不同停藥方式糖皮質(zhì)激素治療亞急性甲狀腺炎的效果比較

林建新

作者單位： 351111 福建省莆田市涵江醫(yī)院內(nèi)分泌科

亞急性甲狀腺炎(subacute thyroiditis，SAT)也稱為病毒性甲狀腺炎，通常情況下患者受到病毒感染發(fā)病，主要表現(xiàn)出甲狀腺腫痛、發(fā)熱等癥狀。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，SAT常出現(xiàn)在上呼吸道感染后的1～3周，主要發(fā)病年齡為20～50歲，且女性發(fā)病率為男性3～11倍，臨床發(fā)病率約0.42%。臨床主要根據(jù)患者病情變化、病情發(fā)展和癥狀嚴(yán)重程度采取不同的治療方法。病情嚴(yán)重患者多給予糖皮質(zhì)激素治療，改善患者臨床癥狀；輕癥患者多給予非甾體類抗炎藥治療。研究提出，我國(guó)SAT發(fā)病率逐漸升高，由于患者臨床癥狀復(fù)雜，臨床可能出現(xiàn)漏診或誤診情況,造成患者病情反復(fù),嚴(yán)重影響患者身心健康。本研究比較不同停藥方式糖皮質(zhì)激素治療SAT的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1-12月福建省莆田市涵江醫(yī)院收治的SAT患者64例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各32例。觀察組男16例，女16例；年齡(50.27±4.25)歲。對(duì)照組男17例，女15例；年齡(51.24±5.16)歲。2組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者與家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)》SAT的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)發(fā)病前發(fā)現(xiàn)病毒感染跡象；(3)患者出現(xiàn)甲狀腺腫大、發(fā)熱及甲狀腺腫痛等臨床癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除其他類別甲狀腺疾??；(2)排除存在惡性器質(zhì)性病患者；(3)排除對(duì)糖皮質(zhì)激素過(guò)敏的患者；(4)排除心臟功能、肝臟功能、肺部功能不全的患者；(5)排除具有精神障礙、意識(shí)不清的患者。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予潑尼松10 mg口服，每天3次，患者紅細(xì)胞沉降速率(ESR)正常，臨床癥狀及各項(xiàng)體征消失后停藥。觀察組給予潑尼松10 mg口服，每天3次，連續(xù)治療2周，第3周開(kāi)始減少用藥劑量，給予5 mg/d，持續(xù)治療1周，第4周減少劑量，給予2.5 mg/d，持續(xù)治療1周，停藥，總療程共8周。同時(shí)給予2組患者飲食護(hù)理和運(yùn)動(dòng)護(hù)理，組織健康宣教，提高患者依從性，健康飲食搭配適量運(yùn)動(dòng)，提高患者免疫力，可有效預(yù)防感染。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)檢查2組患者治療前后促甲狀腺激素(TSH)、游離甲狀腺素(FT4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)及ESR。取患者清晨空腹靜脈血1.6 ml，放入枸櫞酸鈉溶液0.4 ml，放入離心管中混合，放入血沉架上，靜置1 h，讀取ESR。抽取空腹靜脈血2 ml，檢查甲狀腺功能。(2)停藥3個(gè)月后，通過(guò)隨訪記錄患者不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況。(3)評(píng)估2組臨床療效。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：患者的甲狀腺功能恢復(fù)正常，甲狀腺腫等癥狀完全消失，ESR恢復(fù)至9～11 mm/h，TSH處于2.5～4 mU/L[1]；有效：患者甲狀腺功能顯著改善，同時(shí)甲狀腺腫等癥狀明顯減輕，ESR處于12～16 mm/h，TSH處于1.5～2.5 mU/L；無(wú)效：患者仍存在甲狀腺腫大癥狀，自身甲狀腺功能無(wú)明顯改善，ESR、TSH無(wú)明顯變化。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后TSH、FT4、FT3及ESR比較 治療前，2組患者TSH、FT4、FT3及ESR比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者FT4、FT3及ESR均降低，TSH升高，且觀察組ESR降低更明顯(P<0.05)；治療后，2組患者TSH、FT4及FT3比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前后TSH、FT4、FT3及ESR比較

2.2 不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)情況比較 2組患者體質(zhì)量增加、失眠的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。停藥3個(gè)月內(nèi)，觀察組患者復(fù)發(fā)率為0，低于對(duì)照組的18.75%(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)情況比較 [例(%)]

2.3 臨床療效比較 觀察組患者總有效率為100.00%，高于對(duì)照組的81.25%(χ2=6.621,P=0.010)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者臨床療效比較 [例(%)]

