腎上腺皮質癌影像學表現(xiàn)

蘇停停，尚 進，袁 佳，朱媛媛，張嬌嬌，郭 輝，施秉銀，強 薇*

(1.西安交通大學第一附屬醫(yī)院心血管科，陜西 西安 710061；2.影像科，5.病理科，6.內分泌科，陜西 西安 710061；3.民航西安醫(yī)院急診科，陜西 西安 710082；4.西安市東方醫(yī)院內科，陜西 西安 710043)

腎上腺皮質癌(adrenocortical carcinoma, ACC)是罕見的高度侵襲性腫瘤，首診時多已發(fā)生局部浸潤或遠處轉移，早期診斷對改善預后至關重要[1]。活檢是診斷ACC的金標準，但存在出血、感染、針道轉移等潛在風險，且可重復性差[2]，評估遠處轉移相對受限[3]，使得影像學檢查成為首選方法。本研究回顧性分析22例ACC的影像學特征，以期為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月—2018年12月22例經病理學確診的ACC患者，男9例，女13例，年齡27～73歲，平均(50.6±10.6)歲；其中9例經體檢發(fā)現(xiàn)，9例因腰痛、腹痛就診，4例首發(fā)庫欣綜合征；根據(jù)2018美國國立綜合癌癥網絡指南及2017歐洲腎上腺腫瘤研究網絡分期診斷標準[4-5]，22例中，4例Ⅱ期，11例Ⅲ期，7例Ⅳ期。22例均接受腹部CT平掃，部分接受胸部CT平掃，19例接受增強掃描；3例接受全身PET/CT；8例接受腎動態(tài)顯像。

1.2 儀器與方法

1.2.1 CT 采用Philips Brilliance 256層螺旋CT機，管電壓120 kV，管電流280 mA，層厚0.67 mm，螺距0.993 mm。以流率2.5～3.0 ml/s經肘靜脈注射碘海醇(歐蘇，350 mgI/ml)1.5 ml/kg體質量后，于30、60、240 s行動脈期、門靜脈期及延遲期掃描。

1.2.2 PET/CT 采用Philips Gemini TF 64 PET/CT儀。囑患者檢查前禁食6～8 h，控制空腹血糖<12 mmol/L。按劑量3.7～4.5 MBq/kg體質量予靜脈注射18F-FDG后平臥40～60 min，掃描前飲純凈水300～500 ml并排空尿液。先行體部同機CT掃描，掃描范圍自顱底至股骨中段，管電壓120 kV，管電流50 mA，層厚5 mm，層間距5 mm；之后行PET掃描，采集范圍與體部CT一致，每個床位采集時間1.5 min，根據(jù)身高掃描7～10個床位。通過同機CT對PET圖像進行衰減校正，獲得衰減校正后PET圖像(CT attenuation-corrected, CTAC)。

1.2.3 腎動態(tài)顯像 采用Siemens Symbia T16型SPECT/CT儀，配備低能高分辨準直器。囑患者檢查前30 min飲水300～500 ml，排尿后取仰臥位，經肘靜脈彈丸式注射99mTc-DTPA 0.5 ml(約5 mCi)，以2秒/幀速度采集30幀，獲得腎血流灌注圖，以30秒/幀速度采集32幀，獲得腎實質圖像；以Gates法計算雙腎腎小球濾過率(glomerular filtration rate, GFR)。

1.3 圖像分析 由2名具有10年以上腹部影像學診斷經驗的主治醫(yī)師采用盲法共同分析CT圖像，觀察腫瘤大小、形態(tài)、邊界、鈣化、密度、軟組織侵犯情況及遠處淋巴結、器官轉移情況；由2名具有10年以上核醫(yī)學診斷經驗的主治醫(yī)師觀察PET/CT及腎動態(tài)顯像結果。

2 結果

2.1 CT及PET/CT表現(xiàn) 22例ACC均為單發(fā)，13例(13/22，59.09%)位于左側，9例(9/22，49.91%)位于右側；腫瘤直徑5～26 cm，平均(11.97±5.06)cm，其中19例(19/22，86.36%)直徑>6 cm，Ⅱ期ACC平均直徑(9.08±3.54)cm，Ⅲ及Ⅳ期ACC平均直徑(12.62±2.75)cm；腫瘤形態(tài)均不規(guī)則，邊界不清(22/22, 100%)；密度不均勻(22/22, 100%)，以實性成分為主，CT值35～64 HU，平均(50.00±10.47)HU；其中2例(2/22, 9.09%)存在局部出血和囊變，10例(10/22, 45.45%)見點狀、短線狀或斑片狀鈣化；增強后病灶不均勻持續(xù)強化，CT值達37～96 HU，腫塊內見斑片狀高密度鈣化影及紊亂血管影，周圍脂肪間隙消失。17例(17/22, 77.27%)出現(xiàn)局部軟組織或鄰近器官侵犯，以腎上極、腎周筋膜侵犯為主，表現(xiàn)為周圍組織粘連不清、脂肪間隙模糊，其中1例出現(xiàn)鄰近膀胱、直腸侵犯，7例(7/22, 31.82%)出現(xiàn)血管侵犯，門靜脈、下腔靜脈、腎靜脈或脾靜脈等見充盈缺損及管腔狹窄；4例(4/22，18.18%)見淋巴結轉移，以腹膜后淋巴結轉移為主，其中1例縱隔淋巴結轉移；7例(7/22，3.82%)發(fā)生遠處轉移，其中4例肝轉移，3例肺轉移，2例胸骨轉移，其中各1例同時存在肝、肺、胸骨轉移或肝、胸骨轉移。PET/CT表現(xiàn)與CT基本一致，見圖1～3。

