超聲引導(dǎo)細(xì)刀頭氬氦刀經(jīng)皮冷凍治療乳腺纖維腺瘤的臨床研究

吳文藝　張麗婷　王朝陽(yáng)　朱世澤　李拾林

[摘要]目的：探討細(xì)刀頭氬氦刀靶向冷凍治療乳腺纖維腺瘤的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：在彩色超聲引導(dǎo)下應(yīng)用Cryo-Hit氬氦刀對(duì)23例乳腺纖維腺瘤經(jīng)皮靶向冷凍治療。結(jié)果：23例冷凍治療后無(wú)感染、休克、血小板減少等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪6～24月，彩超檢查19例病灶消失，4例病灶縮小約60%，再次治療后病灶消失；23例乳腺皮膚均無(wú)瘢痕存留。結(jié)論：彩色超聲引導(dǎo)細(xì)刀頭氬氦刀經(jīng)皮靶向冷凍治療乳腺纖維腺瘤是安全、有效、操作簡(jiǎn)便的一種方法，可以避免常規(guī)手術(shù)切除遺留瘢痕的缺點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞]彩色超聲引導(dǎo)；冷凍療法；乳腺纖維腺瘤

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2009）01-0030-03

Color Doppler flow imaging（CDFI）guided percutaneous targeted Argon-Helium cryoablation in the treatment of fibroadenoma of breast

WU Wen-yi, ZHANG Li-ting, WANG Zhao-yang, ZHU Shi-ze, LI Shi-lin

（Deparent of Plastic Surgery,the Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Quanzhou 362000,Fujian,China）

Abstract:ObjectiveTo investigate the effectineness of percutaneous targettd Argon-Helium cryoablation in the treatment of fibroadenoma of breast. MethodsCDFI-guided Argon-Helium targeted cryoablation using the Cryo-Hit system was performed percutaneously in 23cases of fibroadenoma of breast.ResuitsThere were no complications such as infection、shock、platecet reduction disease. A follow-up survey was carried out for 6～24 months. CDFI examinations found that tumors of 19 cases were disappeared and 4 caeses were made a 60% reduction. The four cases tumors were disappeared by received cryoablation again. There were no scar left on the received cryoablation breast skins.ConclusionsCDFI-guided targeted Argou-Helium cryoablation using the fine-proble Cryo-Hit system is a safe, effective and simple procedure for the treatment of fibrodenoma of breast and it can avoid the left scar in contrast with the routine surgery.

Key words：CDFI-guided; cryoablation; fibroadenoma of breast

乳腺纖維腺瘤是一種常見的乳腺腫瘤，約占女性乳腺良性腫瘤的75%，高發(fā)年齡20～25歲，由于本病有癌變及肉瘤變可能，故必須進(jìn)行有效治療?，F(xiàn)有唯一治療方法是手術(shù)切除，但此法缺點(diǎn)是：①手術(shù)后乳腺上留有瘢痕，對(duì)于青年女性來(lái)說(shuō)（本病好發(fā)年齡段）是一種極其無(wú)奈的選擇，甚至給部分患者造成心理障礙（自卑感）；②手術(shù)是一種創(chuàng)傷，給患者造成術(shù)中、術(shù)后疼痛和不適。本法是利用冷凍可造成細(xì)胞不可逆死亡的原理，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮冷凍治療，克服了上述缺點(diǎn)，具有治療后不留瘢痕，病人樂于接受，免除患者手術(shù)痛苦，損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，為病人提供了一個(gè)安全有效、新型微創(chuàng)的可供選擇的外科治療新方法。2006年1月至2007年12月我院采用該方法治療乳腺纖維腺瘤23例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1一般資料：本組23例，全部為女性。年齡15～34歲，平均23.1歲。23例術(shù)前均經(jīng)乳腺鉬靶X線攝片及彩色超聲檢查證實(shí)，排除惡性病變（篩選病人時(shí)，對(duì)疑有惡變者，則于彩超下穿刺活檢，若病理檢查發(fā)現(xiàn)為惡性病變，則放棄該治療方案）。纖維腺瘤直徑<3cm 14例，3～5cm 8例，＞5cm 1例。

