垂體后葉素處理后彩超引導(dǎo)下清宮術(shù)聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)治療Ⅰ型剖宮產(chǎn)切口部妊娠

劉 婷

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 贛州 341000）

剖宮產(chǎn)切口部妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵或胚胎著床于原剖宮產(chǎn)切口瘢痕處的一種異位妊娠。近幾年來，隨著二胎政策的出臺，剖宮產(chǎn)切口部妊娠的發(fā)病率居高不下。CSP 如若處理不及時或處理不當(dāng)，可能造成難以控制的陰道大量流血、子宮破裂［1］等，緊急時為挽救患者生命而行子宮切除術(shù)，由此可能使患者身心受到巨大的創(chuàng)傷。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于治療CSP已經(jīng)獲得越來越多學(xué)者和專家的認(rèn)可。本研究通過觀察注射垂體后葉素后行彩超引導(dǎo)下清宮術(shù)，將大部分妊娠組織清除后置入宮腔鏡檢查，對于切口部憩室部位有組織殘留者行宮腔鏡直視下電切術(shù)治療Ⅰ型CSP的手術(shù)方法及患者術(shù)后恢復(fù)情況，判斷其治療效果，為臨床治療Ⅰ型CSP提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 試驗對象收集贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2014年6月至2019年6月因CSP入院治療患者的臨床資料。患者入院前均行陰道彩超檢查，依據(jù)2017年中華醫(yī)學(xué)會［2］提出的關(guān)于CSP 分型標(biāo)準(zhǔn)，將Ⅰ型CSP 患者列為研究對象共計50 例，M 組25 例，采用注射垂體后葉素后行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，對殘留的妊娠組織行宮腔鏡電切術(shù)；另外N 組25 例選擇彩超引導(dǎo)下氨甲蝶呤妊娠囊內(nèi)注射，聯(lián)合口服米非司酮殺胚胎治療，待血HCG 值降至100 IU·L-1以下后再行宮腔鏡電切術(shù)。

患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①有1 次或1 次以上的剖宮產(chǎn)史；②有停經(jīng)史，實驗室檢查血清人絨毛膜促性腺激素升高；③超聲診斷符合國內(nèi)2017 年的《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部妊娠診治專家共識》中的Ⅰ型CSP標(biāo)準(zhǔn)：妊娠囊部分著床于子宮切口部處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)達(dá)宮底部宮腔；且妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層變薄，厚度＞3 mm；④CDFI：切口部可見高流低阻型血流信號；⑤患者無嚴(yán)重的心、肝、肺、腎疾病史，無嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病及營養(yǎng)不良等。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象或其家屬均簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備所有患者均采取住院治療，術(shù)前使用陰道彩超判斷為Ⅰ型剖宮產(chǎn)切口部妊娠，入院后即告知患者可供選擇的治療方法，實施治療前須取得患者的知情同意。術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、肝、腎功能、輸血前四項、心電圖等檢查，同時做好急救準(zhǔn)備，如開放靜脈輸液通道、備三腔二囊管、備血，做好行開腹手術(shù)準(zhǔn)備，必要時切除子宮。

1.2.2 處理方法M 組：患者術(shù)中采用膀胱結(jié)石位，會陰常規(guī)消毒鋪巾，麻醉方式為靜脈全麻，注射器抽取6 u垂體后葉素以10 mL生理鹽水稀釋，經(jīng)陰道注射于子宮頸與子宮體交界處，行腹部超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，清除妊娠組織常規(guī)送病理檢查后置入宮腔鏡，檢查宮腔內(nèi)如若切口部憩室處有組織殘留者則立即行宮腔鏡電切術(shù)，對內(nèi)膜局部有出血者進(jìn)行電凝止血，大量出血者采用宮腔壓迫三腔二囊管，術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染，靜脈及肌肉注射縮宮素加強(qiáng)宮縮治療。術(shù)后24 h 放水，拔除三腔二囊管。術(shù)后定期復(fù)查血清β-HCG水平，每周1次，記錄其降至正常時間及月經(jīng)復(fù)潮時間，出院前復(fù)查陰道彩超。N 組：在經(jīng)腹部超聲定位下對妊娠囊行穿刺注射，按照50 mg·m-2劑量標(biāo)準(zhǔn)注入氨甲蝶呤，同時口服米非司酮片50 mg，每天1 次，用藥1 周后監(jiān)測血清人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）下降情況，每周復(fù)查1 次血清β-HCG；在第一次治療結(jié)束后1 周予以相同劑量氨甲蝶呤肌肉注射，待血清β-HCG 水平降至100 IU·L-1，陰道超聲提示病灶周圍無明顯血流信號時，采用宮腔鏡電切術(shù)，清除剩余的妊娠組織，余治療及監(jiān)測方法同M組。

