MRI觀察壁外血管侵犯評估直腸癌新輔助治療后根治性手術患者預后

陳楚瑤，趙茜茜，許乙凱

(南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院影像中心，廣東 廣州 510515)

直腸癌是高發(fā)惡性腫瘤[1]，直腸壁外血管侵犯(extramural vascular invasion, EMVI)是直腸癌患者預后的獨立不良影響因子，與低總體生存率及遠處轉移相關[2]，但術前EMVI陽性率常被低估[3]。國外文獻[4]報道，MRI術前評估EMVI的敏感度及特異度為28%～69%及88%～99%，而目前國內關于術前MRI診斷EMVI(簡稱mrEMVI)預測直腸癌新輔助治療(after neoadjuvant therapy，NAT)后預后的研究較少，且尚無明確結論。本研究探討mrEMVI評估直腸癌NAT及根治術后患者預后的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月—2017年12月61例經(jīng)病理證實的直腸癌患者，男38例，女23例，年齡30～69歲，平均(53.6±9.7)歲；均于NAT前接受3.0T高分辨率MR檢查，其后接受根治性全直腸系膜切除術。

1.2 儀器與方法

1.2.1 MR檢查 采用Philips Achieva 3.0T MR掃描儀及16通道SENSE-XL-Torso腹部線圈，行斜軸位、斜冠狀位及矢狀位T2W序列掃描。參數(shù)：TR 3 906 ms，TE 100 ms，層厚3 mm，F(xiàn)OV 200×200，體素0.63 mm×0.63 mm×3 mm，矩陣318×314，NSA 3。

1.2.2 NAT 采用適形調強長療程放射治療(簡稱放療)計劃，放射總劑量為50 Gy/25F，每周放療5次。放療同期聯(lián)合口服卡培他濱，療程5周。

1.3 圖像分析 由分別具有5年及8年工作的影像科主治醫(yī)師各1名獨立閱片，經(jīng)討論判斷EMVI。參照文獻[4]標準判斷mrEMVI：①0分，腫塊穿透直腸壁但外廓光滑，無鄰近血管(圖1)；②1分，腫塊穿透直腸壁呈條狀延伸，無鄰近血管(圖2)；③2分，腫塊穿透直腸壁呈條狀延伸，可見鄰近血管，但血管腔內未見類似腫瘤信號(圖3)；④3分，腫塊穿透直腸壁呈條狀延伸，鄰近血管管腔內見類似腫瘤的中等信號，管腔增寬(圖4)；⑤4分，鄰近大血管腔內見類似腫瘤的中等信號(如上/中/下直腸靜脈)，血管外廓不規(guī)則(圖5)。將0～2分歸為EMVI陰性組，3～4分為EMVI陽性組。依據(jù)第8版《美國AJCC癌癥分類手冊》[5]進行MRI T(簡稱mrT)分期及N(簡稱mrN)分期。記錄腫瘤浸潤長度、深度及位置。浸潤長度為腫瘤侵犯直腸管壁的縱向距離；浸潤深度為腫瘤侵犯直腸管腔內及管壁外最大徑；以腫瘤最下端距肛緣的距離表示其位置。環(huán)周切緣(circumferential resection margin， CRM)指腫瘤浸潤最深處與直腸系膜切除邊界間最短距離，距其1 mm內有癌細胞浸潤時判定為陽性。

計錄腫瘤浸潤長度、深度及位置。浸潤長度為腫瘤侵犯直腸管壁的縱向距離；浸潤深度為腫瘤侵犯直腸管腔內及管壁外最大徑；以腫瘤最下端距肛緣的距離表示其位置。環(huán)周切緣(circumferential resection margin， CRM)指腫瘤浸潤最深處與直腸系膜切除邊界間最短距離，距其1 mm內有癌細胞浸潤時判定為陽性。

1.4 隨訪 術后2年內每3個月隨訪，復查盆腔MRI、肝臟超聲及血清腫瘤標志物，每6個月復查結腸鏡，高危患者每年復查1次胸、腹、盆腔CT；術后3～5年每6個月隨訪1次，每年復查1次結腸鏡，其他內容同上。5年后每年隨訪1次，發(fā)現(xiàn)異常時行進一步檢查，以明確復發(fā)或轉移。通過電話、短信及查閱病例等方式進行生存隨訪，隨訪截止時間為2019年8月。

圖1 患者男，75歲，直腸癌，T3bN2b，EMVI評分0分 MRI示直腸中段后壁結節(jié)狀腫塊，壁外血管在腫瘤遠側，血管形態(tài)、走行正常，未見侵犯 圖2 患者男，61歲，直腸癌，T3aN2a，EMVI評分1分 MRI示直腸中下段右側壁局部肌層變薄及連續(xù)性中斷，形成多發(fā)針芒狀突起，無鄰近血管 圖3 患者男，65歲，直腸癌，T3aN2b，EMVI評分2分 MRI示直腸下段左側壁腫塊穿透直腸壁呈條狀延伸，其左下方血管腔內未見類似腫瘤信號

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。以Kaplan-Meier法獲得無瘤生存率(disease free survival，DFS)。采用χ2檢驗或Fisher精確概率法比較計數(shù)資料。以COX單因素及多因素回歸分析觀察DFS的影響因素，計算危險比(hazard ratio， HR)和95%CI。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