3 討 論

大部分研究認(rèn)為，SAT屬自限性疾病，患者多受到病毒感染發(fā)病，由于病毒侵入患者甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)，對(duì)甲狀腺破壞，甲狀腺組織被巨噬細(xì)胞侵潤(rùn)[2]。SAT在中年女性群體中高發(fā)，最典型癥狀為甲狀腺功能亢進(jìn)，出現(xiàn)甲狀腺腫大等癥狀，但受個(gè)體差異影響，癥狀也存在差異。其病理表現(xiàn)為白細(xì)胞浸潤(rùn)，患者濾泡細(xì)胞受到破壞，出現(xiàn)肉芽組織及多核細(xì)胞，可發(fā)現(xiàn)間質(zhì)出現(xiàn)纖維化，形成瘢痕，甲狀腺腫大，右側(cè)腫大更常見(jiàn)，可發(fā)現(xiàn)多個(gè)病灶，患者可感受到強(qiáng)烈疼痛感。也有研究認(rèn)為SAT是免疫性疾病，大部分患者可自愈，但復(fù)發(fā)率較高。臨床多給予藥物改善疼痛癥狀，緩解甲狀腺亢進(jìn)癥狀。研究提出，SAT存在季節(jié)性特點(diǎn)，在夏季發(fā)病率較高，患者發(fā)病后，病期較長(zhǎng)。病期可分成三個(gè)階段：(1)甲狀腺毒癥期：患者出現(xiàn)怕冷、發(fā)熱的癥狀，表現(xiàn)出甲狀腺功能亢進(jìn)。(2)甲減期：患者甲狀腺受到病毒感染，激素水平降低產(chǎn)生甲減現(xiàn)象[3]。(3)慢性恢復(fù)期：受藥物治療和患者自身免疫力的作用，甲狀腺腫逐漸消失，患者逐漸恢復(fù)健康。

SAT的發(fā)病原因目前尚不明確，多認(rèn)為受到病毒感染，引發(fā)免疫紊亂。目前治療SAT的藥物較多，如促甲狀腺激素、硫脲類藥物等，主要以改善臨床癥狀，恢復(fù)甲狀腺功能作為治療目的。主要采用糖皮質(zhì)激素類藥物和非甾體消炎藥物治療SAT，糖皮質(zhì)激素類藥物的應(yīng)用范圍更廣泛，更能對(duì)巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)起到抑制作用，達(dá)到抗炎效果。在臨床治療上主要采取對(duì)癥治療原則，控制患者病情穩(wěn)定，緩解其疼痛感。對(duì)輕癥患者主要給予阿司匹林改善癥狀，對(duì)于存在嚴(yán)重發(fā)熱或疼痛的患者，可給予抗炎藥物或糖皮質(zhì)激素類藥物治療。持續(xù)用藥治療后可給予彩超診斷，觀察患者病情的變化，從而調(diào)整用藥劑量及時(shí)間。通過(guò)彩超影像，觀察患者病灶變化，決定是否停藥或減量，從而保證用藥劑量的合理性，以免過(guò)度應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物增加患者的不適反應(yīng)，保證臨床用藥安全。研究指出，可聯(lián)合甲狀腺攝碘率檢查判斷臨床療效，若患者甲狀腺攝碘率保持持續(xù)低水平，患者可能仍存在炎性反應(yīng)，存在較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需持續(xù)給予患者糖皮質(zhì)激素藥物。減少用藥劑量有助于減少藥物不良反應(yīng)，不會(huì)影響患者的身體健康，具有較高的安全性保障。因此治療療程結(jié)束后，還需經(jīng)過(guò)彩超等方式的檢查，觀察患者病灶變化，確認(rèn)患者炎性反應(yīng)基本消失，才能停止用藥。若患者仍存在一定炎性反應(yīng)，可減小劑量治療，預(yù)防病情反復(fù)發(fā)作。

糖皮質(zhì)激素作為人體調(diào)節(jié)分子，對(duì)人體發(fā)育和代謝有重要作用，常用于免疫治療和抗炎治療中，是多種危急癥治療的首選藥物。使用糖皮質(zhì)激素藥物治療可有效改善組織功能減退，取得良好的臨床療效。治療SAT患者時(shí)，糖皮質(zhì)激素藥物可改善甲狀腺局部區(qū)域高濃度的情況，恢復(fù)腺體細(xì)胞穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，改善巨噬細(xì)胞的功能，有效抵抗淋巴細(xì)胞所產(chǎn)生的抗原作用，抑制炎性因子的釋放，有助于緩解機(jī)體炎性反應(yīng)。大量臨床實(shí)踐證明，不同給藥和停藥方式會(huì)影響臨床療效。給予患者常規(guī)小劑量治療有助于緩解患者的不適反應(yīng)，但患者存在較高復(fù)發(fā)率，采取遞減式停藥方式，讓患者服藥時(shí)間得到延長(zhǎng)，待患者病情恢復(fù)穩(wěn)定再停藥，有助于降低復(fù)發(fā)率。

