標的比較

二、各項指標診斷PCa的價值比較

ROC曲線結(jié)果：PHI、p2PSA、%p2PSA診斷PCa的曲線下面積(area under curve， AUC)分別為0.864、0.783、0.708，PHI、p2PSA的AUC明顯高于%p2PSA；當漸進95%可信區(qū)間時，PHI最佳臨界值為28.45，敏感性為83.3%，特異性為83.3%；p2PSA最佳臨界值為15.45，敏感性為77.1%，特異性為76.2%；%p2PSA最佳臨界值為1.235，敏感性為79.2%，特異性為61.9%。見圖1。

圖1 血清指標診斷PCa的ROC曲線

三、各項指標診斷PCa的特異性比較

分別調(diào)整PHI、p2PSA、%p2PSA診斷PCa的截點，使3項指標診斷PCa的敏感性都為87.5%，此時各項指標對應的最佳特異性分別為49.0%、42.9%和31.0%，分別減少不必要的前列腺穿刺活檢的例數(shù)，分別為44、39、28例，可見PHI診斷PCa的臨床價值顯著高于p2PSA和%p2PSA。

四、不同分化組指標比較

Gleason≥7分的低分化組PHI值顯著高于Gleason≤6分的中、高分化組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；低分化組與中、高分化組在fPSA、p2PSA、%p2PSA方面的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 高低分化癌組指標比較

討 論

PSA僅由前列腺上皮細胞合成分泌，炎癥或外傷等因素會導致其分泌量顯著增多，雖然具有良好的前列腺器官特異性，但是診斷PCa的特異性卻明顯不足。目前研究認為血清PSA主要由fPSA和與其他蛋白酶結(jié)合的復合PSA組成，而p2PSA則是fPSA組成部分的PSA同源異構(gòu)體被截斷后攜帶2個氨基酸的前導肽，因其在多種同源異構(gòu)體中突出的穩(wěn)定性，所以備受關(guān)注[7-9]。本研究顯示，在直腸指檢陰性、血清tPSA為4～10 ng/ml的患者中，PCa組的p2PSA、%p2PSA、PHI值均明顯高于非PCa組(P<0.05)。

各項指標診斷PCa的ROC曲線顯示，PHI、p2PSA、%p2PSA診斷PCa的AUC分別為0.864、0.783、0.708，診斷效能PHI>p2PSA>%p2PSA；PHI的最佳臨界值為28.45，此時的敏感性和特異性均為83.3%；若分別調(diào)整PHI、p2PSA、%p2PSA診斷PCa的截點，使3項指標的敏感性均為87.5%時，各項指標對應的特異性分別為49.0%、42.9%和31.0%，可避免不必要的前列腺穿刺活檢。PHI明顯優(yōu)于p2PSA和%p2PSA。由此可見，相比p2PSA、%p2PSA，PHI診斷PCa不僅診斷效能良好，而且可以最大程度的減少不必要的前列腺穿刺活檢。但本研究中PHI的AUC值高于國內(nèi)有關(guān)報道[10-12]，我們考慮其原因為研究對象的差異性，本實驗研究對象的tPSA為4～10 ng/ml，而其他報道的研究對象在tPSA為4～20 ng/ml的人群及部分報道。

目前因為良好的前列腺器官特異性，血清tPSA檢測在PCa篩查中應用廣泛，但tPSA并不具備腫瘤特異性，所以對PCa的惡性程度及治療預后等不能提供更多有價值的信息。Gleason評分是目前國內(nèi)外應用最廣泛的PCa組織學分級方法，與PCa的預后具有良好的相關(guān)性——Gleason評分越高，PCa惡性程度則越高，患者預后越差。本研究中雖然PCa組內(nèi)的高分化癌組患者與低分化癌組患者的fPSA、p2PSA、%p2PSA差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但是低分化癌組的PHI顯著高于高分化癌組(P<0.05)，這在一定程度上說明PHI與PCa的惡性程度存在相關(guān)性，對PCa的預后評估有積極意義。

綜上所述，在直腸指檢陰性、血清tPSA為4～10 ng/ml的患者中，相較于目前廣泛應用的血清tPSA、fPSA、p2PSA、%p2PSA檢測，PHI檢測診斷PCa的臨床價值更高，并可對PCa的侵襲性及預后進行評估。