改良經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)對(duì)高齡高危前列腺增生病人圍術(shù)期安全性評(píng)價(jià)

尹文利 李雙輝 李永祿 高峰 李雙標(biāo)

前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是老年男性常見(jiàn)病，保守治療無(wú)效者，需進(jìn)行手術(shù)治療。經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)(bipolar transurethral plas-makinetic resection of the prostate,PKRP)利用等離子體雙極電切系統(tǒng)，有效減少周圍組織熱損傷，降低相關(guān)并發(fā)癥[1]。改良PKRP是等離子體雙極電切系統(tǒng)基礎(chǔ)上的改良手術(shù)方式[2]。本研究探討改良PKRP治療高齡高危BPH病人中的臨床效果，并探討引發(fā)術(shù)后膀胱頸痙攣的危險(xiǎn)因素。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2017年1月～2019年1月收治的高齡高危BPH病人105例，根據(jù)病人手術(shù)方式將其分為PKRP組和改良PKRP組兩組。改良組73例，平均年齡(78.46±13.56)歲，BPH平均病史(15.46±3.16)年，B超檢查提示前列腺平均重量(86.59±23.15)g；傳統(tǒng)組32例，平均年齡(77.69±12.39)歲，BPH平均病史(14.98±3.73)年，B超檢查提示前列腺平均重量(89.46±22.16)g。兩組術(shù)前一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥75歲；直腸指診或影像學(xué)檢查證實(shí)為前列腺增生；臨床表現(xiàn)出至少一種前列腺并發(fā)癥；符合手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)均由資歷相當(dāng)?shù)尼t(yī)生完成；術(shù)后病理檢查確診為良性增生。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除其他因素影響膀胱功能病變；術(shù)前半年內(nèi)出現(xiàn)心肌梗死及腦血管疾??；合并其他前列腺疾病及膀胱疾病

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

二、方法

1.手術(shù)方法：傳統(tǒng)組接受經(jīng)尿道等離子剜除術(shù)(PKRP)治療，改良組病人接受改良PKRK手術(shù)。 PKRP術(shù)：使用Olgmpus經(jīng)尿道等離子體雙極電切系統(tǒng)。以精阜為標(biāo)志，于中葉5點(diǎn)位置開(kāi)始順行切除至精阜，保留尿道內(nèi)口約1 cm，再?gòu)?點(diǎn)位置電切至精阜，切除中葉，于12點(diǎn)方向分別切割左右側(cè)葉，再切除左側(cè)葉與右側(cè)葉，修正前列腺尖部，無(wú)明顯殘留增生腺體后，停止手術(shù)。改良PKRP術(shù)：在精阜側(cè)緣作環(huán)形標(biāo)記，距離膀胱頸口約1cm為參照，平行做一環(huán)形標(biāo)記，在兩個(gè)標(biāo)記之間，按照由近到遠(yuǎn)的順序進(jìn)行電切，起始點(diǎn)從12點(diǎn)位置開(kāi)始，然后逆時(shí)針切至7點(diǎn)，再進(jìn)行1～5點(diǎn)順時(shí)針切除，最后在6點(diǎn)位置切除。

2.觀察指標(biāo)：(1)圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。(2)手術(shù)前后最大尿流率(maximal urinary flow rate,MFR)、剩余尿(postvoid residual urine volume,PVR)、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(International Prostate Symptom Score,IPSS)[3]。(3)術(shù)后并發(fā)癥。(4)統(tǒng)計(jì)改良組病人術(shù)后膀胱頸痙攣發(fā)生情況，根據(jù)其術(shù)后是否出現(xiàn)膀胱頸痙攣，將其分為痙攣組與非痙攣組，比較兩組相關(guān)資料，Logistic多因素回歸分析模型分析影響改良PKRP術(shù)后發(fā)生膀胱頸痙攣的危險(xiǎn)因素。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較見(jiàn)表1。結(jié)果表明，改良組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后沖洗時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)組，術(shù)中出血量顯著少于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)中組織切除量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.兩組手術(shù)療效比較見(jiàn)表2。結(jié)果表明，術(shù)后，兩組MFR均較同組術(shù)前顯著上升，PVR及IPSS均較術(shù)前顯著下降，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且改良組治療后MFR水平高于傳統(tǒng)組，PVR水平低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組手術(shù)療效比較