圖1 患者男，49歲，ACC A.軸位增強CT示左腎上腺約26 cm×16 cm×12 cm腫塊(箭)； B.冠狀位增強CT圖像示腫塊內斑片狀高密度鈣化影(箭)

2.2 腎動態(tài)顯像 患腎血流灌注不均勻，攝取高峰減低、延遲甚至消失，99mTc-DTPA顯像劑分布稀疏、缺損、不均勻，排泄延緩，GFR值27.96～35.14 ml/(min·1.73 m2)，平均(30.18±3.54) ml/(min·1.73m2)，提示患腎血流灌注及腎實質存在輕至中度受損。

3 討論

ACC是一種具有高度侵襲性的惡性腫瘤，病情進展快，預后差，早期診治對改善預后至關重要。目前診斷腎上腺腫瘤需聯(lián)合應用激素水平測定、影像學檢查及活檢病理檢查，后者存在出血、感染及腫瘤細胞針道轉移等風險[6]，使得CT、MR等影像學方法仍為首選檢查手段。

腫瘤大小是區(qū)分腎上腺良惡性病變最簡單的方法，STURGEON等[7]以腫塊直徑>6 cm為區(qū)分良惡性ACC的閾值，其敏感度為91%，特異度達80%；本組22例ACC中，19例腫瘤直徑>6 cm。鈣化亦是ACC典型征象[8]，本組10例CT可見腫瘤內點狀、短線狀及斑片狀鈣化。包膜是限制腫瘤遠處轉移的屏障，包膜不完整多提示腫瘤已發(fā)生局部侵犯或遠處轉移，而包膜變薄或邊界不清亦為腫瘤潛在侵犯的表現(xiàn)[9]。本組22例ACC形態(tài)不規(guī)則、邊界不清，其中17例存在局部軟組織或鄰近器官侵犯。CT值亦為區(qū)分腎上腺良惡性腫瘤的重要指標，正常實質器官的CT值約30～70 HU，良性腎上腺腫瘤富含脂肪，CT降低，腎上腺偶發(fā)腫瘤中，以平掃CT值≤10 HU為閾值判斷良性腫瘤的特異度為98%～99%，CT值>10 HU則多傾向于惡性，應行CT增強以進一步評價[8]。但遇CT值>10 HU且具有惡性特征的腫塊時，單純CT值的價值有限。另外，ACC可侵及鄰近血管，如下腔靜脈、腎靜脈、脾靜脈等，瘤栓甚至上延至右心房并影響右心功能[10]。本組7例發(fā)生血管侵犯，7例發(fā)生遠處轉移，與既往研究[8]結果相一致。

圖2 患者女，46歲，ACC A.平掃CT示左腎上腺約4.5 cm×3.1 cm×5.1 cm不規(guī)則腫塊(箭)； B.PET/CT示肝臟多發(fā)低密度結節(jié)(箭)； C.不同層面PET/CT示胸骨溶骨性破壞(箭)

圖3 患者男，73歲，ACC A.平掃CT示左腎上腺不規(guī)則腫塊影(箭)； B、C.不同層面胸部CT示右肺多發(fā)轉移(箭)

ACC需與其他腎上腺惡性腫瘤相鑒別，如神經母細胞瘤和轉移性腫瘤。神經母細胞瘤多見于4歲以下兒童，體積較大，內無脂肪成分。腎上腺轉移瘤患者多有原發(fā)病史及原發(fā)腫瘤臨床表現(xiàn)[11-12]，病灶直徑常>5 cm，呈具有分葉結構的不規(guī)則腫塊，CT平掃密度均勻或不均勻，增強后病灶周圍明顯增強，病變中心可見低密度無強化區(qū)。

對于I～Ⅲ期ACC，目前手術切除仍是首選治療方式[13]。對于Ⅳ期或終末期ACC，姑息性減瘤手術仍可帶來一定臨床收益[14-15]。本組22例中，19例接受手術治療，其中4例接受腫瘤切除聯(lián)合患腎切除術。腎動態(tài)顯像可通過檢測GFR發(fā)現(xiàn)早期腎功能受損，評價受損程度[16]。健側腎GFR為選擇手術方式的重要指標，GFR>30 ml/min可行患腎全切手術，GFR≤30 ml/min則需改變手術方式。對于ACC較大、侵犯正常腎組織需行腫瘤及腎切除患者，應行腎動態(tài)顯像以評估單側腎及雙側腎總腎功能，選擇合理手術方案。

綜上所述，ACC影像學表現(xiàn)具有一定特征性，結合病理檢查及腎GFR有助于制定合理治療方案。