61例中，mrEMVI陽性組31例，陰性組30例，mrEMVI陽性率為50.82%(31/61)，組間年齡、性別、mrN分期、病理類型、病理分級及腫瘤浸潤長度差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，而mrT分期、腫瘤浸潤深度、腫瘤最下端距肛緣距離及CRM陽性率差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，見表1。

61例均完成隨訪，隨訪時間5～36個月，中位隨訪時間29個月[95%CI(1.1,50.0)]；期間復發(fā)0例，轉移20例(mrEMVI陽性15例、陰性5例)，mrEMVI陰性患者3年DFS為82.5%，mrEMVI陽性患者為48.8% (χ2=6.219，P=0.013)，見圖6。

單因素及多因素COX分析顯示，病理分級、mrEMVI狀態(tài)是影響3年DFS的因素(P均<0.05)，見表2、3。

3 討論

本研究結果顯示，mrEMVI狀態(tài)及病理分級影響直腸癌患者3年DFS，與既往研究[6-7]結果不盡相同。CHAND等[6]認為CRM、病理N分期及EMVI均可影響直腸癌患者3年DFS；LEIJSSEN等[7]提出僅mrEMVI是直腸癌轉移的預后影響因子。上述研究結果存在差異的主要原因可能在于研究對象及樣本量不同。本組61例直腸癌，50例病理類型為腺癌，其他類型包括黏液腺癌及印戒細胞癌8例、腺癌惡變1例及鱗癌1例，可能導致結果偏倚。本研究采用T2WI測量腫瘤浸潤管壁長度、深度及其與肛門的距離，而T2WI無法正確識別纖維化，且部分容積效應可能影響結果。此外，本研究根據(jù)MRI表現(xiàn)判斷N分期及CRM陰性或陽性，而其他研究[6-7]多依靠病理診斷。本

表1 mrEMVI陽性與陰性直腸癌患者基本資料比較(例)

表2 直腸癌患者3年DFS影響因素的單因素COX分析結果

表3 直腸癌患者3年DFS影響因素的多因素COX分析結果

圖4 患者女，53歲，直腸癌，T3aN2b，EMVI評分3分 MRI示腸壁不規(guī)則環(huán)形增厚腫塊，其右側血管走行扭曲、管腔增寬，管腔內見類似腫瘤的中等信號 圖5 患者男，53歲，直腸癌，T4bN2b，EMVI評分4分 MRI示直腸壁不規(guī)則環(huán)形增厚，左側直腸上動脈于腫瘤左側見較大塊狀軟組織影

圖6 mrEMVI陽性與陰性患者Kaplan-Meier生存曲線

研究中37.70%(23/61)患者CRM陽性，78.69%(48/61)為N2期腫瘤，均高于文獻[6]報道的病理診斷結果，提示MRI判斷CRM及淋巴結轉移存在假陽性。

病理學是診斷EMVI的金標準，但BAE等[3]認為病理學會低估EMVI陽性率，可能與病理組織學對直腸癌EMVI的判斷標準及取材技術不盡相同有關。另外，病理診斷EMVI須在術后進行，對制定NAT計劃不具備提示和指導作用。MRI具有良好的軟組織分辨率，高分辨率T2WI可清晰顯示體內血管解剖結構及信號變化，可用于術前識別EMVI及其他不利局部預后特征，輔助制定治療計劃。研究[4]表明MRI診斷EMVI的敏感度為28%～69%，特異度88%～99%，以mrEMVI作為治療前的預測指標具備臨床可行性。

文獻[8]報道病理確診EMVI是低總體生存率、高局部復發(fā)率及遠處轉移的獨立預測因子。病理證實EMVI陽性Ⅱ期直腸癌患者與Ⅲ期患者3年DFS均較低[4]。 van den BROEK等[9]報道，mrEMVI陽性直腸癌同步轉移率3倍于陰性者。ZHANG等[10]指出，EMVI是無轉移生存率和總體生存率的預測指標。TRIPATHI等[11]發(fā)現(xiàn)mrEMVI與同步轉移顯著相關，且mrEMVI評分較高的直腸癌更易發(fā)生同步轉移，可能與EMVI陽性腫瘤細胞更易進入血液系統(tǒng)而發(fā)生血行轉移有關[12]。BUGG等[13]發(fā)現(xiàn)，隨訪1年期間，mrEMVI陽性直腸癌患者遠處轉移發(fā)生率是mrEMVI陰性者的3.7倍，未診斷及未治療的微轉移瘤可能是導致遠處轉移風險增加的原因。

本研究結果單因素分析提示組間3年DFS差異有統(tǒng)計學意義；多因素分析顯示mrEMVI亦是影響DFS的重要因素，提示可將mrEMVI作為預測直腸癌患者預后的指標。術前以高分辨率MRI判斷直腸癌EMVI可為臨床制定個體化治療方案提供依據(jù)，有助于提高患者DFS。

本研究的局限性：①系回顧性研究，可能存在選擇偏倚；②建立模型時僅限于MRI特征和部分臨床特征，未納入更全面的臨床及病理指標；③未對手術方式、NAT方案和輔助化療方案進一步分類。

綜上所述，mrEMVI對預測新NAT及根治術后直腸癌患者預后具有一定價值，mrEMVI陽性提示預后不良，可為輔助指導臨床確定個體化治療方案提供依據(jù)。