1.3 觀察指標(biāo)兩組患者均無發(fā)生大出血、中轉(zhuǎn)開腹等。比較兩組患者中術(shù)后血HCG 恢復(fù)至正常時間、月經(jīng)復(fù)潮時間、總住院時間、總治療費用、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等。術(shù)后隨訪：患者出院時血HCG 值均降至術(shù)前50%及以下，陰道彩超提示子宮未見異常占位及異常血流。囑患者出院后每周返院復(fù)查血清β-HCG 至連續(xù)2 次正常，電話隨訪血HCG 降至正常時間、月經(jīng)復(fù)潮時間，出院前及出院后每兩周復(fù)查陰道彩超。建議所有患者月經(jīng)復(fù)潮后嚴(yán)格避孕半年。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料則采用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前臨床資料術(shù)前評估兩組患者的年齡、停經(jīng)天數(shù)符合正態(tài)分布，采用t 檢驗兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）；孕次、剖宮產(chǎn)次數(shù)及術(shù)前血HCG 值不符合正態(tài)分布，采用非參數(shù)秩和檢驗，差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

2.2 兩組患者療效及治療費用比較M 組25 例中24 例1 次治療成功，其中1 例患者術(shù)后一周血HCG未降至術(shù)前血HCG值的50%故予氨甲蝶呤+米非司酮片5 d 化療方案，N 組中25 例患者21 例1 次治療成功，有2 例因術(shù)后血HCG 下降不理想再次予米非司酮+氨甲蝶呤5 d 化療，另2 例因術(shù)后彩超提示宮內(nèi)組織殘留再次行彩超引導(dǎo)下清宮術(shù)+宮腔鏡檢查。兩組患者的首次治療成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。M組平均住院費用為（6 717.77±677.85）元，N 組為（12 222.38±1 232.55）元，M 組患者總的住院費用少于N 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表1 兩組患者一般資料對比/±s，M（P25，P75）

表1 兩組患者一般資料對比/±s，M（P25，P75）

注：M組：垂體后葉素組；N組：氨甲蝶呤＋米非司酮片組。

組別M組N組t/Mann-Whitney U P術(shù)前血HCG值/mIU·mL-1 6 325.80（4 663.15，10 538.50）8 965.00（6 115.00，14 668.70）221.50 0.08例數(shù)25 25年齡/歲28.76±4.13 29.20±3.84-0.39 0.70停經(jīng)天數(shù)/天50.08±4.76 50.84±4.87-0.56 0.58孕次4（3，4）4（3，5）238.00 0.14剖宮產(chǎn)次數(shù)2（1，2）2（1，2）300.50 0.79

M 組與N組手術(shù)時間和術(shù)中出血量數(shù)據(jù)資料不服從正態(tài)分布，故采用非參數(shù)秩和檢驗。兩組患者的手術(shù)時間及術(shù)中出血量相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表2 兩組患者治療效果與住院費用對比/±s

表2 兩組患者治療效果與住院費用對比/±s

注：M組：垂體后葉素組；N組：氨甲蝶呤＋米非司酮片組。

住院總費用/元6 717.77±677.85 12 222.38±1 232.55-19.57 0.00組別M組N組t/χ2 P治愈人數(shù)率/n（%）24（96）21（84）0.89 0.35