3.兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 見(jiàn)表3。結(jié)果表明，兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較(例，%)

4.改良組術(shù)后膀胱頸痙攣單因素分析見(jiàn)表4。結(jié)果表明，改良組術(shù)后出現(xiàn)膀胱頸痙攣8例。將膀胱頸痙攣者納為痙攣組，未發(fā)生痙攣者納為非痙攣組，單因素分析提示，兩組病人術(shù)前泌尿系感染史、術(shù)后導(dǎo)尿管堵塞比較差異顯著(P<0.05)，年齡、病程、糖尿病、高血壓、前列腺體積、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間等因素差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 改良組術(shù)后膀胱頸痙攣單因素分析

5.改良組術(shù)后膀胱頸痙攣多因素分析見(jiàn)表5。Logistic多因素回歸分析提示，吸煙史、術(shù)后導(dǎo)尿管堵塞將增加高齡高危BPH病人改良PKRP術(shù)后膀胱頸痙攣發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

表5 改良組術(shù)后膀胱頸痙攣多因素分析

討論

傳統(tǒng)PKRP在進(jìn)行靶組織切割時(shí)，等離子環(huán)表面溫度控制在40～70℃之間，不會(huì)對(duì)周圍正常組織造成熱損傷，還能有效預(yù)防打滑現(xiàn)象所致的膀胱穿孔，有效保護(hù)病人膀胱頸括約肌，減少術(shù)后尿失禁、膀胱頸痙攣等并發(fā)癥。此外，等離子環(huán)具有優(yōu)良的止血功能，能保持清晰的手術(shù)視野，利于手術(shù)操作順利完成[4]。本文中，32例行PKRP手術(shù)治療的高齡高危BPH病人術(shù)后MFR、PVR及IPSSS得分較術(shù)前均有顯著改善，提示其臨床癥狀得到有效緩解。我們研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用改良PKRK能有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后住院時(shí)間，且術(shù)后MFR及PVR兩指標(biāo)改善幅度更大，提示改良PKRP在改善高齡高危BPH病人臨床癥狀中的效果略佳。不同于傳統(tǒng)PKRP，改良PKRP術(shù)前先切斷前列腺腺體血供，減少了術(shù)中創(chuàng)面出血，有效縮短手術(shù)時(shí)間；此外，改良PKRK能完整保留前列腺外包膜，減少術(shù)中出血及術(shù)后尿失禁發(fā)生率[5]。

手術(shù)能有效改善高齡高危BPH病人臨床癥狀，但術(shù)后并發(fā)癥將影響手術(shù)效果，增加病人治療痛苦與治療開(kāi)銷。術(shù)后膀胱頸痙攣是前列腺術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，膀胱頸痙攣臨床表現(xiàn)為排尿困難、尿潴留等，膀胱鏡檢查可見(jiàn)膀胱頸口痙攣。分析術(shù)后膀胱頸口痙攣危險(xiǎn)因素，是制定預(yù)防性措施，減輕病人術(shù)后負(fù)擔(dān)的有效前提。本研究中，73例改良PKRP病人中，共8例術(shù)后出現(xiàn)膀胱頸痙攣，將病人年齡、BPH病史、糖尿病病史、高血壓病史、吸煙史、前列腺體積等可能因素先后納入單因素及多因素Logistic回歸方程發(fā)現(xiàn)，吸煙史及術(shù)后導(dǎo)尿管堵塞是引起術(shù)后膀胱頸痙攣的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究表明，吸煙可通過(guò)減弱炎癥反應(yīng)強(qiáng)度，降低組織灌溉，同時(shí)損傷重塑過(guò)程，進(jìn)而影響傷口愈合，加大術(shù)后膀胱頸痙攣風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后導(dǎo)尿管堵塞將誘導(dǎo)引流不暢，最終造成膀胱充盈，內(nèi)壓升高，引起膀胱頸梗阻，膀胱頸痙攣。故勸解病人戒煙，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，并及時(shí)觀察導(dǎo)尿管狀態(tài)，防止導(dǎo)尿管堵塞，在預(yù)防改良PKRP術(shù)后膀胱頸痙攣中具有積極意義。