以發(fā)熱為表現(xiàn)的脾臟硬化性血管瘤樣結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化一例

劉桂杰 薄曉輝 杜寧 葉靜 雷曉鋒

病人，男，29歲，因“間斷發(fā)熱4個(gè)月，查體發(fā)現(xiàn)脾臟占位2天”入院。病人4個(gè)月以來無誘因間斷發(fā)熱，體溫最高39.4℃，無其他不適，對癥治療后體溫可降至正常，但其后又反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱。入院前2天病人體檢發(fā)現(xiàn)脾臟上極占位，考慮血管瘤可能，為求進(jìn)一步診治入院。入院查體：T：36.5℃，皮膚、鞏膜無黃染，脾肋下5 cm可觸及，全腹無壓痛、反跳痛，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。入院后查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.43×109/L，血紅蛋白136 g/L，血小板計(jì)數(shù)186×109/L，中性粒細(xì)胞數(shù)3.93×109/L，淋巴細(xì)胞數(shù)1.03×109/L；紅細(xì)胞沉降率34 mm/L；C反應(yīng)蛋白37.08 mg/L；降鈣素原0.07 ng/ml；腫瘤標(biāo)志物正常。上腹部強(qiáng)化CT示：脾臟內(nèi)見類圓形異常強(qiáng)化灶，較大截面約14.3 cm×10.8 cm，密度不均，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期CT值分別約40 HU、59 HU、46 HU，考慮腫瘤可能性大。MRI增強(qiáng)提示：脾臟體積明顯增大，內(nèi)見一類圓形異常信號，T1序列呈等信號，T2呈等及略高信號，DWI示不均勻彌散受限，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期邊緣呈明顯結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，靜脈期及延遲期強(qiáng)化向病灶中央填充，內(nèi)見多發(fā)片狀無強(qiáng)化區(qū)，見圖1。入院后行多學(xué)科MDT會(huì)診，并進(jìn)一步完善檢查，EB病毒DNA陰性，IgG4 0.055 g/L(正常值：0.03～2.01 g/L)；考慮病人發(fā)熱為脾臟腫瘤所致可能性大。遂于入院第8天給予病人行腹腔鏡脾切除術(shù)，術(shù)中見腫瘤主要位于脾臟上極，手術(shù)順利，術(shù)中出血約50 ml。術(shù)后解剖脾臟標(biāo)本提示腫物體積(15.0×10.0×10.0)cm3，大部切面灰紅質(zhì)韌，其余切面灰紅質(zhì)軟，與周圍組織界尚清；術(shù)后病理提示脾臟良性腫瘤，大部分梗死并出血伴淋巴細(xì)胞浸潤，局部呈結(jié)節(jié)狀排列；免疫組化提示：CD68(組織細(xì)胞+)，CD31(+)，CD34(血管+)，Ki-67(10%+)，SMA(+)，CD8(竇+)；結(jié)合免疫組化，符合硬化性血管瘤樣結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化，見圖2。術(shù)后病人恢復(fù)順利，未再出現(xiàn)發(fā)熱，術(shù)后第6天病人治愈出院。

圖1a.CT強(qiáng)化動(dòng)脈期；圖1b. CT強(qiáng)化門靜脈期；圖1c. MRIT1加權(quán)相動(dòng)脈期；圖1d. MRIT1加權(quán)相靜脈期

圖2a.大體標(biāo)本；圖2b.CD8染色，結(jié)節(jié)內(nèi)局灶內(nèi)皮細(xì)胞陽性(免疫組化，×20)；圖2c.CD31染色，結(jié)節(jié)內(nèi)內(nèi)皮細(xì)胞陽性(免疫組化，×20)；圖2d.CD34染色，結(jié)節(jié)內(nèi)局灶內(nèi)皮細(xì)胞及結(jié)節(jié)周邊梭形細(xì)胞陽性(免疫組化，× 20)