表3 兩組患者手術(shù)時情況對比/M（P25，P75）

3 討 論

CSP 最早于1978 年由LARSEN 等［3］報道，隨著對剖宮產(chǎn)切口部妊娠疾病的認(rèn)識和醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，臨床上CSP的早期診斷率明顯升高［4］。CSP的病因至今尚未闡明，可能是由于剖宮產(chǎn)手術(shù)切口上下方肌層組織厚薄不均或炎癥導(dǎo)致切口部愈合不良，形成微小裂孔，受精卵通過微小裂孔進(jìn)入子宮肌層而著床。由于子宮峽部肌層薄弱，加之瘢痕組織主要為纖維結(jié)締組織，在CSP 行流產(chǎn)手術(shù)時瘢痕周圍血管缺乏平滑肌組織的收縮能力不能自然關(guān)閉，因而容易發(fā)生致命性的大出血［5］。

有研究［6］發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡對Ⅰ型CSP 具有明顯的治療效果。CSP 可發(fā)育至足月妊娠，但有前置胎盤和胎盤植入的風(fēng)險，甚至子宮破裂危及母兒生命。

CSP 目前主要遵循個體化治療的方案，一旦確診，多建議終止妊娠。治療方法包括藥物治療和（或）手術(shù)治療。以往多采用氨甲蝶呤聯(lián)合米非司酮片殺胚胎治療，但治療周期長，血HCG 下降緩慢，治療過程中可能出現(xiàn)反復(fù)陰道流血［7］。子宮動脈栓塞（UAE）治療CSP 費用高，可能導(dǎo)致部分卵巢組織壞死，有報道［8］UAE術(shù)后宮腔粘連，這些都可能影響患者卵巢功能及宮腔環(huán)境［9］，導(dǎo)致不孕甚至卵巢早衰。垂體后葉素的主要成分為縮宮素和血管升壓素［10］，縮宮素有收縮子宮平滑肌的作用，血管升壓素具有收縮小動脈的作用，故本研究的M 組患者術(shù)前注射的垂體后葉素可明顯減少術(shù)中出血，胡春蘭等［11］的研究認(rèn)為，治療Ⅰ型CSP 時在清宮術(shù)前使用垂體后葉素，具有子宮動脈栓塞同樣的減少術(shù)中出血的效果。超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)相較宮腔鏡下清宮術(shù)可觀察妊娠囊周圍的血供情況，動態(tài)監(jiān)測與周圍組織關(guān)系。行宮腔鏡下清宮術(shù)一旦術(shù)中發(fā)生出血，宮腔鏡視野極大程度受到影響，若發(fā)生危及患者生命的大出血，則被迫中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)的可能性很大；此外，大部分妊娠組織清除后子宮肌層誘發(fā)的宮縮，亦可減少術(shù)中出血，宮腔鏡對殘留部分妊娠組織可直視下清除，對于其他合并的異常情況如子宮憩室、宮腔粘連等可同時治療，對再次妊娠有積極的意義。

綜上所述，垂體后葉素預(yù)處理后行彩超引導(dǎo)下清宮術(shù)聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)治療Ⅰ型CSP同氨甲蝶呤妊娠囊內(nèi)注射治療剖宮產(chǎn)切口部妊娠一樣，是一種經(jīng)濟(jì)、安全的治療方法，且大大地減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，兼顧了治療疾病與保護(hù)患者的生殖內(nèi)分泌功能，但本研究對象不足，且雖有大量研究報道宮腔鏡治療Ⅰ型CSP 的安全性，但CSP 無論采用任何一種治療方式均有發(fā)生大出血、中轉(zhuǎn)開腹、切除子宮的風(fēng)險，此外，本研究中的治療方法未對再生育狀況進(jìn)行分析，因此，還需收集更多的樣本進(jìn)行隨機(jī)對照研究，為臨床治療CSP提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。