1.2 方法

1.2.1儀器設(shè)備：以色列伽利略公司Cryo-Hit 氬氮刀，配有1.47mm插入式冷凍頭。AL0LA彩色多普勒超聲顯像儀。

1.2.2手術(shù)方法：患者取平臥位，結(jié)合超聲檢查結(jié)果決定進(jìn)刀部位和數(shù)目。在體表進(jìn)刀部位畫上標(biāo)記，先測(cè)試刀頭有無(wú)漏氣以及能否結(jié)冰。局部麻醉，超聲引導(dǎo)下將刀頭經(jīng)皮插入腫瘤內(nèi)，根據(jù)腫瘤大小和形態(tài)，采用1個(gè)或多個(gè)刀頭，一點(diǎn)或多點(diǎn)冷凍，冷凍到冰球全部覆蓋腫瘤即可，從多個(gè)切面上觀察不到腫瘤回聲為止。先通氬氣冷凍腫瘤10min，降溫至-130℃～-140℃時(shí)，可見刀尖處呈一無(wú)回聲區(qū)（即冰球）并逐漸擴(kuò)大，自然解凍2min，再通氮?dú)?min，升溫至40℃左右，隨后再降溫治療10min，完成1次治療過(guò)程，然后再按照上述方法重復(fù)循環(huán)一次，總共25min。術(shù)后常規(guī)口服抗炎及止痛藥。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈：體檢時(shí)腫瘤明顯消散，未觸及腫塊，彩超下未見腫瘤影，原病灶區(qū)呈高密度瘢痕組織；②無(wú)效；體檢時(shí)仍可觸及腫瘤，彩色超聲下腫瘤影仍存在。

2結(jié)果

單次氬氦刀治療21例，2次4例。全組無(wú)感染（膿腫）、局部血腫休克、血小板減少、皮膚凍傷等并發(fā)癥。23例術(shù)后均有不同程度疼痛，經(jīng)口服止痛藥后緩解。3例術(shù)后發(fā)熱，經(jīng)口服解熱鎮(zhèn)痛藥后很快得到控制。所有病例術(shù)后第2天恢復(fù)正?；顒?dòng)。術(shù)后第2天復(fù)查血常規(guī)，了解血小板及白細(xì)胞情況。術(shù)后隨訪6～24月。術(shù)后1月、3月、6月、12月、24月常規(guī)進(jìn)行體檢及彩色超聲檢查，19例手術(shù)后3～6月痊愈，腫瘤消失，體檢未捫及腫物，彩色超聲下未見腫瘤影，原病灶區(qū)呈高密度瘢痕組織（見圖1、圖2）。4例（1例直徑5.5cm，3例直徑4～5cm）術(shù)后3月，腫瘤縮小約60%，治療無(wú)明顯效果，再次予冷凍治療后痊愈。

3討論

3.1 氬氦刀冷凍治療腫瘤的基本原理：超聲或CT引導(dǎo)下氬氦刀冷凍是20世紀(jì)90年代末快速發(fā)展起來(lái)的一種新型腫瘤微侵襲治療技術(shù)，主要用于肝癌肺癌患者[1-4]。冷凍導(dǎo)致生物細(xì)胞死亡的主要機(jī)制包括①細(xì)胞內(nèi)冰晶形成和冰晶的機(jī)械性損傷，促使細(xì)胞破壞；②細(xì)胞脫水和皺縮，改變蛋白質(zhì)的理化性能，產(chǎn)生聚合作用；③細(xì)胞電解質(zhì)毒性濃縮和pH值變化，加劇蛋白質(zhì)變性；④細(xì)胞膜脂蛋白成分變性，細(xì)胞膜破壞；⑤血流淤滯和微血栓形成，導(dǎo)致局部缺血。在細(xì)胞的低溫致死作用中，有4個(gè)因素起關(guān)鍵作用：最低溫度、冷凍速度、冷凍時(shí)間及凍融重復(fù)次數(shù)?？焖倮鋬?，緩慢自然溶解，熱融，反復(fù)凍-融以阻斷組織血供，能使冷凍區(qū)產(chǎn)生最大程度的凝固性壞死[5]。

3.2氬氦刀冷凍治療與傳統(tǒng)方法相比具有的優(yōu)勢(shì)：氬氦刀擁有1.47mm超細(xì)刀頭，無(wú)需手術(shù)切口，可直接穿刺進(jìn)入腫瘤，定位準(zhǔn)確，對(duì)周圍組織損傷少，而且冷凍只發(fā)生在刀尖，刀桿保持常溫，不會(huì)對(duì)皮膚及周圍組織產(chǎn)生凍傷，本組無(wú)1列術(shù)后出現(xiàn)出血、局部血腫或皮膚留有瘢痕，相對(duì)于常規(guī)手術(shù)，術(shù)法具有以下優(yōu)點(diǎn)：①治療后不留瘢痕，病人樂于接受；②免除患者手術(shù)痛苦，操作簡(jiǎn)便，損傷小，恢復(fù)快。