討論脾臟硬化性血管瘤樣結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化(sclerosing angiomatoid nodular transformation,SANT)是一種少見、發(fā)病原因尚不清楚的脾臟良性疾病，2004年，Martel等[1]首次提出脾臟硬化性血管瘤樣結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化這一病理學(xué)診斷，并被臨床廣泛采用。有關(guān)SANT的發(fā)病機(jī)制有多種假設(shè)，Martel等認(rèn)為其病因是某些原因引起脾臟血流紊亂，使脾臟紅髓被動(dòng)充血，造成局部代謝紊亂，竇內(nèi)皮細(xì)胞損傷和外周纖維結(jié)締組織增生或脾臟小血管的流出道受損破裂，導(dǎo)致近心端血管增生和結(jié)節(jié)變。侯君等[2]認(rèn)為,SANT可能是一種與血管瘤關(guān)系密切的反應(yīng)性病變，并假設(shè)其具體過程為：血管瘤→淤血出血壞死→機(jī)化肉芽組織形成→結(jié)節(jié)狀炎性假瘤樣區(qū)→纖維組織增生膠原化。近年來的研究認(rèn)為,SANT是一種多克隆反應(yīng)性病變，而不是一種真性腫瘤，SANT可能是從血管損傷或不足發(fā)展起來的，隨后會(huì)隨著血管的增殖而發(fā)生愈合反應(yīng)。

SANT發(fā)病年齡范圍約為3～82歲，中位年齡為46歲，其中女性相對更為常見，男女比例約為1∶1.25[3]。SANT臨床表現(xiàn)多不典型，大多為查體時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，約24%的病例出現(xiàn)腹痛、腹部不適等癥狀，僅有極少數(shù)的SANT病人以發(fā)熱為首發(fā)癥狀就診。導(dǎo)致病人發(fā)熱的原因尚不明確，本例病人大體標(biāo)本觀察脾臟病變伴有大部梗死出血、鏡下提示組織中淋巴細(xì)胞浸潤明顯，考慮發(fā)熱與病變梗死出血局部炎癥、壞死組織吸收及組織修復(fù)有關(guān)；另外本例病人血沉及C反應(yīng)蛋白均明顯升高，也提示存在炎癥改變。

影像學(xué)檢查有助于發(fā)現(xiàn)脾臟SANT，但多不具特異性。平掃CT檢查病變與正常脾臟等密度，增強(qiáng)掃描顯示病灶邊界清晰，呈向心性、漸進(jìn)性強(qiáng)化，中央可見條狀、裂隙狀無強(qiáng)化區(qū)，“輪輻征”為其典型強(qiáng)化表現(xiàn)，門脈期更為清晰；隨時(shí)間延遲，強(qiáng)化范圍逐漸擴(kuò)大，但并不一定能完全充填病灶，病灶中央可見“星芒征”。在MRI中，病變在T1WI呈均勻等或低信號，在T2WI及DWI病灶相對清晰，呈不均勻低信號。MRI強(qiáng)化特點(diǎn)與CT相近，但MRI對于強(qiáng)化較差的纖維瘢痕組織的顯示能力明顯高于CT[4]。

SANT的確診主要依靠病理學(xué)檢查[2,5]。大體形態(tài)學(xué)檢查SANT病灶多為單個(gè)，其內(nèi)可見灰白色纖維條索分隔，部分腫塊中央形成星芒狀瘢痕。鏡下可見病灶內(nèi)多發(fā)性血管瘤樣結(jié)節(jié)，每個(gè)結(jié)節(jié)由裂隙狀、圓形或不規(guī)則形狀的竇樣血管腔組成，結(jié)節(jié)周圍包繞著顯著增生并向心性分布的平滑肌或膠原纖維。高倍鏡下，結(jié)節(jié)中心可見裂隙狀、竇狀或不規(guī)則擴(kuò)張的血管腔，內(nèi)有大量內(nèi)皮細(xì)胞；血管腔隙之間可見梭形與卵圓形細(xì)胞，結(jié)節(jié)內(nèi)還可見散在分布的炎癥細(xì)胞，以結(jié)節(jié)中心最為顯著。免疫組化結(jié)果顯示該病具有特征性的改變，血管瘤樣結(jié)節(jié)內(nèi)可見3種不同類型的血管結(jié)構(gòu)：(1)分化好的狹窄的網(wǎng)架狀毛細(xì)血管(CD31+、CD34+、CD8-)；(2) 相當(dāng)于脾臟的竇岸細(xì)胞的竇性腔隙(CD31+、CD34-、CD8+)；(3)小靜脈型血管(CD31+、CD34-、CD8-)。

SANT是一種少見的，預(yù)后良好的脾臟良性增生性病變，通過手術(shù)切除可獲得治愈。截至目前國內(nèi)外尚無SANT脾切除術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的文獻(xiàn)報(bào)道，本例病人已經(jīng)隨訪6個(gè)月，無腫瘤復(fù)發(fā)。