潑尼松是一種臨床常見(jiàn)糖皮質(zhì)激素類藥物，具有抗風(fēng)濕、抗過(guò)敏及抗炎作用，可降低細(xì)胞膜的通透性，減少結(jié)締組織增生，有效抑制炎性因子溢出，同時(shí)促進(jìn)蛋白質(zhì)的分解，降低葡萄糖利用率，促進(jìn)肝糖原和血糖的增加，加速胃液的分泌，有助于改善患者的食欲，具有良好的抗過(guò)敏和抗炎作用，半衰期為1 h，在肝臟中轉(zhuǎn)為潑尼松龍發(fā)揮藥效。該藥在臨床上多用于治療嚴(yán)重過(guò)敏性疾病、細(xì)菌感染等疾病，可有效緩解癥狀，避免出現(xiàn)水鈉潴留等不良反應(yīng)，不良反應(yīng)少于氫化可的松，在臨床應(yīng)用范圍更廣?；颊哂盟幒罂煽焖傥眨Y(jié)合皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，向全身各組織轉(zhuǎn)運(yùn)，經(jīng)過(guò)腎臟代謝，從尿液中排出。

輕癥患者多給予非甾體抗炎藥治療，中度和重度患者主要給予糖皮質(zhì)激素治療。糖皮質(zhì)激素可有效提高人體免疫力，具有良好的抗炎療效，對(duì)患者機(jī)體炎性反應(yīng)起到緩解作用。通過(guò)抑制巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)，避免嗜中性粒細(xì)胞大量聚集，達(dá)到良好的抗炎效果，避免破壞甲狀腺濾泡，穩(wěn)定甲狀腺濾泡膜。糖皮質(zhì)激素藥物可快速緩解患者局部高濃度的狀態(tài)，讓患者腺體細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)得到穩(wěn)定，有效提高巨噬細(xì)胞功能，規(guī)避抗原作用受到的干擾，抑制炎性因子釋放，從而有效減輕炎性反應(yīng)[4]。糖皮質(zhì)激素停藥方式影響臨床療效，一般情況下給予中小劑量緩解臨床癥狀，患者臨床癥狀完全消失后，立即停藥，停藥后患者出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)，容易造成病情遷延不愈。由于患者產(chǎn)生依賴性，突然停藥可能導(dǎo)致病情惡化，出現(xiàn)肥胖、感染、骨質(zhì)疏松、血糖升高，甚至股骨頭壞死等癥狀。

臨床治療SAT應(yīng)當(dāng)盡早給藥，病情改善后逐漸減少用藥劑量，但仍需堅(jiān)持用藥，從而降低病情反復(fù)發(fā)作的幾率，減少劑量[5]。持續(xù)用藥過(guò)程中可借助超聲檢查，確定停藥時(shí)間和用藥劑量，超聲檢查可準(zhǔn)確反饋患者病情進(jìn)展，了解患者甲狀腺功能的康復(fù)情況及ESR水平[6]。依據(jù)患者甲狀腺功能恢復(fù)的情況，判斷是否進(jìn)行繼續(xù)減量給藥或停藥，這一方式可有效提高激素藥物治療的合理性，避免出現(xiàn)濫用糖皮質(zhì)激素的情況，引發(fā)患者出現(xiàn)不良反應(yīng)[7-8]。靈活控制患者用藥治療時(shí)間，可減少患者對(duì)糖皮質(zhì)激素藥物的依賴性，預(yù)防不良反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，治療后，2組患者FT4、FT3及ESR均降低，TSH升高，且觀察組ESR降低更明顯；治療后，2組患者TSH、FT4及FT3比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組體質(zhì)量增加、失眠的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。停藥3個(gè)月內(nèi)，觀察組患者復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。糖皮質(zhì)激素藥物治療受到個(gè)體差異影響，患者可能產(chǎn)生體質(zhì)量增加、失眠等不良反應(yīng)，但停藥后不良反應(yīng)緩解或消失。證實(shí)選擇逐漸減少劑量的停藥方式更具優(yōu)勢(shì)，先盡早給足藥物，待患者病情緩解后減少用藥劑量。根據(jù)患者病情進(jìn)展和病情改善情況，判斷繼續(xù)減少劑量或停藥。在保證達(dá)到理想治療效果的同時(shí)，提高用藥合理性，可有效避免糖皮質(zhì)激素引發(fā)的一系列不良反應(yīng)，提高用藥安全性[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者總有效率高于對(duì)照組。證實(shí)先給足藥量，再逐漸減少劑量的給藥方式，具有良好臨床療效，可在臨床推廣應(yīng)用。觀察患者甲狀腺康復(fù)情況，適量減少劑量，直到患者完全治愈再停藥，可有效降低復(fù)發(fā)率，保障用藥安全。

綜上所述，治療SAT患者采用先給足糖皮質(zhì)激素藥物，再逐漸減少用藥劑量，直到患者治愈，可達(dá)到良好的臨床療效，降低復(fù)發(fā)率，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。