3.3氬氦刀冷凍治療乳腺纖維腺瘤的適應(yīng)證：①患者擔(dān)心外科手術(shù)留下永久性瘢痕，不愿接受常規(guī)手術(shù)；②診斷明確。術(shù)前經(jīng)乳腺鉬靶X線攝片及彩色超聲檢查，排除惡性病變；若懷疑為惡性病變，需于彩色超聲引導(dǎo)下穿刺活檢加以排除（本臨床研究用此法排除2例乳腺癌患者）。

3.4治療應(yīng)注意的問(wèn)題：①術(shù)前設(shè)計(jì)好進(jìn)針路線、進(jìn)針數(shù)目、冷凍范圍等。對(duì)于瘤體較大者（＞3cm）應(yīng)插入足夠數(shù)目冷凍刀頭，以保證療效。由于早期開展缺乏經(jīng)驗(yàn)，本組4例使用刀頭數(shù)目不夠，致治療無(wú)效。根據(jù)我們的治療經(jīng)驗(yàn)，瘤體直徑≤2cm可用1個(gè)刀頭，2～3cm可采用2個(gè)刀頭，3～5cm插入3～4個(gè)刀頭，＞5cm時(shí)應(yīng)采用5個(gè)以上刀頭或轉(zhuǎn)為外科手術(shù)，以免多次治療，患者失去耐心。宋華志報(bào)道[6]，冷凍后當(dāng)時(shí)的直徑與解剖測(cè)量的直徑基本吻合，冷凍5min足以殺死肝細(xì)胞，并且冷凍范圍會(huì)向周圍組織擴(kuò)展1～2mm，冷凍組織的邊緣就是組織后來(lái)死亡的邊緣。冷凍范圍均可按腫瘤的實(shí)際大小設(shè)計(jì)，冰球的大小、病灶覆蓋率可成為術(shù)中評(píng)估療效的一個(gè)指標(biāo)。因此我們主張冷凍范圍為冰球覆蓋整個(gè)腫瘤即可，以免損傷皮膚及周圍組織；②若腫瘤與皮膚太接近，應(yīng)準(zhǔn)確掌握冷凍范圍，以免造成皮膚凍傷；③術(shù)中監(jiān)測(cè)心電、血壓、血氧飽和度，觀察病人一般情況，要求患者制動(dòng)；④術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用口服抗炎及止痛藥；⑤術(shù)后2～4天應(yīng)復(fù)查血小板，及時(shí)防治血小板減少。握Pistorius等[7]報(bào)告，有些病例術(shù)后血小板即開始下降，2天后降至術(shù)前一半水平，第5天后逐漸上升，第10天恢復(fù)正常；⑥術(shù)后應(yīng)隨訪。定期行彩色超聲檢查，對(duì)于未愈病人及時(shí)再次行冷凍治療。

應(yīng)用細(xì)刀頭氬氦刀經(jīng)皮冷凍治療乳腺纖維腺瘤，術(shù)后不留瘢痕，患者損傷小、痛苦輕、恢復(fù)快，無(wú)明顯術(shù)后并發(fā)癥，安全可行、新型微創(chuàng)，為此病提供了一個(gè)有效的可供選擇的外科治療新方法。但該技術(shù)應(yīng)用時(shí)間尚短，病例數(shù)不多，對(duì)于較大纖維腺瘤，如何進(jìn)一步提高腫瘤壞死率還有待不斷積累經(jīng)驗(yàn)，遠(yuǎn)期是否復(fù)發(fā)也還有待進(jìn)一步觀察。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Wang HW, Liu J. The influence of cryosurgery on great vessels and heartin patients with lung cancer[J]. Chin J Lung Cancer,2004,17,(5):423-426.

[2]Fang CH, Zhong HC,Chen XW, et al. Treatment of advanced liver neoplasm by intraoperative argon super cryosurgery system[J]. Chin J Gen Surg,2005,20(2):87-88.

[3]Richard L,Arthur M,Christopher James G, et al. The extent of cryosurgery increases the complication rate after hepatic Cryoablation[J]. Am Surg,2003,69(4):317-324.

[4]Deng ZS, Wang HW, Liu J.Numerical simulation of freezing and rewarming in cryosurgery by the endocare cryoprobe system[J]. Space Medicine & Medical Engineering,2004,17(6):448-452.

[5]湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué)[M],2版.上海：上海醫(yī)學(xué)大學(xué)出版社，2000:487.

[6]宋華志，李德忠，易峰濤.氬氦刀冷凍時(shí)間與肝臟組織及超微病理研究[J]. 生物醫(yī)學(xué)工程研究，2005，24（2）：127-128.

[7]Pistorius GA, Alexander G, Krisch CM, et al. Local platelet trapping as the cause of thrombocytopenia after hepatic cryotherapy[J]. World J Surg,2005,29(5):657-661.

[收稿日期]2008-09-19 [修回日期]2008-12-15

編輯/張惠娟