比較不同手術入路下行髖關節(jié)置換術對患者髖關節(jié)功能恢復的臨床效果及影響程度

郭安坤 楊發(fā)新 王化齊

(1.寧強縣天津醫(yī)院骨科，陜西 漢中 724400；2.安康市中醫(yī)醫(yī)院骨傷一科，陜西 安康 725000)

全髖關節(jié)置換術是治療髖關節(jié)炎、強直性脊柱炎、股骨頭壞死等終末期髖關節(jié)病變最有效和最重要手術方式之一[1]。目前熱門髖關節(jié)置換微創(chuàng)入路可分為兩大類，第一類是小切口入路，其實質是將切口微型化，手術入路仍處于原先傳統(tǒng)入路，深層操作和傳統(tǒng)入路相同[2]；另一類是全新手術入路，該類手術選擇從肌肉間隙進入而不損傷肌肉，減少軟組織損傷，不需重建髖周肌群，且出血量少，對機體干擾少，影響性低，術后下床恢復快[3]。本次研究觀察不同手術入路下行髖關節(jié)置換術對患者髖關節(jié)功能恢復療效和影響程度。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年1月在我院行髖關節(jié)置換手術患者76例，隨機分成對照組和研究組，各38例。對照組男29例，女9例，平均年齡(67.24±4.53)歲，平均病程(4.13±1.23)年，病變類型：股骨頭壞死11例、股骨頸骨折4例、強直性脊柱炎5例、其他8例。研究組男27例，女11例，平均年齡(67.31±4.55)歲，平均病程(4.18±1.26)年，病變類型：股骨頭壞死10例、股骨頸骨折5例、強直性脊柱炎7例、其他6例。納入標準：(1)因各種原因引起終末期髖關節(jié)病變伴嚴重髖關節(jié)疼痛或功能障礙者；(2)均為單側初次髖關節(jié)置換者；(3)無麻醉禁忌癥；(4)髖關節(jié)解剖結構無明顯異常，股四頭肌力>4級。排除標準：(1)存在認知障礙，或視覺、前庭系統(tǒng)障礙者；(2)嚴重骨質疏松者，感染性髖關節(jié)炎；(3)肌力減弱，或存在患髖腫瘤者；(4)既往有髖關節(jié)手術史或髖臼重度發(fā)育不良者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 兩組患者均行插管靜脈麻醉，均由同一組醫(yī)師完成手術。對照組予傳統(tǒng)后外側入路髖關節(jié)置換術。麻醉成功后取側臥位，患側朝上，以股骨大轉子為中心左長約10～15 cm后外側切口，逐層切開淺層組織，鈍性分離，沿闊筋膜和臀大肌處切開，鈍性分離暴露并切斷外旋肌群和關節(jié)囊，內收內旋患肢使髖關節(jié)脫位，擺鋸截斷股骨頸，取出股骨頭，暴露髖臼并使用髖臼銼至合適大小，按照假體和內襯，在使用髓腔銼擴髓，安裝匹配股骨柄假體，復位關節(jié)，檢查髖關節(jié)活動度和穩(wěn)定性，滿意后沖洗引流，縫合各層后結束手術。

研究組予直接前側入路髖關節(jié)置換術，麻醉成功后墊高臀部，取仰臥位，取患髖前方切口，在髂前上棘向遠端2 cm外側2 cm做8～10 cm切口，分離闊筋膜直至髂前上棘，使用拉鉤拉開闊筋膜張肌和縫匠肌間隙，結扎旋股外側動脈升支，顯露切開髖關節(jié)囊，暴露股骨頸、髖關節(jié)，內旋下肢，用擺鋸截斷股骨頸，取出股骨頭，牽拉并顯露髖臼，清除盂唇和增生骨贅，使用髖臼銼磨銼至合適大小，安裝髖臼假體和髖臼墊，保證髖臼假體外展(40±10)°，前傾(15±10)°，切斷股骨近端聯(lián)合肌腱，撬股骨大轉子，顯露股骨近端，使用髖臼銼擴髓，再常規(guī)安裝股骨柄假體和股骨頭，復位檢查髖關節(jié)活動度和穩(wěn)定性，滿意后常規(guī)縫合結束手術。術后兩組均預防感染，使用低分子肝素鈣預防血栓，鼓勵早期股四頭肌功能鍛煉，術后3d開始在助行器下負重行走。

1.3觀察指標及方法 觀察兩組手術時間、手術切口長度、失血量、住院天數(shù)變化情況；比較兩組假體脫位、切口感染、下肢深靜脈血栓變化情況；變化兩組手術后髖臼外展角、髖臼前傾角；比較手術前、術后4周、術后6個月的Harris評分變化情況；觀察兩組術前、術后3d炎癥指標CRP、IL-1、TNF-α、CK變化并比較。

2 結 果

2.1兩組炎癥指標比較 兩組手術前各指標差異不顯著(P>0.05)，術后3d炎癥指標CRP、IL-1、TNF-α較手術前均較手術前均顯著升高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組炎癥指標比較

2.2兩組相關評分比較 兩組手術后髖臼前傾角、髖臼外展角比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術前兩組Harris評分差異不顯著(P>0.05)，術后4周、術后6個月Harris評分較手術前均顯著升高(P<0.05)，且術后4周、術后6個月研究組Harris評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組相關評分比較

2.3兩組手術時間等比較 研究組手術切口長度、失血量、住院天數(shù)顯著短于對照組，但手術時間長于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術時間等比較

2.4兩組并發(fā)癥比較 對照組發(fā)生假體脫位3例，切口感染1例，下肢深靜脈血栓1例，并發(fā)癥發(fā)生率13.16%；觀察組發(fā)生切口感染、下肢深靜脈血栓各1例，并發(fā)癥發(fā)生率5.26%，研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(t=9.463，P<0.05)。

3 討 論

直接前側入路是真正意義上肌間隙入路，不需切斷任何髖周圍肌群，能縮短術后臥床時間和住院時間，髖關節(jié)脫位發(fā)生少[5]。且直接入路采用仰臥位，對合并基礎疾病需氣管插管患者，仰臥位較側臥位更易于麻醉誘導和術中透視[6]。本文結果顯示，術后3d炎癥指標對照組CRP、IL-1、TNF-α較手術前均較手術前均顯著升高，這三個指標是臨床上檢測炎癥反應最常用指標，其水平偏低分析原因可能是研究組對軟組織損傷低，能有效保護肌肉組織，而常規(guī)后外側入路需切開臀大肌，切斷部分外旋肌，對髖關節(jié)后方關節(jié)囊周圍肌肉組織均有較大損傷，故炎癥反應強烈[7]。

報道[8]稱，前側入路能完美暴露髖臼，解決手術視野小，股骨端暴露困難等缺陷，而良好視野能避免損傷坐骨神經，能有效避免手術牽拉對坐骨神經損傷。本文結果顯示，采用直接前側入路并發(fā)癥少，且在手術切口長度、失血量、住院天數(shù)上明顯縮短，這說明該術式創(chuàng)傷性低，但因該術式需分離結扎部分動脈，且目前應用少，學習曲線長，故手術時間相對較長[9]。本文結果還顯示，采用直接前入路在Harris評分上明顯提高，這和該術式創(chuàng)傷性低，術后恢復快有關。

綜上所述，直接前入路行全髖關節(jié)置換術在不影響髖臼位置前提下能避免肌肉損傷，獲得快速髖關節(jié)功能恢復，不良反應低，是一種可靠、安全手術入路。